「结核发病率跌破50/10万！我国首次迈入结核病『低流行国家』行列。」

当这条喜讯传来时，大家是不是都松了一口气？结核病终于不再是心腹大患了吗？四川大学华西医院呼吸和共病研究院院长李为民教授却面色凝重：「恰恰相反，我们正在步入一场更隐蔽、更凶险的战争，『耐药结核』正悄悄吞噬着生命的防线……。」

3月24日是世界防治结核病日，《呼吸界》记者独家专访了李为民教授，让我们跟随李教授的讲述，走近「耐药结核」这个既熟悉又陌生的疾病。

咳嗽2周，抗炎、抗结核治疗全部无效，一线药物耐药，原因何在？

「我有一个真实的案例：几年前的一个深秋，22岁的一个男青年拖着高烧39度的身体被父母送来华西医院。他自己本身也是医学院大五的实习生，他自认为通晓医理，只当是重感冒。患者表示，自己咳嗽两周，但自行按肺炎治了没用。其随身带来的X光片显示右肺大片阴影，但医生很快发现异常，患者的病灶边缘呈虫蚀样空洞。更蹊跷的是，痰涂片找抗酸杆菌连续三次阴性。患者首次就诊的医院当时建议先按普通肺炎治，但不久后便出现咯血。」

「当地医生给予四联抗结核治疗。标准方案启动，但治疗第14天，患者的体温不降反升。第28天复查CT，肺部空洞扩大一倍。立即痰培养+药敏试验，大家心头一紧。报告出来：结核分枝杆菌对异烟肼、利福平等全部一线药物耐药。患者家属很不理解，孩子从未得过结核，也从未吃过抗结核药，怎么会耐药？但实际上，有些耐药，在感染的那一刻就已经注定了，这叫原发性耐药，就像有的细菌天生穿着『隐形盔甲』。」

一个极其危险的错觉是老百姓常误解「结核发病率降了=安全了」

「根据国家结核病预防控制中心数据，我国每年新增2.8万耐药结核患者，其中20%为原发性耐药。而这些『行走的定时炸弹』正潜伏在每一个咳嗽未掩口鼻的瞬间。我国年新增结核病患者仍高达70万，相当于每天新增近2000名感染者。耐药结核患者数量高居全球第二，第一是印度。剖析隐患的根源，我们以西部为例，西部民族地区防控水平就落后东部发达地区数十年，一张胸片误诊率可达30%，错过黄金救治期，另一个根源在潜伏感染者，这些患者就像是『移动的传播媒介』，也就是说，全国有近20%人群都携带休眠结核菌，高危人群的预防性服药覆盖率不足15%，随时可能被激活。」

「耐药结核究竟有多可怕？为何被称为『会传播的癌症』？耐药结核的本质是细菌进化出了『抗药性盔甲』，现有抗生素对它束手无策，一旦感染耐药菌株，治疗周期从6个月延长至18-24个月，费用暴涨20倍。即便如此，治愈率仍低于60%。」

「有两条致命链条正在蔓延，第一是不规范用药催生超级细菌，比如那些擅自停药、漏服药物的患者，这些行为就如同在训练病菌耐药，而全程规律服药的患者耐药风险可降低80%；第二是那些已经耐药的患者成为行走的传染源，只要他们一咳嗽，产生的飞沫携带的不是普通结核菌，而是耐药结核菌，一个未经治疗的耐药结核病人，一年可以传染10-15人，而且都可以是从未感染过的人。开头讲的患者就是被传染上了耐药结核菌，成为了耐药结核的受害者。」

不规范治疗是耐药结核头号帮凶，治疗须「早期、联合、适量、全程」

「不规范治疗是耐药结核的头号帮凶！结核病治疗必须严守四大铁律：早期、联合、适量、全程。可惜现实中很多患者不能完全做到。疏忽了以下这几点，既害自己，也害别人：第一，症状缓解即停药。很多患者吃药2个月感觉好转就自行停药，殊不知病灶深处的顽固菌群正在变异进化；第二，惧怕药物副作用私自减量。护肝药可解决副作用问题，绝不能因此牺牲疗效；第三，基层误诊延误战机。一些患者初诊基本上都在乡镇卫生院，但乡镇卫生院误诊率高达40%，把结核当感冒治的案例比比皆是。」

「耐药结核可防可控，但需要全民觉醒。第一是高危人群主动筛查：糖尿病、HIV感染者及密切接触者，潜伏感染者预防性服药保护率达90%；第二是结核感染者携带者一定注意咳嗽礼仪：自觉佩戴医用口罩，咳嗽或打喷嚏时手肘弯曲抬起，用自己的手臂位置挡住，自觉避开人群，或用纸巾捂住口鼻，及时装袋处理于垃圾的废弃箱。耐药菌在空气中也能存活超8小时，所以有基础疾病或免疫功能低下者，要远离人多嘈杂环境，避开迎面打喷嚏、咳嗽的人，注意自我保护。」

「有一些较为隐匿的信号，比如午后总是低热，也就是发低烧，体温超过37.3摄氏度并上下浮动，夜间盗汗持续2周以上，要立即做胸部CT排查。结核病防控是一场持久战，每一次规范服药，都是阻断耐药链的关键一环，每一次主动筛查，都在拆除潜伏炸弹的导火索。 守护健康，需要我们的自律和自觉性比病菌『进化』得更快一步！」

感染耐药菌株的患者可传播给他人直接导致「原发耐药感染」……耐药结核正面临基层与耐药的「双重挑战」

「结核病是慢性传染病。十八大以来，党和国家高度重视防控工作，实施了一系列措施：落实政策管理，推动早筛早诊，目前，基层分子诊断覆盖率90%；同时规范治疗，敏感结核免费，耐药结核医保报销70%以上；对高危接触者进行预防性治疗。通过医防结合机制，疾控机构、医院和基层单位协同工作，取得了显著进展。但是，目前我国面临的最大挑战在于人口基数大、地区分布不均，防控能力同质化较差，尤其西部地区和民族地区的防控水平与发达地区如北京、上海、广州相比仍存在较大差距。」

「第一，结核病的绝对病例数仍然较多，年新增病例约70万，且地区差异明显；第二，耐药结核压力较大，我国新发耐药结核病例数位居全球第二，仅次于印度，年新增达2.8万人。耐药结核包括耐单药和耐多药类型，其核心问题在于治疗选项有限，严重影响患者生活质量和寿命；第三，潜伏结核感染的管理不足，对高危人群的预防性药物治疗覆盖率较低；第四，基层医疗机构的诊治能力欠缺，在早期诊断、鉴别诊断、规范治疗和管理水平方面需全面提升。」

「耐药结核的产生是最关键的威胁，原因主要包括：第一，治疗不规范。规范治疗应遵循早期、联合、适量、全程原则。早期治疗可有效控制病变，联合用药能增强疗效并减少耐药性，适量用药避免副作用或治疗不足，全程治疗通常需6至9个月，以降低耐药风险。因此，不规范治疗是导致耐药的主要原因；第二，耐药结核患者的传播。患者感染耐药菌株后，可传播给他人，导致原发耐药感染，形成恶性循环。」

「我在今年2月的全国政协十四届四次会议上正式提交了《关于进一步加强我国耐药结核防控能力》的相关建议。提出了三项可实施的具体建议：一、强化基层医疗机构医务人员结核病诊疗能力的系统化培训。治疗延误、方案不规范及治疗未全程完成，是导致耐药性的关键因素。基层医生作为防控体系的『守门人』，需具备较强的早期诊断和规范治疗能力；二、优化结核病定点医疗机构的资源配置。目前定点医院主要集中于公共卫生中心（如传染病专科医院），然而结核病初期症状常与其他呼吸系统疾病相似，需依赖综合性医院进行鉴别诊断与共病管理。建议将具备较强综合实力的医疗机构纳入结核病防、诊、治、管体系，共同参与工作，以提升早期诊断能力；三、进一步加强耐药结核病的科技攻关。依托临床大数据，联合高等院校、科研机构、医院及企业共同推动新技术与新方案研发，助力实现精准防控。」

「如今，国家攻坚正在进行，比如基层诊疗能力再造，分子诊断对基层医院逐步实现全覆盖，还有新药纳入医保正在提速，贝达喹啉等二线药的报销比例得到了很大的突破，让患者敢治病、治得起病。我们希望通过全社会共同努力，一起来关注和解决结核病防控面临的挑战，早日让耐药结核能从我国全球排名第二的位置逐步得到显著改善。」

耐药结核防控关键在于突破「检测堵点」，死守基层诊疗第一道防线

「耐药结核防控的核心堵点在哪？正是基层的快速检测能力太滞后。很多原发性耐药患者初期症状和普通感冒、肺炎无异，基层医院没有即时药敏检测设备，只能靠经验用药，等痰培养出结果时，患者要么已经把耐药菌传给了别人，要么自己的病情已经恶化。因此，早在2023年全国结核病防控学术年会上我作主题报告时就开始呼吁：3年内实现全国80%的县域医疗机构覆盖快速分子药敏检测设备，争取48小时内出耐药初筛结果，把传播的口子堵在早期。」

「还有一个问题是老百姓现在最关心的，耐药结核治愈后还会复发吗？可以负责地讲，耐药结核治愈后复发的概率比普通结核略高，但只要做到两点，就能大幅降低：第一，治愈后前2年每半年复查一次CT和痰检，后面每年复查一次；第二，避免过度劳累、酗酒、熬夜这些降低免疫力的行为，尤其是有糖尿病、HIV感染的患者，一定要控制好基础病。另外，治愈后也别忘保持良好的咳嗽礼仪，不是说治愈了就不会再感染，要是再接触耐药菌，还是有再发风险的。」

「耐药结核患者的生存困境亟待全社会关注，因为耐药结核患者不仅要承受身体的痛苦，还要面对经济和心理的双重压力。我的一位30岁的耐药结核患者告诉我说，他为了治病，花光了家里20多万积蓄，还辞了工作，不敢跟朋友接触，怕被歧视。因此，我们既要推动更多二线新药纳入医保报销，比如把德拉马尼的报销比例从现在的50%提至80%以上，也要建立患者关爱基金，同时通过科普消除社会对他们的偏见。规范治疗后的耐药结核患者，只要不排菌，就没有传染性，他们需要的是支持，不是孤立。」

「对于临床医生以及医学生而言，更要注意鉴别诊断，遇到咳嗽超过2周、有低热盗汗、肺部有空洞的患者，哪怕痰涂片阴性，也不能掉以轻心。别轻易排除结核，更不能随便用抗生素试治，这既是对患者负责，也是在防止耐药菌的产生。耐药结核的防控，从来不是某一个科室、某一类医生的事，是所有医务工作者的共同责任。」

专家介绍

李为民

四川大学华西医院/华西临床医学院呼吸与危重症医学科主任医师、教授、博士生导师，呼吸和共病研究院院长，教育部长江特岗学者。国家四大慢病重大专项副总师，呼吸和共病全国重点实验室副主任，国家精准医学产业创新中心主任，教育部疾病分子网络前沿科学中心主任。担任中华医学会副会长、中国医师协会副会长、中华医学会呼吸病学分会候任主任委员。担任“十四五”规划临床医学专业第二轮器官-系统整合教材《呼吸系统与疾病》第一主编，Precision Clinical Medicine主编，Signal Transduction and Targeted Therapy副主编。从事肺癌早诊早治关键技术及早诊早治临床与转化研究。率先提出超早期肺癌概念，建立了“确立高危、早期筛查、系统评估、精准诊断、规范治疗”的肺癌早诊早治体系。主持国家自然科学基金集成/重点/面上项目、国家科技部重大专项等课题，在Cell、Nature Medicine、Nature Biomedical Engineering等高水平期刊发表研究论文。研究成果以第一完成人获国家科技进步奖二等奖、四川省科技进步奖一等奖，个人获全国创新争先奖、何梁何利基金科学与技术进步奖、吴阶平-保罗·杨森医学药学奖。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry