「我们呼吸ICU的患者主要是高龄人群，特别是罹患神经系统慢性疾病的重症肺炎患者，例如阿尔茨海默症、帕金森病，以及脑出血、脑梗死后遗症」；「这类患者的护理工作量较大，因此在某种程度上，其救治难度较高……」

上海长征医院呼吸与危重症医学科唐昊主任开场的第一句话，就引起了我强烈的好奇心。为何他们呼吸ICU收治的高龄、神经系统慢性病患者比例很高？反而不是以呼吸系统基础疾病为主？这是本系列开篇以来我首次在采访中听到的情况。

因恐惧、焦虑拖延四年，直到呼吸衰竭……得一步步地消除他们的顾虑，使他们最终愿意和主动接受治疗

「对危重症患者的管理最能体现临床医生基本功，最能体现责任心和耐心。因为医生个人的心情会随着患者的病情变化而此起彼伏，只要患者的生命体征不稳定，大家都会想方设法找原因。当最终患者救治成功，大家都欣喜万分，这种高兴不亚于患者家属看到自己亲人被挽救回来的心情。」

「记得我还在2003年读硕士研究生时，当时我在大内科的消化科轮转，有一位急性重症胰腺炎的老奶奶，80多岁，已出现多脏器功能衰竭，继发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。医护团队基本上24小时轮流值守，对她的管理要具体到每次血压细微的波动、每次血糖变化、所有脏器功能指标……。也是从那时起，我对危重症患者的管理有了一些深刻的体会。」

「新冠疫情期间，我们收治了一位近百岁的呼吸道感染老人，这位老人长期意识障碍，多脏器功能衰竭，合并阿尔兹海默症。但即便如此危重，患者并无恶性疾病证据。在与家属细致沟通后我们还了解到，老人是一位参加过解放战争的老兵。这位高龄患者住院治疗近8个月，最终，我们将他从死亡线上拉了回来。」

「前不久，我们刚收治了一名肺泡蛋白沉积症的患者，60多岁，近四年时间他的病情呈进行性加重，当地多家医院都建议他行全肺灌洗治疗，可他却因恐惧、焦虑一再拖延，直到出现严重的呼吸衰竭才辗转来到我们医院，住进了呼吸ICU。」

「我第一天见到这位患者时，他完全依赖高流量吸氧才能维持生命，双肺被肺泡蛋白物质广泛填充，病情极为危重。最棘手之处主要还在于患者的心理恐惧，他的拖延致使病情进展至终末期，机体代偿能力几近耗尽。像这种情况，许多医疗机构面对如此危重的患者往往都是『望而却步』，仅能建议转诊或是直接告知预后极差。」

「好在我们院在三十年前就在上海地区率先开展了全肺灌洗技术，拥有较深厚的经验积淀和技术传承，这是我们心里的底气。于是，团队一边对患者开展心理疏导，增强患者与患属的信心，同时充分与麻醉科协作，让患者充分看到医疗团队实力的展示，只有这样才能一步步地消除他们的顾虑，使他们最终愿意和主动接受治疗。」

「在与麻醉科共同评估后，我们决定在他单肺通气的条件下为他行全肺灌洗术。这场手术异常艰难，原计划灌注生理盐水总量约10000毫升，但因患者全身情况差，治疗时机延误太久，麻醉时间不宜过长。最终，我们的灌入量约5000毫升，回收了约4700毫升的浑浊液体。」

「术中更是一场严峻考验，我们需要依赖单肺维持氧合，而患者双肺气体交换功能均已严重受损，生命支持难度极大，一旦氧合无法维持就可能立即危及生命。术中，他的血氧饱和度在90%–93%之间波动，已处于临界水平，稍有偏差就可能导致不可逆的后果。在我们的共同努力下，最终他有惊无险地从呼吸ICU转入了普通病房。」

气管切开有时候会被普通民众误解为「割喉」……对于这类患者，手术才是救命之举

「每一次气管切开的背后都是不一样的故事和温度。我曾接诊过一名年近九十、体弱的阿尔茨海默症患者入住呼吸ICU，她的女儿十分孝顺。对于女儿而言，母亲每多存活一天，就是她的精神支撑。但老人又因罹患重症肺炎与肺部感染从外院转来，救治过程极其艰难。」

「她长期卧床，存在大量耐药菌感染，包括全耐药鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌等几种耐药性极强的菌株，常规抗生素的治疗方案基本无效，仅少数抗生素可用，却又伴随副作用，比如会影响凝血功能，导致血小板减少、出血风险增加，以及肾脏毒性等等。即便我们使用了这些药物，疗效也未必理想。加之患者在美国的长子又曾劝告妹妹不必过度干预，只是这个女儿坚决不愿放弃，她告诉我们，她愿意承担一切责任，要求我们评估气管切开术的获益与风险。」

「其实在救治过程中我们也多次动员过家属考虑气管切开术，气管切开有时候确实会被普通民众误解为『割喉』，对于这类患者，手术才是救命之举，因为患者分泌物过多，又无力自行排出，当时她就已经插管近一个月，即便我们十分明确唯有气管切开能有助于她脱机并避免再次插管，但谁也不能担保一位年近九旬的患者术后必能安全转出ICU并进入康复阶段。此时，我们需要极大的勇气与担当。」

「团队凭借扎实的技术，全面评估后认为患者的主要脏器功能尚可，也无肾功能衰竭、血流动力学不稳定或严重心衰等问题，唯一难题是气道分泌物排出能力不足。综合评估后，我们认为气管切开可显著改善老人的呼吸状况。就这样，气道痰液引流得以有效进行，不再依赖患者的自主排痰能力。实施气管切开后，老人最终成功脱机。脱机后，老人虽然还是有神志不清，但更换为金属套管后反更利于护理。她女儿认为这种状态已经很便于日常照料，即便暂时封堵套管后再发感染也能及时处理。」

「这位老人是2022年新冠疫情期间接受治疗的，至今已有三年余，仍然健在。如今，家属已经熟练掌握了气管切开护理技术，在家中进行长期护理，老人还可以部分坐起，减少了完全卧床……。其实对于这类高龄阿尔茨海默症患者，如果家属精心照护，他们的生命周期是可以显著延长的。比如每次肺部感染，若能得以克服，生命便可延续，乃至享有高寿。关键是在于预防感染、加强卧床护理。对这个病例，我们若非当时果断行气管切开术，老人恐怕早已不治，现在可实现长期存活，令人感到很欣慰。」

神经系统慢性疾病患者可能一次感染即死亡，再无后续可能……全力争取每一个生命，不因预期感染无法挽回而沮丧和失去信心

「我们从不『筛选』患者，正因这些患者往往被众多医疗中心及科室视为负担而不愿收治，他们可能因病情复杂、超出医保范围或被认定为高风险病例而被回避，当患者被转诊至我们科室，尤其是在专家门诊阶段已被多次推诿、甚至躺在抢救室无人接管时，我们更应秉持恻隐之心，承担起救治的责任。」

「阿尔茨海默症患者是令我们感到很痛心的一个人群，因为他们会逐渐丧失对亲人的认知，到晚期则长期卧床、神智不清，亲人们也因此倍感痛苦。尽管有些患者看似有意识睁眼，却无法与人进行任何交流，这对家属而言无疑是一种『折磨』。」

「外界对于神经系统慢性疾病患者普遍存在一种认知误区，许多人认为其终末期仅表现为肺部感染引起的呼吸衰竭。然而，从临床专业视角来看，这类患者最核心的问题在于长期卧床所致的分泌物潴留。」

「卧床患者因年龄偏高、咳嗽能力减弱，无法有效排出分泌物；加之长期卧床导致肺部整体防御机制下降，气道自我清除功能显著受损，因而极易发生感染。这类感染若反复发作，常又进一步引发耐药菌的严重感染，最终发展为重症肺炎所致呼吸衰竭，这才是这类患者最主要的死亡原因。究其根本，是由于长期卧床及分泌物引流不畅所导致的一系列严重后果。」

「我们呼吸ICU偏偏接触此类患者最多，尽管救治后他们可能仍无法顺畅交流，但生命弥足珍贵，对家属来说只要患者能存活，保有呼吸与心跳，身体的生理状态相对健康，即使交流困难，救治成功本身仍是最重要的。而摆在我们面前有个很现实的问题，神经内科缺乏ICU、呼吸机及气管镜等设备，假如这类危重感染患者神内无法救治，又将患者收住进去，恐怕经历一次感染就再无后续的可能。因此，只要患者的身体条件符合，我们都愿意接受挑战。」

「我们的呼吸ICU住院患者，有许多连急救科也不愿意接收，因为他们的救治过程十分艰辛，需要反复进行气管镜操作，并且患者大多存在多器官功能老化、年龄较高，稍有不慎就会救治失败。但是，每一个生命我们都会去全力争取，我们在这类患者中投入了巨大代价，坚决不放弃任何一个人，这种专注的执行力对患者家属是莫大的鼓励。」

「每一次遇到这样的患者，只要家属积极配合救治，我们都会竭尽全力将患者一次次从死亡边缘挽救回来。比如一些长期卧床、神志不清的慢性神经系统疾病患者，实际上他们必然也会经历再次感染，但我们面对每一波感染都会全力以赴，不会因为『预期最终可能因某次严重感染无法挽回』而感到沮丧或失去信心。」

脑梗老人的重症肺炎管理难度通常高于一般慢性神经系统疾病，在呼吸ICU里临床处理更为复杂……唯有医患同心、决策共担、双向奔赴

「脑梗死的后遗症更具挑战性，因其本质就是脑血管意外引发的神经功能缺损，常会伴随中风等急性病变。这类患者的管理难度通常高于一般慢性神经系统疾病，若进入呼吸ICU，其临床处理更为复杂。」

「他们不仅是中枢神经功能障碍的问题，还包括继发肢体活动受限等问题。这类患者在呼吸ICU所需的护理工作量极为繁重，我们的护理团队在这类病人的管理中发挥着至关重要的作用，包括定时翻身以预防压疮、防范误吸、防止深静脉血栓形成等。尤其对于脑出血患者，其在血栓预防与再出血风险之间需取得精细平衡，临床决策往往面临两难境地。」

「我印象极深的是今年六七月间收治的一位91岁高龄、脑梗死后遗症的病人。其女儿对老父亲的情感极深，坚决不愿放弃治疗，对我们的医疗团队高度信任。她仅提出一项明确要求，拒绝气管插管。」

「这位老人有严重的胃肠道功能障碍，需置入空肠管实施肠内营养，以减少反流与误吸风险，同时他还合并有重症肺炎，我们需要投入大量资源进行救治，最紧张时，每天要进行三次以上肢体康复训练和两三次以上的支气管镜检查。我们还面临患者严重呼吸衰竭与耐药菌感染的双重压力，为了预防他窒息，以及严重低氧导致死亡，我们日夜不间断地为他实施气道清理，持续了整整一个月。」

「可天有不测风云，老人偏偏在重症感染期间出现了脓毒性休克与肾功能不全，我们在不行气管切开的前提下，通过血液透析、试验性药物及持续支气管镜气道管理，艰难地控制了感染进程。最终，老人成功度过了脓毒性休克与肾衰竭的危险阶段，神志虽不如正常人，但也可部分反应。可以说这次的抢救成功，关键在于不放弃任何可能的治疗手段，并以极高强度的医疗干预维系其生命体征。」

「每次应对此类极重症患者，我们呼吸ICU都会配备六名医生与十二名护士，全员高强度轮班，让他们能够渡过急性危险期，让感染得到控制，避免长期卧床。而我们成功的另一关键因素在于家属对医疗团队的完全信任与配合，唯有医患同心、决策共担、双向奔赴，我们才可能一次次地在这类极高难度的救治中取得相对良好的结果。」

真正能开展ECMO的呼吸ICU必须综合实力较为雄厚，这是我们当前的挑战

「坦白讲，在呼吸ICU中，真正构成挑战的并非呼吸机使用、气管插管、机械通气等基础操作，这些是每一位呼吸科医师必须掌握的基本功，也包括心功能评估、出入量管理、血栓预防以及多器官功能衰竭的救治等，只要在中级或综合ICU经过系统训练，皆可熟练应对。」

「对于我们科而言，当前最大的挑战是来自于ECMO技术，我们能否建立一支具备处理严重呼吸衰竭、尤其是心源性或混合型休克患者的专业团队？真正开展ECMO的呼吸ICU，必须在综合实力上较为雄厚，因为它涉及多系统管理及复杂资源协调。在我担任科主任的这五年间，尽管我一直在努力推动科室建设，包括相关仪器的购置与团队培养，却仍未能成功建立起完善的ECMO救治体系，目前我们仍须依赖其他科室的仪器设备与成熟团队协作完成这类救治，这无疑是我的一大遗憾，也是未来需着力推进的方向。」

「相比之下，常规内镜下的救治操作，例如呼吸ICU中的介入处理、中央气道狭窄的扩张、气道廓清与病原学诊断，乃至肿瘤所致大气道狭窄的镜下治疗，无论是否在机械通气条件下进行支架植入等操作，对我们而言均是可以熟练处理的范畴。呼吸科的优势，也正是拥有内镜这类重要技术工具。」 

「我认为，呼吸科医师对机械通气具有深入的理解与操作能力。在呼吸ICU中，我们所执行的手术操作，如深静脉穿刺、桡动脉穿刺血流动力学监测等，均属常规。更复杂的技术，如持续性肾脏替代治疗（CRT）等，亦不构成重大挑战。最具考验的，可能是心搏骤停后需要主动脉内球囊反搏（IABP）支持的患者，这类情况往往需要心内科专家协同处理。其余操作，包括血透导管置入等，只要设备齐全，呼吸ICU医师皆可独立完成。」

「在呼吸ICU，团队实力的体现一方面在于应急响应速度，另一方面在于技术熟练度与协作能力。例如在处理大咯血患者时，首要任务是维持生命通道、保障氧合，并确保气道通畅。部分患者尚能通过自主咳嗽维持通气，而另一部分则可能因出血量大、氧合持续下降而迅速危及生命，此时必须立即建立人工气道，并持续引流气道积血。若整个气管插管腔内充满鲜血，则需迅速将患者转运至DSA手术室，并协调介入团队行支气管动脉栓塞术。整个过程都要求团队响应迅速、沟通顺畅、操作有序。」 

「我们曾经历数例类似病例，实践表明，即使初遇此类急症，只要严格遵循标准化流程，逐步执行，仍可能挽救患者生命。经验积累后，再次应对时将更为从容。时间就是生命，必须在最短时间内采取最合理的措施，就像是特种部队或消防救火一般，讲求的是高速、高效与高度协作。在大咯血救治中，若不能从根本上止血，最终结局往往难以乐观。教材中虽会提及确定出血部位、药物止血（如垂体后叶素）甚至外科手术等手段，但临床中往往时间紧迫。我们曾经遇到过三例患者，都是在内科止血无效的情况下，通过迅速启动介入团队行血管栓塞，最终成功控制出血。」

「在此类危急情境中，我认为抢救团队也需有一位如战场指挥官般的核心人物，统筹协调、快速决策、沉着指挥，而团队就是奋战在ICU里的『特种兵』。因此，我们的呼吸ICU医师除了要具备专业技能外，还需具备冷静的心理素质、临床指挥能力与多学科协调能力。究竟应依靠内科手段还是技术介入？何时必须求助血管介入团队？这些判断都至关重要。」

高强度住院总的训练对医师的成长至关重要……唯有更成熟的团队才能从容应对各类复杂临床情况

「我早已忘了自己具体是从什么时候起开始投身于危重症患者抢救工作中的，也许是做住院总，开始承担全院范围内的气管插管及心肺复苏等关键任务时。我非常赞同王辰院士强调的『专科医师规范化培训在成长为顶尖专家之前具有不可替代的重要性』。每当我们将危重症患者从生命危险边缘抢救回来，尽管其后续病情稳定性未必能完全保证，且未必能全程跟踪治疗，但在最危急的时刻，我们的处置能够为其争取到后续治疗的机会。通过后续精细化的治疗，方才为病情稳定奠定基础。」

「因此，我认为那些年高强度住院总的训练，对医师的成长至关重要。这种训练不仅锻炼了临场镇定应对的能力，也包括处理心跳呼吸骤停、心力衰竭、气管插管，乃至大咯血等复杂情况的能力。」

「我们所有的年轻医师无不是从这一阶段逐步成长而来。以呼吸科为例，如何在极短时间内建立人工气道，是我们科室的一项独特技能。在其他科室依赖麻醉医师进行气管插管，或仅能通过胸外按压和球囊辅助通气维持等待时，若麻醉科未能及时到位，患者可能错失最佳抢救时机。而我们能于最短时间内成功建立人工气道，无论其难度如何，无论是否借助喉镜或支气管镜，这均是我们所擅长的专业技术。这项能力需在长期培训中不断积累经验。值得注意的是，部队医院因战伤救治的需求，同样注重快速建立气道以抢救伤员，这也是训练中极为重要的一环。」

「在带领团队中的年轻医师时，若其刚入职、轮转或接受培训，面对建立人工气道等紧急操作（如正在大咯血）难免出现紧张情绪。此时，我们必须在关键时刻接手处理，并让年轻医师从旁观察，事后则需进行全面复盘：为何自己未能成功？导师为何能够成功？通过对抢救全过程的回顾，如同学生对待错题一般，深入剖析问题所在与薄弱环节，进而针对性加强训练，未来方能更好地应对类似情况。绝对不能因经验不足而危及患者生命，我们必须始终将患者生命安全置于首位。」

「王辰院士当年提出的PCCM科规范化培训的针对于专科建设的要求，以及在全国范围内推动呼吸ICU建设的倡议，如今回顾仍是非常具有前瞻性。正是在此背景下，许多三级甲等医院才有底气向院方提出建设ICU的申请，我院的ICU亦是在此基础上得以建立并获得支持。由此可见，顶层设计对学科发展至关重要，学科带头人需立足高处、视野开阔，持续引领学科前进。」

「对于呼吸ICU的发展，我认为硬件设施很重要，这需要科主任去积极向医院领导层争取，学科建设必然要涉及硬件投入、人才培养与政策支持。我们的呼吸ICU目前最需要突破的方向就是五大危重症治疗技术团队的建设，这是呼吸支持的最终保障；其次，我们还需要充分发挥超声技术在评估与判断中的应用。连续性肾脏替代治疗（CRRT）也极为重要，因为肾功能衰竭往往使ICU患者的病情雪上加霜，血透技术的应用十分关键。我也会考虑在未来重点深化远程超声监测、肾脏替代治疗及ECMO等领域的建设，组建更成熟的团队，以从容应对各类复杂临床情况。」

专家介绍

唐昊

上海长征医院（海军军医大学第二附属医院）呼吸与危重症医学科主任，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师；中华医学会呼吸病学分会青年学组副组长；上海市医学会呼吸病学分会委员兼秘书；上海市医学会呼吸病学分会哮喘学组副组长；上海市医师协会呼吸医师分会委员；入选上海市优秀学术带头人、上海市曙光计划、上海市浦江人才、上海市青年科技启明星、上海市卫生系统新优青等人才计划，承担4项国家自然科学基金，发表SCI论文30余篇。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry