清晨5点57分，上海瑞金医院呼吸与危重症医学科冯耘医生的手机亮了。不是闹钟，是值班医生发来的患者监护截图——血氧、血压、心率、呼吸频率，一串数字在黑暗中跳动。他没有迟疑，点开放大，仔细看了每一张……。「我每天醒来第一件事，就是看这个。」冯耘医生说这话时，语气很轻，像是在说一个再普通不过的习惯。

「因为在呼吸重症监护室（RICU），一个被忽略的数字，可能就是一道生死分界线……。我的前辈们曾靠手动捏皮球为患者整夜通气，坐在长凳上守着重症病人，这种精神是我们科室代代相传的坚守。」采访冯耘医生，我总是能从他平淡的语气里感受到那份真诚与热度。

眼睁睁看着生命流逝却束手无策的无力感，至今想起都很沉重……如今RICU的技术让我们面对危重病情时心里多了一份从容和底气

「我是2010年从上海交大瑞金医院博士研究生毕业，成为了上海最早一批规培医生。上海的规培制度不同于北京，是需要先完成住院医师规培，再找工作。记得我规培结束后PCCM专培还没启动，我是进入呼吸科工作一年后专培开始的，因此，我又很幸运地成为了第一批参加专培的医生。」

「我至今忘不了一个病人，她是我当住院医轮转期间遇到的一位重症肺炎的老年女性，因风湿病史长期服用激素。她来的时候，已经在急诊抢救室插了管。那时的二代测序还没应用到临床，普通的痰培养、病毒检测全是阴性。确诊那晚，显微镜下终于看见了——耶氏肺孢子菌肺炎。可确诊的那一刻，也是来不及的那一刻，眼睁睁看着生命流逝却束手无策，那种无力感，至今想起来仍很沉重。」

「相比现在，RICU的可用技术有了非常大的进步。记得2022年前后，我们病区收治了一个从普通病房转来的病人，他之前得过胃癌，这次是因重症肺炎住院，当时我们给予气管插管呼吸支持，待生命体征平稳后，立即在床旁做了气管镜操作，过程中病人氧饱和度一度降至70-80%，但不同于第一个病例的遗憾，二代测序技术很快就明确了肺孢子菌感染，我们第一时间给予了针对性用药，患者的治疗效果以及预后都不错。」

「这两个病例的结果反差鲜明，给我带来的最大触动，我认为RICU既是见证医学技术飞速进步的前沿阵地，更是承载危重患者生的希望的『生命堡垒』。可以说，每次技术的迭代，都让我们的救治能力实现质的飞跃，让我们这些身处一线的医生面对危重病情时，心里面就多了一份从容和底气。」

87岁白血病老人的「两次托付」……正是经历着患者一次次被重新拉回「生命线」的时刻，才让这份职业有了沉甸甸的价值

「如果说技术是『底牌』，那担当才是『底线』。一位罹患白血病的老人，患者就诊时大约87岁，既往有白血病病史又合并胸廓畸形，一次严重感染后出现呼吸衰竭合并心力衰竭，双侧胸腔积液，从外院转来时就已是戴着无创呼吸机，摘下无创面罩氧饱和度只有80多点。」

「老人第二次在外院住院时，因血小板严重低下，外院未敢行胸腔穿刺胸水引流。但我们认为不能再拖，经过充分的风险评估后，再次为她实施了超声引导下胸水引流。刚开始引流出的胸水通体呈暗红色，后才渐渐转清亮。我们依靠超声精确定位，得以安全、准确地完成了操作。这次治疗过程依然比较顺利，患者很快好转后出院了。」

「这个老人最终还是因白血病本身的进展而去世。回顾我们整个救治过程，初次救治的成功，与家属建立起了信任基础，因此当他们第二次治疗受挫时，毫不犹豫地选择重返我科，患者全家能将老人『两次托付』给我们，这是对我们的极大信任。而两次治疗过程，尤其是我们能在巨大的风险下仍坚持实施胸水引流术，这恰好说明当我们在面对复杂危重的局面时，有时候技术本身并非万能，但那份基于专业判断的担当，以及每个人为患者生命争取一线可能的执着，是医者必须坚守的『底线』……。我们正是经历着这样的患者一次次被重新拉回『生命线』的时刻，才让这份职业有了沉甸甸的价值。」

「阿婆，侬今朝好点了伐？」一句上海话让91岁老人不再恐惧……这对老母女也令我们感动，精准诊治与温热的关怀是生命的坚实支点

「2023年初的上海，新冠疫情正紧，有一对相依为命的老年母女，六十多岁的女儿却先倒下了。她体型偏胖，入院时连喘气都带着沉重的凝滞感，指尖血氧仪的数值始终在低位徘徊，就连高流量氧疗也难以维持。情况急转直下，插管后她的血氧饱和度一度跌到70%，紧急转入RICU后，医护团队立刻行动，小心翼翼地帮她调整成俯卧位通气，针对性的抗感染药物精准输注，每一项呼吸支持参数都在实时微调。护理更是精细到极致，定时帮她翻身拍背，记录每一次血氧的波动，调整营养液的配比，连口腔护理都做得一丝不苟……。」

「病房外，她年迈的母亲几乎天天守着，隔着玻璃也给女儿比着笨拙的爱心，护士们总会悄悄帮着传递几句鼓励的话。一天天过去，她的血氧慢慢稳住了，呼吸也渐渐有力起来，最终康复出院。」

「此事过去大约两年后的一天，这位患者又挂了我的门诊号，但这次她是为了救治她91岁高龄的母亲。老母亲因感染导致呼吸衰竭合并心力衰竭，肾功能不全，在普通病房治疗效果不佳。最初老人在心脏科住院，后因心衰伴感染、下肢严重水肿转来我科。转入RICU后，行NGS检测提示曲霉菌感染，予以针对性抗感染治疗。可患者同时存在心功能不全肾功能不全，利尿则肌酐升高，不利尿则水肿加重。我们靠胸水引流、抗感染方案调整，细致地调整出入量，才让老人的病情得以缓解。」

「而就在治疗初见成效的节骨眼上，老人再次发热，检查发现为深静脉导管耐药鲍曼不动杆菌感染。考虑到患者肾功不全，当时常规药物对肾功能影响大，我们又采用依拉环素联合氨曲南抗感染，老人最终脱离危险。」

「许多人可能不理解，为什么这位重症老人不在一开始就住进RICU呢？这中间其实还有一个小插曲：我们最开始本就已向家属说明，老人首诊时病情极重，建议直接入重症监护室，但老人年事已高，十分惧怕独自在监护室，她怕一个人待在监护室，怕那些滴滴作响的机器，怕自己再也醒不过来。」

「因此，当老人最终确因病情危重不得不住进RICU后，我们的医护人员对她更是极尽呵护。讲一个细节，护士们会用上海话与老人拉家常：『阿婆，侬今朝好点了伐？』她们把老阿婆当成自己亲人一样对待，老人渐渐就不再有恐惧感……。后来，老人转进康复院出院前，又因胃管留置感到口味很淡，很想喝点有味道的，我们护士便用针管一管一管地抽出酸奶，慢慢注入老人口中让她细品。『甜的。』老人笑了。我想，这位老人最终得以康复出院，这其中一定少不了RICU的精准治疗，以及医护人员和家属的温热关怀。在RICU，我认为这两样应该同时抵达，它们可以成为患者生命最坚实的支点。」

对他气管镜取样送检了两次，每一步判断和行动都不能出错……当半年后患者走进诊室，我第一眼都没认出来，精神面貌完全变了样

「相较于重症医学科，我们RICU在呼吸衰竭的诊断方面具有一定优势，因我们接收过许多从其他医院转入的患者。这些患者中，部分因感染导致全身多器官功能衰竭（如肝、肾、心脏功能不全）而转入；另一部分则因病因不明的呼吸衰竭，病情逐渐加重而转院。」

「在鉴别诊断方面，有一个病例我记忆犹新：那是一个来自安徽的呼吸衰竭的中年患者，曾在当地医院及上海多家医院就诊，辗转往复却仍未明确病因。他来到我院时，已接近气管插管指征，呼吸支持需求较高，使用无创和高流量交替使用。但这个患者相对年轻，约四五十岁。鉴于这个病人还很清醒，结合家属暂不想插管的意愿，我们未立即进行插管。然而这种状态下，诊断需要的CT引导下肺穿刺、PET-CT检查都已经无法进行，病灶弥散但都不在胸膜下，超声引导下肺穿刺也无法完成，而且气胸风险大。最终，我们选择在高流量呼吸支持下实施气管镜检查。」

「气管镜灌洗后，立即将样本送检二代测序，检测结果显示未发现明确病原体，提示非感染性疾病可能。进一步排查间质性肺病等，均为阴性，灌洗液脱落细胞学送检却发现少量肿瘤细胞。患者CT显示双肺多发实变影，相对于常见肺癌影像，这个患者并不典型，所以这也是外院没有能为他确诊的原因之一。」

「面对这样的诊断，我们必须非常谨慎，因此，考虑再次进行气管镜取样送检。两次送检的结果，都提示脱落细胞中有肿瘤细胞。考虑到此类患者PS评分低，无法化疗，我们为他进行了基因检测，发现EGFR突变阳性，遂立即开始靶向药物治疗。果然不出我们所料，随着靶向药物发挥作用，患者的症状逐渐得到了改善，顺利出院。这个病例，我们能在短期内明确肺癌诊断，到接下来的启动靶向治疗，每一步的判断和操作都非常重要。」

「三个月后，家属来门诊，告诉我们说患者『长胖了，精神了』；半年后，患者自己走进了诊室，我第一眼都没认出来……曾经瘦瘦的、萎萎的那个人，精神面貌完全变了一个样。这一刻，我觉得我们为患者付出的所有心血和努力都很值得，是一种发自内心的欣慰。」

住RICU的老两口、干燥综合征合并感染的婆婆、被救护车跨省送来，自己乘高铁回家的肺癌男子……每一次的精准识别都是胜利的喜悦

「有一对老夫妇，老爷爷因银屑病长期服用激素，后并发肺部感染及呼吸衰竭，由皮肤科转入RICU，经二代测序检测提示金黄色葡萄球菌感染，在我科治疗出院后随访两年情况稳定。但实际上老人的妻子比他病情更重，患支气管扩张症及慢阻肺病，曾两次入住RICU。这对老夫妇家族中但凡有与呼吸相关的病症，他们都会来挂我们科门诊。」

「另一个间质性肺病的80多岁老婆婆诊断为干燥综合征合并感染，我们予以两轮抗感染治疗都效果欠佳，随后考虑是干燥综合征所致间质性肺病加重，于是调整治疗方案，增加激素剂量，患者病情才逐渐稳定。拔管后患者又因ICU获得性肌无力出现全身乏力症状，我们通过膈肌康复训练、下肢功能锻炼及定期气道廓清等综合康复措施，使她的肌力逐步恢复。」

「今年最近还有一例嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎（EGPA）患者，合并呼吸衰竭及肺部感染。经综合治疗，EGPA相关呼吸衰竭有所缓解，但患者仍需气管插管辅助通气，氧合状况难以进一步改善。考虑到EGPA活动可能，我们调整激素治疗方案，加大剂量后病情逐渐好转，最终成功拔除气管插管，患者转入康复医院继续治疗……。这些我列举的复杂疑难病例，越是在危重时刻，越要弄清病因，要将临床思维和技术充分地结合应用，才可能为患者带来一丝『曙光』。」

「讲到这，我又想起几年前一个被救护车从河南转送到上海的肺炎型肺癌患者。他当时的病情已接近呼吸衰竭，送来我科初诊时临床表现类似肺炎，但进一步检查发现他患有冠心病伴三支血管狭窄，长期服用阿司匹林，因此外院一直未敢进行穿刺活检。如果这时我们停用阿司匹林，又可能诱发胸闷、胸痛，操作受限。于是我们参照既往病例经验，决定行支气管镜检查，最终通过支气管肺泡灌洗液检测确诊了肺癌。」

「这类肺炎型肺癌常常容易被当成肺炎治疗，等到发现效果不佳时，可能病人已经呼吸衰竭了，进一步明确诊断的难度陡然增大。这个患者初诊未能明确诊断，后经送检确诊为肺癌，基因突变为较罕见的20号外显子插入突变，我们使用新型靶向药物治疗，疗效显著。」

「我清楚地记得患者是2024年9月份的国庆前夕来就诊的，我们在节前明确诊断并开始用药，到他10月5日来复查时，高流量吸氧浓度已经降低，再到国庆节后约10月中旬时，已经可以改为鼻导管吸氧了。坐着救护车跨省来，而出院时能够自己乘坐高铁返回河南，他能有这样的预后我们都感到很开心……这一个个疑难复杂的病例，当每一次被我们精准识别出来，从复杂的病情中理出头绪来，都是一次胜利的喜悦，让我们更深地体会到临床思维与技术紧密结合的力量。」

ECMO技术是RICU的「天花板」，但在无数次救治中我渐渐懂得：重症救治不仅是技术的博弈，更是对生命韧性的敬畏与守护

「都说ECMO技术是RICU的『天花板』。说起来也挺有意思，我曾赴北京中日医院学习过ECMO操作，当时我还无数次想像过，回到上海后如果我有一天遇到需要立即上ECMO的患者，自己第一次上手操作，会是如何的一种情景、心情等等。可如今，当我回想起2021年参与的首例ECMO病例时，当时真没有那么惊心动魄和『波澜壮阔』……我们RICU几个医生和呼吸治疗师晚上一起完成了那台ECMO上机，我们订了外卖，边吃边看参数，有点像『打仗』，也像是在『站岗守夜』……。」

「对于危重症患者，ECMO目前的确已成为了应用最广泛的终极救治手段。有一个大气道狭窄的患者，放置气道支架及气道内介入操作需氧要求高，在手术室放置了VV-ECMO导管，介入团队顺利完成了气道支架置入术。患者术后出现耐药菌感染，经RICU团队的不懈努力，患者成功脱离ECMO并拔除气管插管；但ECMO也并非是『万能神器』，有一例重症甲流患者，由外地转院而来时呼吸衰竭严重，气管插管十多天，入院一两天内就病情进展，接受了VV-ECMO呼吸支持治疗。治疗期间，呼吸衰竭一度缓解，但后续又因入院时使用过大剂量升压药物，导致肠道血流障碍，引发肠道缺血性坏死导致脓毒性休克，最终患者不幸离世……。」

「我们拥有顶级技术和设备，但如今我经历了越多的重症救治，就越是渐渐懂得一个道理：重症救治它不仅是技术上的博弈，更是每一名医护人员对生命韧性的敬畏与守护。因为所有RICU患者都依赖着我们的精细管理与照护。」

「我们RICU的医护数量还比较有限，但就是在如此有限的条件下，我们之所以能够胜任每一场重症监护室里的『恶战』，每个人的心中必然是怀揣着对生命的敬畏与守护在工作。这也是我在RICU里最真实的体会，没有这份坚守与信念，谁也不可能完成好这项工作。」

「若要说能够触发我一些思考的，这些年在RICU里所遇到的病例中，最让我心里放不下和感到有遗憾的，是那些患有血液病的年轻重症感染患者，尤其合并病毒感染的患者。以白血病为例：我们曾接诊一例接受过造血干细胞移植的病人，其后因重症肺炎需行气管插管。由于患者免疫力显著低下，这类患者的治疗效果常常不理想，相比之下，当前我们针对细菌感染的新药比较多，尤其近年来针对耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及铜绿杆菌的新药更是层出不穷。可对于病毒感染的有效药物少之又少。我认为这也是我们今后在研究工作中应着重考虑的一个方向。假如能攻克下这些难关，我们对重症患者救治的遗憾也会少一些。」

专家介绍

冯耘

上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科主任医师；博士研究生导师，上海交通大学医学院副研究员；美国杜克大学访问学者；中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组成员；中国医师协会呼吸医师分会危重症青委；中国医药教育协会感染疾病专业委员会委员；上海市医学会呼吸分会青年委员会委员；上海市医学会呼吸分会重症学组副组长；曾获得上海市人才培养计划，上海市优秀专科医师及上海交通大学医学院九龙医学奖；获得4项国家自然基金及科技部重点项目子课题资助，发表相关SCI文章40余篇，第一完成人专利2项，参与编写专业书籍4本。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry