「2008年参加工作，2010年完成全面轮转后返回了呼吸科，真正独立带组大约在2014至2015年间。正是那段时期，让我深切体会到了重症医学在呼吸疾病治疗中的重要性，它不是『备选方案』，而是『救命的底牌』。」对浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科常务副主任、呼吸内镜中心主任周华教授的采访如约进行，没有寒暄，他开门见山地讲起了呼吸ICU里记忆深刻的故事。

呼吸衰竭患者每天数千元费用……一个办法快速明确病原体，最终依靠几角钱的「磺胺」治愈了

「那是2014年，一个中年男性患者被送到急诊室时已处于呼吸衰竭状态，需要面罩70%左右浓度吸氧。患者此前已在其他医院接受过肺炎治疗，转入我院时病情已十分危重。此时，我们不能再盲目地重复使用抗菌药物，然而病原学诊断又面临着巨大挑战，常规方法很耗时，唯一可行的气管镜检查又存在高风险，因为患者还未插管氧饱和度都才90%，若进行气管镜操作，氧饱和度可能进一步下降，随时都有生命危险。」

「第一种方案是不进行气管镜检查及病原学检测，仅调整药物治疗策略。这个方案虽然看似可行，但存在治疗失败的风险；另一种方案是先行实施气管插管并启用呼吸机支持，随后再开展气管镜检查，此方式虽能保障操作安全，但因患者目前尚未达到必须插管的临床指征，仅仅为了完成检查就提前插管，又存在一定的遗憾。」

「面对这两难的困境应该怎么办？患者的经济条件当时很拮据，我们向他和家属充分说明了情况，建议这时先进入监护病房，短期来看虽然在ICU住一晚费用高昂，但如果能够帮助他顺利地进行气管镜检查，并在当天完成采样送检，整个过程仅需一到两天。患者和家属果断接受了建议。」

「他之所以能在当晚完成气管镜检查后的一小时内，微生物室就通过涂片报告了诺卡菌阳性，是因为我们当时设有重要样本送检的专门流程，在气管镜检查前就联系微生物室，样本采集后立即送达，在当日下班前明确诊断，当晚启动目标治疗，这样一来为患者节省了大量费用。根据社区获得性肺炎的治疗方案，如头孢类、喹诺酮类或氧氟沙星等药物，均无法覆盖此类病原体，患者没有明确的免疫抑制病史，但患有慢性左心功能不全，并长期从事田间劳动，可能因此频繁接触土壤，加之基础健康状况欠佳，最终导致感染。」

「确诊后，我们立即采用磺胺药物治疗，每天治疗药费仅几角钱，而且效果十分显著。在此之前，他在将近两周的治疗过程中曾使用过泰能、万古霉素等广谱抗生素，每天的费用高达数千元却毫无效果。这样的反差也给了我们很深的启发：根本就没有所谓『最优』的药物，只有『最适合』的药物，再昂贵的抗生素都存在盲区。」

「我对这个病例还有另一个特别深的印象，我们对于诺卡菌的认知，通常多见于使用激素、移植术后或出现空洞坏死的患者，可这个患者的影像学表现为大叶性肺炎，并不典型，所以我们才难以一眼识别。试想一下，如果他一直没有明确病原体，后续极有可能也是辗转就医，无论从经济上还是身体本质上患者是否能扛得过去很难说。」

遗憾的是，第二份样本送出当日患者便去世了……这个病例直接颠覆了我对ICU的认知

「2010年我作为住院医轮转时，进入ICU的患者通常已出现多器官功能衰竭。因此，我最初对ICU的印象与多数人相同，认为ICU是所有疾病、所有科室患者的『最终归宿』，当时ICU的工作主要集中于治疗，尤其是挽救性治疗。」

「记得2010年左右，一位六十多岁的女性患者，患有类风湿性关节炎，风湿科医生为其制定的方案为每日服用10片强效激素。两个月后，患者出现胸闷、气急、咳嗽症状，入院后影像学显示双肺弥漫性病变，结合其免疫缺陷状态，诊断为肺炎。我们结合临床经验及指南，怀疑为耶氏肺孢子菌肺炎（PCP），采用复方新诺明治疗后一度缓解，很快再次加重。我们考虑合并细菌感染，尽管细菌培养未明确致病菌，却怀疑合并其他真菌感染（如曲霉），给了相应治疗。」

「患者因氧合差等原因始终未达气管镜检查指征，一直拖延未实施检查。结果，这位患者先后接受了针对耶氏肺孢子菌、细菌及氟康唑等抗真菌药物的多轮治疗，病情持续恶化，插管后予以支气管镜检查及肺泡灌洗液检测，首次灌洗液培养无阳性结果，数日后再次行灌洗液PCR检测，结果提示巨细胞病毒阳性。但第二份样本送出当日，患者就去世了。」

「这个病例让我感到非常遗憾，也因此思考了很多，可以说直接颠覆了我对ICU的最初印象。回顾患者整个病程，其耶氏肺孢子菌肺炎治疗好转后再次加重时，当时可能并非细菌或真菌感染，而是巨细胞病毒激活所致。但因始终未行气管镜检查，错失了两周前即可实现快速精准诊断与治疗的机会。」

「这类患者虽需行气管镜检查，但因风险较高难以实施。受此类病例积累与启发，我们逐渐形成新的理念：在强效生命支持保障下，为高风险患者降低操作风险，开展相对早期的有创检查。这就是如今我们不仅能处理大量危重症患者、进行整体治疗与挽救的原因。我们的呼吸ICU更凸显另一部分功能，或许不适合称为『预防』，但可定义为『预警』或『早期干预』，旨在从根源减少问题，在疾病较早阶段启动治疗；既重视重症患者治疗，也关注重症临界状态患者，通过更早干预为患者创造治疗机会。」

每延迟1小时正确治疗，死亡风险就增加7%……我们参与制定《免疫受损患者肺炎专家共识》，希望填补该领域国际诊疗空白

「免疫受损人群的重症肺炎，诊断和治疗难度远超普通患者。这类患者症状不典型、病原体复杂（细菌、真菌、病毒均可致病），且病情进展迅猛，基层医院常因缺乏经验陷入『诊断难、用药乱』的困境。」

「去年遇到的一位50岁女性患者令我印象深刻：她有甲亢病史，长期服用甲亢药物后出现罕见且凶险的副作用——骨髓抑制，白细胞骤降至危险水平，免疫防线几近崩溃。送入ICU时，已陷入感染性休克：血压骤降、全身器官供血不足，CT示双肺大面积炎症，考虑细菌入血引发败血症；同时合并肾功能受损，持续12小时无尿。」

「患者为典型免疫受损合并感染。国际研究显示，此类患者每延迟1小时给予正确抗生素治疗，死亡风险即增加7%。但即使以最快速度送检痰培养、血培养，仍需3天出结果，等待无疑是『等死』！我们必须当机立断，即启动经验性治疗。」

「结合其免疫低下特点，我们快速锁定环境中常见条件致病菌，选用广谱抗生素覆盖可能病原体，同时开展快速基因检测溯源。治疗效果超出预期，次日患者即恢复排尿，血液炎症指标下降，血压逐步稳定。20小时后，基因检测结果回报『绿脓杆菌』。该菌极为常见，日常藏匿于水龙头、操作台面等环境中，因患者免疫力低下才乘虚而入。」

「然而，就在我们暗自庆幸时，新的问题出现了：患者感染虽得到控制、病情逐渐好转，但白细胞仍偏低，且持续3天未回升，这一现象极为反常。免疫低下人群最易出现混合感染，我们决不能掉以轻心。于是我当即决定复查气管镜。果然，肺泡灌洗液中发现第二种病原体——曲霉菌。该菌为梅雨季节导致馒头长毛的真菌，正常人每日吸入数千个仍可自行清除，正常情况下不会引起肺部感染；但对免疫受损人群而言，空气中常见的细菌、真菌可能化身致命『隐形杀手』。3天后，血培养结果回报，进一步证实诊断。而在此之前，我们的经验性用药已精准覆盖病原体。」

「针对性抗真菌治疗一周后，患者体温仍未达标，始终徘徊在38℃左右。我们再次排查：抗生素浓度充足、病原体未变异、免疫功能已恢复……问题究竟出在哪里？此时我们怀疑患者可能有新发感染灶，遂安排床边B超检查，发现其左侧肺炎病灶旁积聚大量胸腔积液。在B超引导下，我们为患者置入引流管，首日引出感染性胸水300毫升。次日，患者体温下降，感染症状逐步消退，最终顺利出院。」

「免疫受损患者的感染犹如『暗火燎原』，必须在火苗扩散前扑灭它。医生能否精准判断、果断出击，是这场生死竞速的关键。免疫受损人群指因各种原因导致机体免疫功能下降或缺陷，易发生感染、肿瘤等疾病的人群，临床中人群并不少见，包括恶性肿瘤（尤其放化疗期间）、糖尿病、慢性肾病、肝硬化等基础疾病患者，以及接受免疫抑制治疗者、先天性免疫缺陷者等；此外，高龄人群因免疫系统逐渐 衰退、免疫功能下降，也属于免疫受损人群。」

「为填补该领域国际诊疗空白，在科室主任李雯教授的大力支持下，我们团队参与制定《免疫受损患者肺炎专家共识》，梳理近十年救治案例，将『何时行血培养』『气管镜检查最佳时机』『经验性用药如何覆盖常见病原体』等关键问题，转化为可供临床医生实际操作的『思维导图』。在该《共识》中，我们明确『休克患者先启动经验性治疗、同步行基因检测』『持续发热需排查胸腔积液、肺脓肿等隐藏病灶』等核心原则，甚至细化了标本送检流程规范。旨在帮助基层医生遇到此类患者时按图索骥、少走弯路，让更多患者在黄金时间获得规范救治。」

被扔掉的数据，被忽略的病史……对待重症患者的每一项检测结果都须审慎求证，一旦与临床认知不同，哪怕有一丝怀疑都要刨根问底

「2019年前后，我们已在临床中熟练应用当时的先进技术（如mNGS），但应用过程中也发现诸多问题：mNGS检测真菌（耶氏肺孢子菌除外）、结核菌时存在一定缺陷，敏感性不高，主要因目前mNGS核酸提取方法对真菌、结核菌的核酸提取效率较低，易出现假阴性；mNGS出现假阴性或假阳性时该怎么办？为何要反复强调谨慎验证的重要性？……」

「记得2019年4月，一位ECMO术后的50岁男性患者入住我科ICU。当时我仍在浙大一院工作，是在外院会诊后将其带回的。患者发热、咳嗽半月，胸闷气促一周；无基础疾病，但病情严重，肺部CT提示双肺弥漫性病变。入院后立即行肺泡灌洗，1小时后微生物室回报痰及肺泡灌洗液涂片结果为『曲霉菌属』，灌洗液荧光涂片示典型曲霉菌丝。但2天后mNGS二代测序回报两种真菌：白色念珠菌、烟曲霉菌。此时应相信哪个结果？临床医生通常会倾向于曲霉菌感染诊断。究竟是什么高危因素导致原本健康的患者突发曲霉菌社区获得性肺炎？」

「次日，患者初诊医院痰液真菌培养结果回报：非曲霉菌，而是根霉菌；我院肺泡灌洗液真菌培养结果亦为根霉菌。这一结果极为异常：患者痰及肺泡灌洗涂片、二代测序均提示曲霉菌，而痰培养结果为根霉菌。看到根霉菌报告时，我立即联系测序实验室沟通：为何培养到大量根霉菌，而二代测序未检测到？」

「原来，测序工作人员重新查看原始数据后发现，有1条根霉菌序列，但因数据中已有曲霉菌，遂判断根霉菌无临床意义，未将其纳入报告。但实际上我们培养到大量根霉菌。拿到这些被遗漏的数据、证实曲霉菌与根霉菌共存时，我们十分诧异，遂反复追问病史，才得知患者发病前1个月内在粮站工作，负责打扫废弃谷仓，真相终于大白。此类案例提醒我们：对待重症患者的每一项检测结果都须审慎求证，若与临床认知不符，即便有一丝怀疑也要刨根问底。」

将有效操作前置，综合评估后将患者提前转入重症病房，使其在更优越的医疗支持条件下，为实施精准治疗创造机会

「2014-2015年接诊的重症患者令我印象最为深刻，当时技术与设备均不如现在发达，我清晰意识到，许多重症患者接受气管镜检查时，需实施更高级别监护与生命支持措施，以保障操作过程安全。」

「尽管许多患者当时无需转入呼吸重症监护室，但我仍将其安置于重症病房。原因在于，重症病房配备更完善的生命支持系统，可实现更密切的生理监测，且具有更高效的突发状况应急响应能力。」

「我会预先为患者制定周全诊疗预案，完成气管插管准备工作后再行气管镜检查。若操作过程中患者出现不耐受需插管，可立即实施，保障其安全；若无需插管，则顺利完成检查，避免不必要的插管干预。」

「那几年，面对接诊的大量此类患者，我们均以相同方式与患者及家属沟通。首先，我会向家属阐明一个简明道理：若无法明确病原体，仅凭经验使用抗生素需覆盖革兰氏阴性菌、阳性菌及真菌，不仅治疗未必成功，还可能造成沉重经济负担，投入高昂费用也未必能治愈。但若此时投入时间与资金，将患者转入ICU明确病原体，后续治疗往往只需较低成本即可见效。从长远经济角度看，这是一种节约，不仅经济效益显著，治愈几率也大幅提高。一旦明确诊断，即可缩短住院时间。」

「总之，我的理念是将有效操作前置，综合评估后将患者提前转入重症病房，使其在更优越的医疗支持条件下，为实施精准治疗创造机会。我们许多例提前进入ICU的患者，实现了快速确诊、精准治疗，恢复良好，这就是最有力的证明。」

呼吸重症是一个平台，是执行高风险呼吸介入或诊断操作时的「保险箱」

「在呼吸重症领域，我个人的真实体会是，它与综合ICU存在明显差异。综合ICU侧重于全身性支持，呼吸ICU更专注于呼吸系统疾病的鉴别诊断，为其提供重要支撑平台。呼吸ICU能为我们争取时间与机会，帮助完成呼吸系统疾病的鉴别诊断，这一点尤为关键。尤其在重症肺炎患者早期，呼吸ICU发挥着重要保障作用，为病原学诊断提供支持。若能在病情进展中及早发现，在重症阶段给予更有效治疗，避免病情进一步恶化，实现早期预警与干预，意义重大。」

「尤其是免疫缺陷患者，我们面临的情况比单纯重症肺炎患者更复杂。这类患者对早期病原诊断要求极高，但其整体病情及器官功能状态比普通患者更复杂。因此，我常将呼吸重症视为一个平台，就像执行高风险呼吸介入或诊断操作时的『保险箱』。短期内，我们可借助该平台尽可能降低患者风险，迅速明确诊断，让患者尽快转出。由于呼吸重症是我们学科的重要组成部分，它在呼吸系统多种疾病诊疗过程中，始终提供关键支持与保障——前端与后端均依托呼吸学科，中间环节则扮演保障性角色。」

「我所说的『保险箱』功能，在呼吸介入操作中同样如此。举个简单病例，近期我们诊治的一位80多岁老年肺癌患者，长期服用靶向药物，病情缓慢进展。该患者平日未严格遵医嘱，直到症状显著加重、管腔狭窄堵塞超过90%时才就诊。对这类患者，我们在ICU保障下实施介入治疗。术前让其在ICU评估，术中操作完成后，将患者安置在ICU观察一晚，待生命体征稳定后转回普通病房。」

「整个过程中有个重要细节：老人入院时已无法平卧，需依赖高流量面罩吸氧，氧浓度达70%以上。进入ICU后，我们立即给予相应处理，并在ICU全面保障下完成后续诊疗。经鼻高流量氧疗是一种无创呼吸支持方式，能提供更精准的氧浓度，但当我们将流量设定至约80%时，患者仍无法耐受，故改用无创呼吸机，此时会产生一定正压效应。为维持通气功能，我们通过气管镜和CT检查评估了其狭窄部位的长度和宽度，发现狭窄位置恰好位于隆突附近，需定制Y型支架，无现成产品可用。」

「Y型支架定制需要1-2天。在此期间，患者在ICU接受无创呼吸机支持，维持氧合和通气功能，且配合良好。支架制作完成后，在麻醉科协助下，我们置入支架。术后患者返回病房观察一晚，情况稳定，随后转至普通呼吸科病房接受肿瘤治疗。」

「这位患者总共只在ICU停留了三晚。但如果一开始将其安置在普通病房，他可能随时突发呼吸衰竭导致窒息，此时再进行气管插管并转入ICU，会显著增加风险，且治疗费用更高。若需使用ECMO，成本更昂贵，关键在于风险控制。」

「临床上此类病例并不少见。由于病情进展缓慢，患者往往在症状显著时已处于极限状态。因此，呼吸重症的支持，对整个呼吸学科医生而言，在重症患者诊断与治疗选择上，提供了重要的『托底』保障，使临床决策更有依据。这正是我们科室设立呼吸ICU平台的核心价值。」

若能向前多迈半步，就能进一步体会到其为患者带来的效益，个人也会获得巨大的成就感与满足感

「谈到团队合作的力量，我最想说的是，这些年，我们的科室主任李雯教授对RICU投入了大量精力，同时也对我们的新理念给予了充分的信任和支持，我们用这种不同的理念成功救治了数例病例后，逐渐认识到这类操作实际上能为患者带来显著获益。也正是通过这些实践，我们团队越来越愿意承担一定风险开展相关操作。」

「事实上，临床医生的医疗经验积累往往依托于这类逐步推进的实践。不少医生直到退休仍严格遵循现有经验与指南行事，这样做并无不当，在特定临床决策节点上，这类做法甚至完全正确；然而，若能向前多迈半步，就能进一步体会到其为患者带来的效益，个人也会获得巨大的成就感与满足感，而这往往是未尝试者难以感知的。要实现这一步，离不开团队支持。当我面临困难时，若团队中有人能提供支援，说『这件事我可以协助你完成』，哪怕只是一点轻微的支持，都可能推动操作实现；反之，若身边所有人都持反对态度，计划和尝试可能就此终止。关键在于，有人阻止与有人鼓励，结果往往大相径庭。」

「有一段时间，我们团队接诊了许多血液科患者，包括处于粒细胞缺乏期或移植后血小板极低状态的病例。这是一个特殊患者群体，这类患者若合并严重肺部感染，往往亟须通过支气管镜检查明确病原体，否则难以控制感染。起初，我们团队也严格执行指南标准，要求血小板计数必须达到5万/μL才进行气管镜检查，大家都唯恐出血风险。然而，对于这类重症感染患者，等待血小板回升反而可能延误诊治，陷入『感染控制不佳则血小板难以恢复』的恶性循环。我们多次开会讨论，寻求新的尝试与突破可能。后来，我们通过逐步尝试，谨慎地降低操作阈值：先从5万/μL降到4万/μL，再降到3万/μL，如今甚至可以在血小板低于2万/μL时，通过积极输注血小板为患者制造时间窗口，趁机完成气管镜检查。」

「我们曾遇到一例40多岁毛霉菌感染的中年女性患者，我记得我亲自到床边为她检查。该患者表现与曲霉菌感染极为相似，符合曲霉菌『新月征』的特征。患者出现发热，诊断为嗜血细胞综合征，接受了两周大剂量激素治疗，后续又诊断为淋巴瘤，开始化疗。但此前激素已使用较长时间，化疗后出现粒细胞缺乏，继而发热，胃部影像显示阴影，疑似曲霉菌感染。尽管使用了相应治疗及两周辅助治疗，症状仍无改善。随后，患者肺部出现空洞，经讨论，我们考虑加用抗阳性菌、抗阴性菌等治疗，但患者血小板计数较低（约1万/μL），我们通过输注血小板将其提升至2万/μL，之后进行气管镜检查，确诊为毛霉菌感染。我们正是这样不断拓展诊疗边界——只要患者氧合功能良好，仅血小板低下，我们认为无需进行有创操作。」

「还有一例20余岁女性患者，病程长达三个月，表现为呼吸衰竭，入院时已行气管切开。患者病因不明，双肺弥漫性病变，曾辗转多家医院，氧浓度需求极高，双肺广泛受累（呈『白肺』改变）。我们收治她后，从未放弃努力。尽管给予呼吸机支持，患者病情仍持续恶化，氧浓度升至极高水平，甚至家属都已接受现状、做好最坏打算，我们仍『连轴转』地寻找原因与突破口。就在一次查房时，我突然想起：这个患者五年前曾接受过子宫肌瘤手术。子宫肌瘤有肺转移的可能。有了这个怀疑后，我们当机立断。患者当时氧合极差，给氧浓度达90%，我们在监护室内行气管镜检查及肺活检，结果证实了我的推测，的确是子宫肌瘤肺转移。随后患者立即接受内分泌治疗（激素疗法），阻断雌激素通路后，病情显著好转。」

「当时，我们呼吸ICU曾邀请院内权威教授指导，共同探讨呼吸ICU的发展路径及其与综合ICU的差异。他指出，首先，呼吸介入是我们的重要优势；其次，我们的鉴别诊断能力确实优于普通ICU。呼吸系统疾病鉴别诊断是我们的专长，呼吸介入手段亦是我们的强项。综合ICU医生可能更擅长ECMO或CIT，但我们在疾病鉴别诊断上更具优势，各有侧重。」

「因此，面对这种疾病，虽非感染或原发性肺病，但属于呼吸科疾病。我们作为呼吸科医生，对肺部疾病的鉴别诊断能力优于非呼吸专科医生，具备更深入的诊断思路与更丰富的检查手段。正是基于此，我们迅速确立了诊断。因是良性疾病，只是当时患者双肺几乎完全受累，濒临死亡。治疗过程中，初始因无法手术，先予雌激素阻断治疗，病情逐渐改善；待状况好转后，再行手术切除（可能涉及卵巢或子宫），术后恢复良好，现已停药。患者如今已完全康复，恢复了正常生活和工作。」

「如果问，面对这类病例，我们需不需要担责、需不需要冒险？答案是肯定的。但我们整个团队都从此类病例中获益匪浅，也获得了极大鼓舞，更多患者因病原体及时明确而治愈，患者及家属的支持与理解，以及对我们的正向反馈，无疑都是对医生的激励。换言之，这样的鼓励实则源于我们自身的勇气与团队的共同信念。这样的尝试之所以可行，离不开重症医学平台的支持。ICU平台提供的生命支持措施，极大地提高了患者的安全阈值，远高于单凭主观意愿贸然操作的风险水平。所以，我们从未盲目冒险，而是在充分降低风险的前提下推进临床操作。我认为这就是重症医学的价值体现，它为我们提供了重要保障。」

「关于呼吸ICU的定位与发展，是所有呼吸重症医师共同思考的问题。我们的优势与劣势是什么？目前，我们能处理多数情况，但例如体外膜肺（ECMO）目前还尚未开展，原因包括能力不足及学习成本过高。但呼吸ICU是否需要像综合ICU一样全面开展多器官生命支持？我认为各中心应因地制宜，无需一概而论。」

「作为呼吸科医生，我认为当前最大的遗憾仍是面对终末期肺病，如晚期慢阻肺病、支气管扩张、快速进展型间质性肺炎等，这些疾病治疗预后差，常令人有挫败感。虽然我院肺移植技术很成熟，但除了少数患者可通过桥接肺移植治疗外，多数患者仍缺乏有效治疗手段。因此，我们迫切期待终末期肺病治疗能有革命性突破。」

「从更宏观的角度看，我更期待呼吸重症领域的整体进步，即通过呼吸ICU平台减少终末期患者数量，并为这些患者提供更多治疗选择（如干细胞疗法等）。若未来这些领域能取得进展，将显著提升我们的职业成就感。」

专家介绍

周华

浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科常务副主任、呼吸内镜中心主任；主任医师，博士生导师；首届国家优秀青年医师；国家“四大慢病”科技重大专项首席科学家；“中青年呼吸学者精英榜”学术成绩奖；中华医学会细菌耐药和感染防控分会委员；中华医学会呼吸病学分会青年委员；中华医学会内科学分会青年委员；中国抗癌协会呼吸肿瘤分会委员；中国医药教育协会感染性疾病委员会常委；近5年主持国家科技重大专项1项、国家自然科学基金面上项目2项、国家重点研发计划课题1项、浙江省尖兵领雁项目1项。以通讯/第一作者发表SCI论文47篇，含Lancet Microbe、Lancet Respiratory Medicine、eBioMedicine等；参与完成指南和专家共识23部。担任SCI源期刊Scientific Reports编委，Infectious Medicine、Chinese Medical Journal-PCCM、Infectious Microbes & Diseases青年编委。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry