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摘要
《肺移植全程康复指南》基于循证医学原则和多学科专家共识，围绕术前预康复、围术期重症、术后亚重症及出院后维持性康复四大阶段，整合呼吸治疗、物理康复、营养支持、吞咽功能管理等核心干预措施，最终形成连续性的康复评估与干预路径。指南共纳入14个关键临床问题，形成16条推荐意见，主要涵盖康复评估、个体化康复策略及多学科协作模式等，以促进肺移植受者的功能快速恢复、生活质量改善及长期预后提升，为我国肺移植康复临床实践提供标准化参考。
肺移植是治疗终末期肺疾病的一项综合性、多学科参与的复杂治疗技术，而康复作为其中不可或缺的关键组成部分，其核心目标在于通过健康教育、功能训练、营养管理、心理支持等多维度干预，改善患者的生理状态与功能水平，从而提升肺移植手术的整体获益。肺移植全程康复可划分为术前预康复、围术期重症、术后亚重症以及出院后维持性康复四个连续阶段，各阶段康复目标不同、干预重点各异，需实施个体化、渐进性的康复策略。
近年来，随着国内外器官移植相关康复指南与共识的更新，以及高质量临床研究证据的积累［1, 2, 3］，肺移植康复实践正逐步走向系统化与规范化［3, 4, 5］。在早期活动、呼吸肌训练、吞咽功能干预、营养与心理支持等方面，已形成较为明确的干预路径与操作标准［6, 7, 8］。在此背景下，基于我国临床实践特点与循证医学证据，由中华医学会呼吸病学分会、中国康复医学会呼吸康复专业委员会、中华医学会器官移植学分会、中国康复医学会器官移植专业委员会及国家呼吸医学中心共同牵头，组织多学科专家联合制订《肺移植全程康复指南》。本指南系统梳理肺移植康复全程中的关键临床问题，明确各阶段的评估方法与干预策略，旨在为临床实践提供科学、可行的决策依据，推动肺移植康复管理向标准化、同质化与精准化方向发展。
一、指南制订过程
1. 指南目的：本指南旨在为我国各肺移植中心及相关康复机构提供标准化指导，推动肺移植术前至术后全周期的康复干预实践更加规范、科学地开展。
2. 指南制订方法：本指南由由兰州大学健康数据科学研究院、兰州大学GRADE中心、兰州大学Cochrane中心、中华医学会杂志社指南与标准研究中心、中国医学科学院循证评价与指南研究创新单元及STAR工作组康复医学专科委员会提供方法学支持。指南制订于2023年11月8日启动，于2025年7月17日定稿。
本指南的设计与规划严格依据《世界卫生组织指南制订手册》及中华医学会《制订/修订〈临床诊疗指南〉的基本方法及程序》，并参考《临床实践指南的制订方法与步骤》。在具体制订与撰写过程中，借鉴了指南研究与评估工具（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［9］、临床实践指南科学性、透明性和适用性评级工具（scientific，transparent and applicable rankings，STAR）［10, 11］，并遵循国际实践指南报告规范（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）［12, 13］，以保障指南的科学性、透明性与临床适用性。
3. 指南制订工作组：本指南的制订工作组成员涵盖呼吸与危重症医学科、肺移植科、胸外科、康复医学科、营养科及循证医学等多学科领域，专业构成包括临床医师、呼吸治疗师、物理治疗师、言语与吞咽治疗师以及护理人员。根据职能分工，工作组划分为首席专家、指导委员会、秘书组、证据评价组、撰写组、讨论组及外审组。所有成员均已填写“利益冲突声明表”，并一致声明不存在与本指南相关的经济或非经济利益冲突。
4. 指南注册与计划书：本指南在制订初期已完成计划书的撰写，并于国际实践指南注册平台（http：//www.guidelines-registry.cn）完成中英文双语注册（PREPARE-2023CN870）。
5. 指南使用者与目标人群：本指南适用于中国各肺移植中心及相关康复机构中从事肺移植受者（lung transplantation recipients，LTR）诊疗与康复工作的医师、呼吸治疗师、物理治疗师、言语与吞咽治疗师、护理人员等多学科专业人员。
6. 临床问题遴选：本指南的临床问题遴选过程分为两个步骤。首先，通过对肺移植领域已发表研究进行系统检索与梳理，经小组讨论初步形成22个临床问题；随后，通过领域专家一对一访谈及专家组会议讨论，最终确定本指南关注的14个临床问题。
7. 证据检索与筛选：证据评价组基于“人群、干预、对照、结局（population、intervention、comparison、outcome，PICO）原则”，对上述14个临床问题进行解构，并分别制定包含主题词与自由词的检索策略进行系统检索。检索范围包括英文数据库（Medline、Web of Science、EMbase）及中文数据库（CNKI、万方数据库、中国生物医学文献服务系统），同时补充检索Google学术、百度学术等网站资源，并咨询相关领域专家。中文检索词为“肺移植/肺移植术/康复/呼吸康复/术前康复/预康复”等，英文检索词为“lung transplantation/lung transplant/rehabilitation/pulmonary rehabilitation/prehabilitation/preoperative rehabilitation”等。检索时间范围为各数据库建库至2025年5月31日。
文献筛选由两名证据评价组成员独立进行，按题目、摘要和全文顺序逐层筛选。纳入标准包括：研究对象为术前及术后的LTR，不限原发病；干预、对照及结局均不作限定；研究类型涵盖系统评价、荟萃分析、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、准实验研究、队列研究、病例-对照研究、病例系列及诊断性试验；语种限中、英文。排除标准包括：干预或对照措施在中国不可及；重复发表文献及计划书。最终纳入文献经两人核对，分歧通过共同讨论或提请第三方仲裁解决。
8. 证据质量评价：针对不同类型的研究，本指南采用相应的标准化工具进行证据质量评价。具体包括：使用AMSTAR 2（系统评价偏倚风险评估工具 2）评价系统评价/荟萃分析［14, 15］；采用RoB 2.0（Cochrane随机试验偏倚风险评价工具 2.0）评价RCT［16］；使用ROBINS-Ⅰ（非随机干预性研究偏倚风险评价工具）评价准实验研究［17］；运用NOS（纽卡斯尔-渥太华量表）评价队列研究与病例-对照研究［18］；通过QUADAS-2（诊断准确性研究质量评价工具第 2版）评价诊断性试验。所有评价过程均由两名证据评价组成员独立完成，出现分歧时通过共同讨论或提请第三方仲裁解决。
9. 证据分级：采用2009版牛津大学循证医学中心的证据分级和推荐强度标准（表1）对推荐意见的证据水平和推荐强度进行分级。
在形成推荐意见过程中，指南指导委员会、秘书组及证据评价组综合评估了国内外现有证据，并统筹考量中国患者的偏好与价值观，以及可及性、公平性、可接受性等多方面因素，经充分讨论后初步形成符合我国临床实践特点的推荐意见。2025年6月19日，通过线下会议与函询问卷相结合的方式完成第一轮德尔菲调查，共征集修改意见51项（会议讨论16项，函询问卷35项）。根据反馈意见修订后形成第二轮调查问卷，并于2025年7月10—13日开展匿名投票形式的第二轮德尔菲调查。共识专家组基于证据总结及相关经济学、患者偏好与价值观、利弊权衡、可及性、公平性与可接受性等综合因素进行投票，共收到修改意见22项。指南指导委员会、秘书组及证据评价组结合当前可用证据，对专家所提意见进行逐条讨论、修改与完善，最终所有推荐意见的专家共识度均超过80%，视为达成正式共识（表2）。
10. 指南的撰写和外审：在推荐意见达成共识后，秘书组依据RIGHT标准撰写指南初稿。初稿完成后，交由未参与指南制订过程的外审组专家对全文进行独立审阅并提出修改建议。秘书组根据外审意见对内容进行修订与完善，形成终稿后提交指导委员会审议批准。
11. 指南的传播与实施：指南发布后，工作组将通过以下途径推动其传播与临床应用：（1）在相关学术会议上对指南进行专项解读与推广；（2）撰写指南解读文章并在专业期刊上发表；（3）在全国范围内系统组织相关医师开展指南内容培训；（4）借助微信公众号、专业网站等平台进行广泛宣传。
12. 指南的更新：本指南工作组将持续关注该领域的相关研究，根据证据更新情况，适时启动指南的更新工作，并在更新过程中遵循相关的更新方法和流程［19］。
二、推荐意见及依据
问题1：是否推荐对肺移植受者实施术前预康复？
【推荐意见1】对于等待肺移植的患者，推荐实施以运动训练为核心，联合吸气肌训练的多模式预康复方案，以改善术前运动功能（证据等级：1b，推荐强度：A），并降低术后死亡风险及重症监护室滞留时间（证据等级：2b，推荐强度：B）。
指南制订工作组共纳入有关术前预康复的文献3篇，包括2项RCT，1项准试验研究。一项纳入34例LTR的RCT（RoB2.0=高风险）［20］结果显示，术前标准呼吸康复（pulmonary rehabilitation，PR）（包括跑步机步行训练、功率自行车训练、上肢测功仪训练，上下肢肌力强化训练、呼吸功能训练）可使6分钟步行距离（6-minute walk distance，6MWD）中位数增加36 m（Z=-2.741，P=0.006），而在标准PR基础上联合吸气肌训练（inspiratory muscle training，IMT）对6MWD的提升效果更为显著，达100 m（Z=-3.516，P=0.000 4），两组差异有统计学意义（Z=-2.084，P=0.03）；两组的改良版英国医学研究委员会（modified medical research council，mMRC）呼吸困难问卷评级均从3级下降至2级（P<0.01），其中联合IMT组还观察到呼吸肌力量的显著提升，最大吸气压（maximal inspiratory pressure，MIP）增加26 cmH2O（Z=-3.479，P=0.001；1 cmH2O=0.098 kPa）。一项纳入60例因终末期慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）等待肺移植患者的RCT（RoB2.0=高风险）［21］表明，经过3周住院预康复训练后，采用间歇训练方案的患者6MWD增加（35.4±28.9）m（P<0.05），持续训练组增加（35.7±42.2）m（P<0.05），两组间差异无统计学意义（95%CI：-18.2~18.8）。一项纳入了89例因特发性肺纤维化等待肺移植患者的准试验研究（ROBINS-I=中等风险）［22］表明，完成预康复计划患者的术后死亡风险降低了54.0%（HR=0.464，95%CI：0.222~0.970，P=0.041），术后有创机械通气时间超过24 h的比例更低（9.0%比41.6%，P=0.001），重症监护室（intensive care unit，ICU）滞留时间缩短2 d（5 d比7 d，P=0.004），总住院时间缩短5 d（20 d比25 d，P=0.046）。
解释说明：LTR的术前运动功能水平（如6MWD）与其术前、术后生存期均密切相关［23］。不同原发疾病的LTR均宜进行术前预康复［3，24］，但其预康复方案可能存在差异。肺移植术前康复管理包含两个紧密衔接的步骤：（1）术前评估：对患者进行全面的身体功能与心理状态评估，识别需改善的临床问题。评估内容包括肺活量测定评估肺功能［20，25, 26］、MIP评估呼吸肌功能［21］、6MWD评估运动耐力［4，21，23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32］、mMRC或Borg呼吸困难量表评估呼吸困难程度［21，27，33］、健康状况调查简表（short form 36 health survey，SF-36）评估生活质量［4，20，25，30，34, 35］等。（2）术前预康复：基于术前评估结果，通过运动训练、营养支持、呼吸肌锻炼等综合干预手段，主动提升患者术前生理与心理储备，增强其对手术的耐受能力。建议制定以有氧训练和抗阻训练为核心的多模式预康复方案［20, 21，25，27, 28，34, 35, 36］，可酌情联合吸气肌训练［21，25］、功能性训练［35］及牵伸训练［27，34，36］等。预康复可在家庭、门诊或住院等多种模式下实施，训练频率建议2~6次/周，持续3~12周，并应根据患者病情变化及耐受程度进行动态、个体化调整。
注意事项：肺移植术前预康复宜遵循三项原则。（1）安全原则：需全面评估氧需求、心脑血管事件及跌倒、晕厥风险等；（2）个体化原则：预康复方案应依据原发病特征、多系统功能状态及合并症等精准制定；（3）全程原则：注重康复的延续性，建立术前-术后全程康复管理体系，以优化术前功能状态，促进术后快速康复。
问题2：是否推荐对肺移植受者进行疼痛管理？
【推荐意见2】推荐对肺移植受者采用多模式镇痛方案，包括不同作用机制的镇痛药物（证据等级：2b，推荐强度：B）、区域阻滞方案（证据等级：2b，推荐强度：B）或肋间神经冷冻消融（证据等级：2b，推荐强度：B）、微创化手术技术（证据等级：2b，推荐强度：B），以改善患者术后疼痛及疼痛相关并发症。
指南制订工作组共纳入术后疼痛管理的文献5篇，包括1项系统评价与荟萃分析、3项队列研究及1项病例系列研究。一项共纳入2 886例患者的回顾性队列研究（外推性好的间接证据，NOS=8）［37］表明，在开胸手术患者中采用包含多模式药物镇痛策略的加速康复外科方案可以减少住院时间（P<0.001）、降低肺部并发症（P=0.004）和心脏并发症（P=0.001）。一项共纳入155例LTR的回顾性队列研究（NOS=8）［38］表明，采用胸段硬膜外镇痛可以减少术后机械通气时间（19.1 h比30.6 h，P<0.001）。一项共纳入35例患者的病例系列研究（NOS=6）［39］表明，胸椎旁阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）可有效控制肺移植术后疼痛。一项共纳入485例患者的系统评价和荟萃分析（AMSTAR2=中等）［40］表明，肋间神经冷冻消融能有效降低LTR术后的阿片类药物需求量（MD：-307.76MME，95%CI：-461.72~-153.79，P<0.01）和疼痛程度（MD：-1.10分，95%CI：-1.77~-0.43，P<0.01）。一项共纳入143例患者的前瞻性队列研究（NOS=7）［41］表明，采用微创手术策略的LTR术后阿片类药物使用更少（38%比66%，P=0.008）。
解释说明：术后疼痛会导致通气不足，并抑制有效咳嗽，导致肺不张等术后并发症，因此，早期且有效的疼痛管理是LTR顺利康复的基础条件。多模式镇痛包括全身药物治疗、局部药物治疗（阻滞）及非药物镇痛治疗。不同作用机制的镇痛药物包括阿片类、对乙酰氨基酚、曲马多、非甾体抗炎药、加巴喷丁等。区域阻滞技术包括椎管内镇痛（thoracic epidural analgesia，TEA）、TPVB以及筋膜平面阻滞（fascial plane block，FPB）；非药物镇痛技术包括肋间神经冷冻消融、手术微创化等。TEA由于镇痛效果好，同时可以最大程度减少镇静、镇痛药物，一直是肺移植术后疼痛控制的金标准［42, 43, 44］。外科医生应采用确保充分暴露并最大限度减少手术创伤的安全入路方式，从而减少术后疼痛。
注意事项：对可能需要肝素化进行体外循环或体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持的一些LTR，应警惕TEA相关硬膜外血肿等出血风险［45］。
问题3：是否推荐对肺移植受者术后进行早期活动训练？
【推荐意见3】推荐肺移植术后进行监督下早期活动训练（证据等级：1a，推荐强度：A）。
指南制订工作组共纳入有关肺移植术后早期活动的文献6篇，包括1项系统综述及荟萃分析、4项前瞻性研究及1项回顾性队列研究。一项纳入1 597例LTR的系统综述及荟萃分析（AMSTAR2=极低）［46］表明，术后4周内（SMD=1.71，95%CI：1.38~2.03，P<0.001，I2=80.9%）或术后4~8周内启动康复（SMD=0.93，95%CI：0.74~1.11，P<0.001，I2=56.6%）对6MWD改善均具有较大影响，术后8~12周启动康复（SMD=0.38，95%CI：0.06~0.70，P=0.02，I2=0.0%）则对6MWD改善影响较小。一项纳入96例患者的RCT（RoB2.0=高风险）［47］表明，早期活动组的气管插管时间（中位数2 d比3 d，P=0.004）、住院时间（31.2 d比42.6 d，P<0.001）及首次下床活动时间（13.8 h比18.4 h，P=0.039）均较常规护理组缩短。一项纳入80例肺移植术后早期患者的RCT（RoB2.0=中等风险）［48］证实，在下肢训练和常规心肺耐力训练的基础上增加有监督的上肢训练，可以改善身体疼痛视觉模拟评分［（2.1±1.3）cm比（3.8±1.7）cm，P<0.001］及上肢力量［（8.4±4.0）Nm比（6.7±2.8）Nm，P=0.037］。一项纳入64例肺移植术后早期患者的RCT（RoB2.0=高风险）［49］显示，7周训练和14周训练都能提升患者的6MWD，但两组无显著差别［（590±85）m比（568±127）m，P=0.50］。一项纳入40例术后早期患者的RCT（RoB2.0=高风险）［50］表明，与仅接受常规治疗的患者相比，接受物理治疗师督导下早期活动训练的患者6MWD的改善程度更大（P<0.05）。一项纳入80例术后早期患者的回顾性队列研究（RoB2.0=高风险）［51］比较了渐进式康复和仅做每日关节活动的常规康复，观察组的机械通气时间、ICU住院时间、谵妄发生率均显著低于对照组，且观察组日常生活活动能力改善更显著（P<0.05）。
解释说明：早期活动通常定义为术后2~5 d内开始的体位管理与物理治疗，目标是减少ICU获得性衰弱、尽早拔除气管插管并缩短住院时间［52, 53, 54, 55］。当LTR具备以下条件时，启动早期活动训练相对安全：（1）神志/意识：患者清醒且合作，Richmond躁动-镇静评分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）达到-1至+1分；（2）呼吸系统：吸入氧浓度（fraction of inspiration O2，FiO2）≤0.6、呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）≤10 cmH2O、经皮氧饱和度≥90%、呼吸频率≤30次/min等；（3）循环系统：心率<120次/min、平均动脉压≥65 mmHg、无需（或仅需极低水平）血管活性药物即可达到循环稳定等［56］。肺移植术后早期活动训练须在富有经验的多学科团队协作下每日评估患者的基础情况、配合程度、功能状态，针对患者状态分级开展早期活动（图1）。如果干预过程中发生严重不良事件或者患者无法耐受，则应适当推迟。65岁以上老年人相对术前功能状态更差且更易合并衰弱［57］，术后更易发生感染、房颤、谵妄等［58］，因此在早期活动中须格外注重风险评估［58］。
注：基础评估如存在至少1个危险因素，代表未通过基础评估，即使S5Q过关，也需回到0级。S5Q：standardized five questions，反映配合程度的标准化5题。MRC：英国医学研究委员会（medical research council）肌力量表，总分0~60分。BBS：Berg平衡量表（Berg balance scale），仅做BBS的前3项评估，即从坐到站、独立站立、独立坐。ADL：activity of daily living，日常生活活动
图1 肺移植术后早期活动干预路径
注意事项：早期活动需要在医护团队评估患者病情稳定的情况下进行，包括生命体征、血流动力学参数、管路固定、手术切口及胸骨稳定性等。重症康复经验较少的医师应当在富有经验的多学科团队指导下实施康复，可参考重症康复共识及相关文献中的早期活动终止指征对安全风险进行把控［56，59, 60］。
问题4：是否推荐对肺移植受者术后常规应用肺保护性机械通气策略？
【推荐意见4】对于肺移植术后机械通气患者，推荐常规采用肺保护性机械通气策略（证据等级：2a，推荐强度：B）。
指南制订工作组共纳入有关肺移植术后肺保护性机械通气策略的文献4篇，均为回顾性队列研究。Thakuria研究（NOS=6）［61］共纳入患者124例，结果显示：在双肺移植（bilateral lung transplantation，BLT）术后早期采用平台压<25 cmH2O与术后ICU住院时间缩短（P=0.012）、术后3个月第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in the first second，FEV1）增高（P<0.001）和6个月生存率增加（P=0.008）显著相关；同时该研究比较了不同潮气量策略（<6 ml/kg、6~8 ml/kg和>8 ml/kg）在术后6 h内的效果，结果未见潮气量组间的临床结局差异。Tague研究（NOS=7）［62］共纳入患者373例，将“供肺保护性通气”定义为潮气量6~8 ml/kg（基于供者理想体重）且平台压<30 cmH2O，结果显示：在BLT受者中，该策略可显著降低肺移植后48~72 h的原发性移植物功能障碍（primary graft dysfunction，PGD）3级风险（OR=0.41，95%CI：0.18~0.93，P=0.027）和肺移植后第一年内死亡风险（HR=0.49，95%CI：0.29~0.80，P=0.018）。Morgan研究（NOS=8）［63］共纳入患者111例，结果显示：在机械通气超过24 h且无ECMO支持的BLT受者中，移植后48 h和72 h内的较低潮气量（基于供者理想体重）与更长的无呼吸机辅助天数（P=0.04和P=0.02）和拔管成功率增加（P=0.02和P=0.03）相关，且低潮气量通气与移植后90 d生存率增加密切相关（HR=1.64，95%CI：1.15~2.33，P=0.006）。Niroomand研究（NOS=6）［64］共纳入患者116例，结果显示：PGD3级患者中5 cmH2O PEEP使用率显著低于PGD1-2级患者（21.3%比53.2%，P<0.01），PGD3级患者中驱动压<20 cmH2O的比例略低于轻度PGD组，虽未达到统计学差异，但高驱动压有增加PGD风险的趋势。
解释说明：肺保护性机械通气策略通过小潮气量、限制平台压和驱动压、使用适当水平PEEP等措施降低肺部应力和应变，从而减少呼吸机诱导肺损伤的发生，已常规应用于急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者的治疗［65］。肺移植术后PGD是LTR早期死亡的主要原因，并与慢性移植肺功能障碍（chronic lung allograft dysfunction，CLAD）风险增加和总体存活率降低相关［66, 67］，其临床表现和病理改变等特征与ARDS相似［68］。肺保护性通气策略亦可能显著改善LTR的短期和长期预后。基于目前的回顾性证据，肺移植术后的肺保护性机械通气策略定义为采用低潮气量（6~8 ml/kg）、适度PEEP（≥5 cmH2O）以及严格限制平台压（<30 cmH2O）。一项国际调查研究表明，大多数受访医生在肺移植术后更倾向于使用肺保护性机械通气策略，包括潮气量6 ml/kg和使用中低水平PEEP［69］。建议依据LTR特征设置初始潮气量，而非供者理想体重［70］。建议PEEP初始值可设置在5 cmH2O，若患者PaO2/FiO2小于200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），则适当增加PEEP并控制在12~14 cmH2O以内，以预防过高压力影响支气管吻合口愈合和引起肺泡过度扩张［71］。
注意事项：在实施肺保护性机械通气时，需关注患者移植类型和基础肺部疾病。若为单肺移植（single lung transplantation，SLT），则需额外考虑自体肺与移植肺之间呼吸力学差异的影响，可以通过床旁电阻抗断层成像技术评估区域性气体动态分布。对于限制性肺疾病的SLT受者，在机械通气过程中可能存在顺应性更好的移植肺过度扩张风险，可能需要适当下调潮气量。对于阻塞性肺疾病的SLT受者，应尽量延长呼气时间以降低自体肺动态过度充气的风险，加强平台压和内源性PEEP监测［72］。此外，LTR的机械通气参数还需根据供受体匹配程度、ECMO、血流动力学、术后并发症等多因素进行个体化调整。及时评估LTR移植肺功能恢复情况，临床状况稳定情况下考虑尽早拔除气管插管。若患者有创机械通气时间预计超过1周，可考虑早期气管切开。
问题5：是否推荐肺移植受者术后拔除气管插管后序贯无创呼吸支持技术？
【推荐意见5】对于拔除气管插管后的肺移植受者，推荐序贯无创正压通气治疗拔管后呼吸衰竭，以提高拔管成功率（证据等级：1b，推荐强度：A）；或使用经鼻高流量氧疗替代无创正压通气（证据等级：1b，推荐强度：A）。
指南制订工作组共纳入有关无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）或经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）的文献共4篇，包括2项RCT、1项准试验研究及1项病例系列研究。一项纳入40例实体器官移植（包括6例肺移植）术后拔管后低氧性呼吸衰竭受者的单中心RCT（外推性好的间接证据，RoB2.0=高风险）［73］发现，与文丘里面罩吸氧相比，使用NPPV后PaO2/FiO2改善率（60%比25%，P=0.03）更高，气管插管率（20%比70%，P=0.002）和ICU病死率（20%比50%，P=0.05）显著降低。一项纳入21例BLT受者的病例系列研究［74］表明，当拔管后发生急性呼吸衰竭时，与基线水平相比［PaO2/FiO2：（157±49）mmHg；PaCO2：（73±23）mmHg］使用NPPV治疗1 h后［PaO2/FiO2：（247±75）mmHg；PaCO2：（63±18）mmHg］和治疗结束时［PaO2/FiO2：（244±79）mmHg；PaCO2：（61±16）mmHg］气体交换情况显著改善（P<0.05），其中18例（85.7%）患者成功避免再次插管。一项纳入830例心胸外科（包括27例心脏移植、肺移植或心肺联合移植）术后拔管后出现呼吸衰竭或有呼吸衰竭高风险患者的多中心RCT（外推性好的间接证据，RoB2.0=高风险）［75］显示，持续HFNC治疗失败率为21%，与每日至少4 h的NPPV治疗失败率21.9%相比，绝对差异为0.9%（95%CI：-4.9%~6.6%，P=0.003），达到非劣效性标准。一项纳入50例合并急性呼吸衰竭且未插管的心胸外科（包括8例肺移植）术后或等待肺移植患者的自身对照研究（外推性好的间接证据，ROBINS-I=高风险）［76］表明，使用HFNC（流量50 L/min）和NPPV（压力支持=4 cmH2O，PEEP=4 cmH2O）时，超声评估的膈肌增厚分数（代表呼吸功耗）均低于普通氧疗（HFNC：21.2%±15.1%，NPPV：17.8%±19.1%，普通氧疗30.9%±21.1%，P<0.001），但HFNC与NPPV之间差异无统计学意义（P=0.22）；当NPPV压力支持由4 cmH2O增加至8 cmH2O时膈肌增厚分数可进一步降低（28.8%±19.8%比21.0%±14.3%，P=0.009）。
解释说明：肺移植术后气管插管时间通常持续数小时至数天［77］。为降低拔管后再插管风险，防治拔管后呼吸衰竭成为肺移植围术期管理的关键目标之一，而无创呼吸支持技术在此过程中具有重要作用。NPPV能有效地预防和治疗拔管后的呼吸衰竭［78］。由于肺移植术后受者常存在呼吸肌肉疲劳、二氧化碳潴留等情况，NPPV模式应首选双水平气道正压通气［76］。虽然HFNC的舒适度和依从性明显优于NPPV［79］，但对于拔管失败风险高的危重患者，如老年人、肥胖、存在气道廓清或通畅性问题、急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ）>12、≥2个合并症等，NPPV较HFNC更能够显著降低拔管失败风险［80］。可选择NPPV与HFNC联合使用，有证据表明对于ICU拔管失败高风险患者，与单独使用HFNC相比，两种方式联合使用可显著降低再插管风险［81］。
注意事项：NPPV治疗时应严密监测和预防NPPV相关并发症，以减少胃肠胀气、误吸和痰液引流不畅等问题［70］。保持半卧位和床头抬高，避免使用过高的吸气压力，指导患者经鼻呼吸，必要时使用胃肠减压。LTR术后常有气道廓清障碍，需关注NPPV时气道温湿化情况，定时鼓励患者咳痰，有条件时可与HFNC交替使用，以提高患者舒适度。密切关注NPPV/HFNC失败的预测指标，SpO2/FiO2<120和（或）有恶化趋势、PaO2/FiO2<150~200 mmHg和（或）有恶化趋势、呼吸频率>25~30次/min和（或）在增加支持后未降低、NPPV时潮气量>9.0~9.5 ml/kg（理想体重）、NPPV治疗1 h后HACOR评分>5和HFNC时ROX指数［（SpO2/FiO2）/RR］<4.88等可能预示拔管失败［82］。对疾病严重程度高，如APACHE Ⅱ>78和（或）伴严重低氧血症（如PaO2/FiO2≤151 mmHg）的患者无创呼吸支持失败风险大［82］，需慎重考虑。
问题6：是否推荐对肺移植受者术后进行俯卧位通气治疗？
【推荐意见6】对于原发性移植物功能障碍2~3级的肺移植受者，在排除禁忌证后，推荐尽早实施俯卧位通气治疗以改善氧合功能（证据等级：2b，推荐强度：B）。
指南制订工作组共纳入有关俯卧位通气的文献3篇，均为队列研究。一项单中心前瞻性队列研究（NOS=4）［83］共纳入131例LTR，其中22例因难治性低氧血症而实施俯卧位通气，俯卧位通气将PaO2/FiO2从81.0 mmHg显著提高至220.0 mmHg（P<0.001），俯卧位通气对PGD 3级受者生存预后的保护作用更显著（HR=0.273，95%CI：0.062~1.207，P=0.087）。一项回顾性单中心研究（NOS=6）［84］分析了583例LTR，其中165例于肺移植术后12 h内接受俯卧位通气治疗，结果证实24 h后俯卧位组受者PaO2/FiO2［（331±91）mmHg比（227±96）mmHg，P<0.05］及呼吸系统顺应性［（31.7±20.2）ml/mbar比（24.8±9.1）ml/mbar，P<0.05］均显著改善，且接受ECMO辅助的受者同样获益。一项双向队列研究（NOS=6）［85］纳入了67例BLT术后PGD 2~3级受者，结果发现与晚期（诊断PGD后24~48 h内）俯卧位通气相比，早期（诊断PGD后24 h内）俯卧位通气可以显著增加28 d无机械通气天数［26（IQR=19~26）d比12（IQR=2~20）d，P=0.001］，并且在俯卧位结束12 h后仍维持更高的PaO2/FiO2［（332±70）mmHg 比（230±53）mmHg，P<0.001］，更低的驱动压［（8±6）cmH2O比（14±1）cmH2O，P=0.041］和更高的顺应性［（48±9）ml/cmH2O比（37±4）ml/cmH2O，P=0.017］。
解释说明：俯卧位通气能够促进肺重力依赖区肺泡复张、改善通气/血流比以及减少肺内分流，是ICU内中重度ARDS患者的标准治疗［86, 87］。对PGD 2~3级的患者进行俯卧位通气，应在排除血流动力学不稳定、活动性出血、颅内压增高等禁忌证后，综合考虑支气管吻合口稳定性、气道引流障碍和肺重力依赖区病变等情况下进行。SLT受者亦可采用移植肺在上的侧卧位通气治疗。每次俯卧位应维持≥12 h以保证疗效［88］。
注意事项：操作前评估生命体征相对稳定；人工气道和各导管通畅、固定妥善；胃肠道无潴留；深度镇静，RASS达-4至-5分。手术切口周围加衬垫减压，避免胸引管压迫或脱出。使用ECMO的患者需团队协作翻身，严防管路脱位。俯卧位期间需持续监测胃肠道反流、气道峰压、血流动力学及皮肤黏膜压力性损伤情况。
问题7：是否推荐对肺移植受者术后常规进行气道廓清治疗？
【推荐意见7】对于肺移植术后存在痰液引流障碍的患者，推荐早期实施气道廓清治疗（证据等级：1b，推荐强度：A）。
指南制订工作组共纳入有关肺移植术后气道廓清治疗（airway clearance therapy，ACT）的文献3篇，均为RCT。两项（使用同一批受试者）纳入45例BLT受者的RCT（RoB2.0=中等风险）表明，与传统胸部物理治疗相比，术后第3天开始高频胸壁振荡治疗可显著提高SpO2/FiO2比值（P<0.000 1）［89］，并显著降低疼痛评分（P=0.04）［90］。一项肺移植术后ACT实施时机的RCT（RoB2.0=低风险）［91］共纳入患者36例，结果表明：与补救性策略（仅在感染时使用）相比，预防性策略（每日2次PEEP治疗）在肺功能改善程度、气道状况（包括支气管吻合口愈合质量、气道通畅性及分泌物情况）以及肺部感染发生率等方面均无显著统计学差异。
解释说明：LTR支气管黏膜纤毛清除功能在术后短期及长期均存在显著障碍，同时由于咳嗽反射受损、气道狭窄等并发症，其气道廓清能力进一步降低［92］，建议采取积极的ACT措施，通过物理或机械方式清除气道分泌物，维持气道通畅［93］。可应用高频胸壁振荡［94］、体位引流、胸壁叩击和振动、主动循环呼吸以及部分机械气道廓清装置（呼气正压/振荡呼气正压、肺内振荡及肺扩张、机械吸-呼技术）［95］，进行气道廓清。大部分LTR需要支气管镜下吸痰以加强痰液引流［70］。
注意事项：选择气道廓清技术时，需综合考虑LTR胸部手术伤口护理、支气管吻口合愈合情况、气道通畅性等因素。为避免气道内高压影响支气管吻合口愈合，术后早期应慎重使用机械吸-呼技术［70］。多鼓励和辅助患者自主咳嗽咳痰、早期活动，以促进气道廓清功能的恢复。本推荐意见主要涵盖物理性气道廓清技术，但在临床实践中应遵循个体化原则，对于气道分泌物黏稠或伴有支气管痉挛的患者，需联合药物雾化吸入（如乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索）以改善黏液清除环境。
问题8：是否推荐对肺移植受者术后进行早期误吸风险及吞咽障碍的评估和干预？
【推荐意见8】推荐肺移植术后尽早对受者进行误吸风险及吞咽障碍的筛查和评估（证据等级：2b，推荐强度：B）。
指南制订工作组共纳入有关吞咽功能筛查及评估的文献3篇，包括1项回顾性队列研究及两项横断面研究。Baumann等［96］的单中心回顾性研究共纳入321例LTR，发现肺移植术后吞咽障碍的发生率为54%。Reedy等［97］研究发现在42例肺移植术后受者中，有52.4%存在气道渗漏/误吸，其中75%为隐性误吸。一篇基于ICU拔管患者的研究（回顾性队列研究，外推性好的间接证据，NOS=8）［98］结果显示，拔管后系统性吞咽筛查可使拔管后肺炎风险显著降低59%，ICU转出时经口进食率显著提高111%，住院时间缩短25%（P<0.01）。
解释说明：吞咽障碍与LTR误吸相关的并发症（肺炎、再插管、住院时间延长等）密切相关［99］。肺移植术后气管切开患者可在生命体征稳定（平均动脉压≥65 mmHg，SpO2≥92%）、意识清醒且可耐受气囊放气的前提下，优先采用口咽通气道试验联合床旁吞咽量表进行初级筛查。对于拔管后患者，可选择在脱机24 h内启动标准化筛查程序，建议使用耶鲁吞咽协议完成快速初筛；对接受ECMO支持、虚弱、低体重指数（body mass index，BMI）等高风险患者，建议采用改良版Gugging吞咽筛查（modified gugging swallowing screen for the intensive care unit，GUSS-ICU）量表评估咳嗽反射效能，并以改良体积-黏度测试（modifiedvolume-viscosityswallow test，mV-VST）量化吞咽安全阈值［100, 101, 102］。吞咽障碍类型的金标准检查包括纤维电子喉镜吞咽功能检查（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES）和视频荧光吞咽造影（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）［103, 104, 105］，并可结合渗漏-误吸量表（penetration-aspiration scale，PAS）［106］量化渗漏的严重程度。然而，考虑到肺移植术后患者特殊生理状态和ICU环境下的操作限制等，当前临床中FEES和VFSS的使用需结合患者个体状况、临床指征和可操作性，充分进行风险-收益评估后谨慎选择使用。
注意事项：部分患者在肺移植术前已存在一定程度的吞咽功能异常［107］，包括吞咽延迟、食管滞留、非典型呼吸-吞咽协调模式［108］及胃食管功能障碍［109, 110］，虽多无明显症状［111］，但可能影响术后恢复并增加误吸风险，提示术前筛查也有积极意义。
【推荐意见9】对于肺移植术后吞咽功能障碍的受者，推荐尽早进行吞咽功能训练，以降低误吸及其他并发症的发生率（证据等级：1b，推荐强度：A）。
指南制订工作组共纳入有关文献3篇，包括2项RCT和1项回顾性队列研究。一项单中心的RCT（外推性尚可的间接证据，RoB2.0=高风险）［112］共纳入438例接受肺切除术的患者，干预组实施早期吞咽功能的评估和干预，结果显示干预组肺炎发生率为6.4%，而对照组为12.3%，早期吞咽功能干预能有效降低肺炎风险（P=0.033）。另外一项RCT（外推性良好的间接证据，RoB2.0=高风险）［113］招募了92例气管插管患者，干预组接受包括吞咽教育、口腔清洁、唾液腺按摩等多种吞咽干预措施，对照组则接受标准口腔护理，结果显示干预组在恢复口腔摄入和唾液流量方面显著优于对照组（P<0.001）。一项多中心回顾性队列研究（外推性好的间接证据，NOS=8）［114］纳入272例在ICU接受机械通气超过48 h并在拔管后出现吞咽困难的患者，研究发现每延迟一天启动吞咽功能训练，住院期间发生吞咽困难或死亡的风险就会显著增加（OR=1.09，95%CI：1.02~1.18）。
解释说明：按照“评估-调整-训练/药物-再评估”的顺序进行吞咽训练。基于mV-VST及国际吞咽障碍饮食标准化倡议（international dysphagia diet standardisation initiative，IDDSI），制定个性化膳食方案（增稠剂调质、食团分级），结合床头抬高30°~60°的半卧位及低头吞咽，实施呼吸肌抗阻训练改善咳嗽峰流速，咽部电刺激联合经颅磁刺激增强皮质吞咽中枢激活。对于气管切开患者，气道功能过渡结合阶梯式撤机策略（气囊渐进放气+说话瓣膜适配）恢复喉部感觉。对严重吞咽障碍伴胃动力异常，且经评估认为患者暂时无法经口进食患者，可在空肠营养支持下行吞咽训练。鉴于吞咽功能障碍的复杂性，需建立以吞咽功能训练为核心的多学科团队［115］。
问题9：是否推荐对肺移植受者术前和术后进行膈肌功能评估？
【推荐意见10】对于肺移植受者，术前、术后均推荐进行膈肌功能评估（证据等级：2b，推荐强度：B）。
指南制订工作组共纳入有关膈肌功能评估的文献3篇，均为队列研究。一项纳入102例BLT受者的单中心回顾性队列研究（NOS=6）［116］显示，经膈肌超声检查32.4%的患者术前即存在膈肌功能障碍，这些患者中有45.5%在术后3个月时持续存在膈肌功能障碍；与无膈肌功能障碍的患者相比，术前存在膈肌功能障碍的患者术后机械通气时间显著延长（15 d比6.5 d，P=0.003），ICU滞留时间（20 d比11.5 d，P=0.016）和总住院时间（86 d比50.5 d，P=0.001）均显著延长。术前膈肌功能障碍是肺移植后机械通气时间延长的独立危险因素（OR=2.79，P=0.037）。一项纳入127例LTR的单中心前瞻性队列研究（NOS=7）［117］表明，肺移植术后膈神经损伤（phrenic nerve injury，PNI）的发生率为43.3%，与无PNI患者相比，术后PNI患者的插管率更高（12.7%比0，P=0.002），NPPV使用增加（34.5%比2.8%，P<0.001），肺炎（16.4%比2.8%，P=0.01）和肠梗阻（7.3%比0，P=0.03）发生率更高，ICU滞留时间（6 d比4 d，P=0.001）和总住院时间（28 d比24 d，P=0.001）更长。一项纳入44例BLT术后患者的前瞻性队列嵌套诊断实验研究［118］（QUADAS-2=高风险）表明，机械通气持续时间与膈肌增厚率呈线性负相关，膈肌增厚率工作特征曲线下面积为0.88（95%CI：0.73~0.99）。
解释说明：造成膈肌功能障碍的危险因素包括年龄、双肺移植、女性以及与手术难度相关的变量，其中右肺移植和纵隔黏连松解是最相关的技术变量［117］。发生膈肌功能障碍的主要原因是膈神经失用，术中使用冰沙或心包操作对膈神经造成温度性或机械性损伤［119, 120］。机械通气也可诱发膈肌功能障碍［121］，术后早期推荐尽早应用膈肌超声进行膈肌功能评估［122］。超声观察指标包括膈肌移动度、膈肌厚度和膈肌增厚分数［119］。
问题10：是否推荐对肺移植受者术前和术后进行吸气肌训练？
【推荐意见11】对于吸气肌力弱的肺移植受者，推荐术前进行吸气肌力量训练（证据等级：1b，推荐强度：A）；术后实施分阶段、个体化的吸气肌力量训练（证据等级：2b，推荐强度：B）。
指南制订工作组共纳入有关IMT的研究4篇，包括2项RCT和2项病例系列研究。一项RCT（RoB2.0=高风险）［21］将34例等待肺移植的终末期肺疾病患者随机分为PR联合IMT组（17例）和单纯PR组（17例），结果显示联合组较对照组在6MWD（Δ=100 m，95%CI：0~308，P=0.03）、MIP（Δ=26 cmH2O，95%CI：10~67，P=0.001）和肺泡通气弥散比（Δ=9%，95%CI：-5~33，P=0.02）方面改善更显著。一项病例系列研究（NOS=5）［123］纳入14例来自肺移植门诊且明确存在吸气肌力减弱的终末期肺疾病患者，实施8周家庭高强度间歇性IMT后最大吸气压从45.25 cmH2O（IQR=34.52~60.90）增至88.5 cmH2O（IQR=66.3~132.7，P<0.01）；日常生活呼吸困难评分由31.5（IQR=23.00~37.25）降至26（IQR=20.75~32.00，P=0.03）；SGRQ总分由55.89（IQR=47.69~59.11）降至48.62（IQR=44.45~58.06，P=0.04）。一项RCT（RoB2.0=高风险）［124］将17例LTR分为PR组（PR，7例）、PR+IMT组（PR+IMT，8例）和IMT组（IMT，7例），干预后4个月PR+IMT组［ΔMIP=（37.8±22.0）cmH2O，Δ6MWD=（30.6±80.5）m］和IMT组［ΔMIP=（31.8±14.6）cmH2O，Δ6MWD=（48.8±71.0）m］患者的MIP和6MWD均较基线显著改善，PR组则无显著改善，三组之间存在显著差异（P=0.002）。一项纳入23例BLT的病例系列研究（NOS=7）［125］显示，所有患者在门诊接受IMT后，其递增步行测试成绩由23%预测值提升至36%预测值（P<0.001）。
解释说明：肺移植术前及术后IMT训练多采用短时高强度的间歇方式，如每日训练1~2次，每次5~6组，每组5~6次吸气，组间休息1 min；阻力设定通常为30%~60%的MIP，每周根据评估动态调整［126］。当MIP>80 cmH2O时，继续进行IMT可能获益有限［127］，因此应在训练前充分评估呼吸肌功能。肺移植术后IMT在围术期重症、亚重症及出院后维持性康复6个月内最为关键［128］。对于气管插管/气管切开的LTR，可通过带有呼吸过滤器的三通转换接口形成封闭式抗阻训练系统进行IMT［129］。
注意事项：若患者存在血流动力学不稳定、吻合口瘘、未处理的气胸或活动性出血等情况，应严格避免IMT。对于机械通气的患者，开展IMT前应确保其具备良好的意识状态和配合能力，能够自主触发呼吸机通气；同时需满足以下基本条件：FiO2<0.6，PEEP<10 cmH2O，呼吸频率<25次/min［130］。
问题11：是否推荐对肺移植受者在术前、术后进行血栓风险评估和预防？
【推荐意见12】对于肺移植受者，推荐在术前及术后进行静脉血栓栓塞风险评估（证据等级：1b，推荐强度：B）。
指南制订工作组共纳入有关静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）风险评估文献6篇，包括5项队列研究及1项病例对照研究。研究表明肺移植术后VTE的发生率为6%~43.8%［131, 132, 133, 134, 135, 136］。一项纳入701例肺移植术后受者的队列研究（NOS=8）［131］表明，VTE的发生预示移植后生存率较低（HR=1.70，95%CI：1.28~2.26）。另一项纳入117例肺移植术后受者的队列研究（NOS=9）［132］表明，下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）与术后生存率下降显著相关（HR=2.43，95%CI：1.29~4.64）。一项纳入928例肺移植术后受者的队列研究（NOS=9）［133］发现，肺栓塞（pulmonary embolism，PE）与死亡风险（HR=1.8，95%CI：1.3~2.5）、移植物失败风险（HR=1.8，95%CI：1.3~2.5）及CLAD发生风险（HR=1.7，95%CI：1.2~2.4）显著相关。一项纳入1141例LTR的回顾性队列研究（NOS=8）［134］发现实施常规筛查前的DVT发生率为 8.8%，实施后为17.3%，常规筛查显著提高DVT检出率（P<0.01）；实施常规筛查后，患者术后1年生存率有改善趋势（HR=1.49，P=0.09）。
解释说明：评估患者血栓风险是血栓预防的第一步。肺移植术前的终末期肺疾病患者，因原发病导致的活动减少等多种因素均可导致VTE风险升高。国外及国内多项血栓防治指南均推荐对内科住院患者使用Padua评分进行VTE风险评估［137, 138］。目前对于肺移植术后的VTE风险评估尚缺乏成熟的评分系统，多项回顾性研究［131，134，139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146］分析了肺移植术后VTE的高危因素，包括高龄（年龄>55岁）、男性、应用ECMO、ICU滞留时间长，以及原发病为特发性肺纤维化或囊性纤维化，合并高脂血症、糖尿病、肥胖、应用西罗莫司作为免疫抑制剂等。
【推荐意见13】对于静脉血栓栓塞症高风险的肺移植受者，若出血风险可控，推荐进行药物预防（证据等级：1b，推荐强度：B）；若出血风险高或抗凝药物存在禁忌，推荐进行机械预防（证据等级：1a，推荐强度：B；说明：因来源非外推性好的间接证据，推荐强度降1级）。
指南制订工作组共纳入有关VTE预防文献4篇，包括2项系统评价及荟萃分析，2项队列研究。一项纳入316例LTR的队列研究（NOS=8）［136］发现，术后是否进行药物预防与术后VTE的发生显著相关（15.0%比1.9%，P<0.001）。一项纳入197例LTR的回顾性队列研究（NOS=8）［147］发现，术后5 d内药物预防的中断是术后发生VTE的风险因素（OR=4.123，95%CI：1.642~10.352，P<0.000 1）。一项纳入2 633例外科术后患者的系统综述及荟萃分析（外推性尚可的间接证据，AMSTAR2=中等）［148］发现在术后VTE发生率方面，间歇充气加压泵（intermittent pneumatic compression，IPC）与药物抗凝疗效相当（HR=1.39，95%CI：0.73~2.64］）。另一项纳入19 431例外科术后及创伤患者的Cochrane系统评价（外推性尚可的间接证据，AMSTAR2=中等）［149］比较了IPC联合药物抗凝与单独药物抗凝治疗之间的差异，发现联合干预组的PE发生率（OR=0.46，95%CI：0.30~0.71及DVT发生率（OR=0.38，95%CI：0.21~0.70）均显著低于单独药物抗凝组。
解释说明：VTE预防可以分为基本预防、药物预防及机械预防。基本预防包括加强健康教育、鼓励活动、选择合适的静脉穿刺部位、维持出入量平衡［150］。药物预防中，低分子肝素是肺移植术后最常用的抗凝药物，其剂量需根据体重、肾功能及出血风险调整［143，151］。对于无禁忌证（如心脏机械瓣膜、严重肝肾功能不全）、未应用有明显相互作用药物（如细胞色素P450强效诱导剂）的受者，可考虑应用预防剂量的新型口服抗凝药进行VTE预防［151］。机械预防措施中，间歇充气加压泵可改善血流淤滞、预防血栓发生［148, 149］。分级加压弹力袜由于证据支持有限且患者依从性较差，目前已不再作为首选的血栓预防措施［152］。尽管机械预防可用于出血高风险患者，但其在预防VTE方面的效果不如药物预防［153, 154］。
注意事项：肺移植术后早期受者出血风险较高，在决定血栓预防措施时应充分与外科医生沟通，评估出血风险。在药物预防过程中应注意监测出血以及是否发生血栓，对于已发生DVT的患者应避免应用IPC，并调整药物剂量至治疗剂量。IPC其他使用禁忌可具体参考《中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）》［150］。
问题12：是否推荐对肺移植受者进行全程营养管理？
【推荐意见14】对于肺移植受者，推荐术前及术后进行包括营养筛查、评估（证据等级：2a，推荐强度：B）及个体化干预（证据等级：1b，推荐强度：A）的全程营养管理。
指南制订工作组共纳入有关营养管理的文献6篇，包括1项RCT和5项队列研究。国内一项回顾性队列研究（NOS=2）［155］纳入了33例LTR，48.48%的患者术前营养风险筛查（nutritional risk screening，NRS）2002 评分≥3分，且存在轻至重度营养不良。与营养状况正常的患者相比，术前存在营养风险的患者术后24 h引流量更大［（750.0±94.1）ml比（521.1±54.2）ml，P=0.04］，总住院时间更长［（57.56±6.78）d比（40.59±4.61）d，P=0.04］，住院总费用更高［（46.9±1.76）万元比（41.1±1.14）万元，P=0.01］。一项纳入了78例等待肺移植的终末期肺疾病患者的前瞻性队列研究（NOS=2）［156］发现，55%的患者术前低体重，72%的患者术前出现瘦体重丢失，瘦体重丢失与更严重的低氧血症（P<0.01）、6MWD缩短（P=0.003）和更高的等待期病死率（HR=2.1，95%CI：1.4~3.2）相关；术后机械通气时间（P=0.05）及ICU滞留时间（P=0.000 2）与初始体成分显著相关。一项纳入71例等待肺移植的终末期慢阻肺病患者的RCT（RoB2.0=高风险）［157］表明，对于体重过轻者，接受强化营养支持组的能量摄入量（11.2 MJ比8.4 MJ，P<0.02）及体重增长量（P<0.01）均显著高于常规支持组。一项纳入355例LTR的多中心的回顾性队列研究（NOS=9）［158］结果显示，对于超重和肥胖者，移植前BMI每降低一个单位，死亡风险显著降低（HR=0.85，95%CI：0.77~0.95，P=0.003），BMI的下降还与机械通气时间减少（6.1%，P=0.02），ICU滞留时间缩短（P=0.06）有关。另一项纳入810例LTR的单中心回顾性队列研究（NOS=9）［159］表明，对于超重和肥胖者，移植前体重减轻与生存率有关（HR=0.83，P=0.018），还与无CLAD生存率的提高（HR=0.84，P=0.034）及住院时间缩短（t=-0.17，P<0.001）有关。一项纳入2 853例ICU机械通气患者的前瞻性队列研究（可外推至肺移植术后早期患者的间接证据，NOS=8）［160］发现，在高营养风险的患者中，高蛋白质摄入（ICU滞留时间≥4 d组：OR=1.05，P=0.01；ICU滞留时间≥12 d组：OR=1.09，P=0.002）和高能量摄入（ICU滞留时间≥4 d组：OR=1.05，P=0.02；ICU滞留时间≥12 d组：OR=1.09，P=0.002）住院时间缩短，但在营养低风险患者中，营养摄入量增加却没有此获益。
解释说明：肺移植营养管理包括术前至术后全程定期营养筛查、营养评估、营养诊断、个性化营养干预以及营养监测。所有住院的LTR术前、术后均可采用NRS 2002评分进行营养风险筛查［161, 162］，部分危重症患者可采用危重症营养风险评分（nutrition risk in critically ill，NUTRIC）进行营养筛查［163］。对于存在营养风险或营养不良风险的患者，进一步行营养评估后，可采用全球领导人营养不良倡议（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）进行营养不良诊断［164］。营养评估包括膳食调查、体格测量、实验室检查（含炎症指标及糖、脂、蛋白质、维生素等）、人体成分分析、营养综合评估量表等多维度指标，且随疾病治疗过程应不断动态评估［165, 166］。LTR的能量需求量可按照15~35 kcal/kg（估计的干体重/理想体重）/d（1 kcal=4.18 kJ）进行经验估算［167］，蛋白质需求量以1.2~2.5 g/kg（估计的干体重/理想体重）/d进行估算［167］。肺移植术后建议使用标准整蛋白配方，且由于堵管和感染风险的原因，一般不使用自制食物来进行肠内营养支持治疗［168, 169］。肺移植术后通常需要限制容量，为增加其每日能量摄入，可采用高能量密度肠内营养制剂（1.3~1.5 kcal/ml）［170］。血糖控制对LTR至关重要，若出现胰岛素难以控制的应激性高血糖时，可选用糖尿病特异性配方［171］。
注意事项：应注意包括肠梗阻、严重休克、肠缺血等在内的肠内营养禁忌证及肠外营养支持适应证。启动肠内营养、肠外营养的具体操作事项可参考欧洲临床营养与代谢学会（European society for clinical nutrition and metabolism，ESPEN）［169］及中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese society for parenteral and enteral nutrition，CSPEN）［172］指南。常见肠内营养不良反应（如腹泻、胃潴留等）及相应处理措施可参考CSPEN指南［172］。LTR微营养素管理可参考CSPEN［173］及ESPEN指南［174］。
问题13：是否推荐肺移植受者全程进行精神心理综合管理？
【推荐意见15】推荐对肺移植受者进行全程精神心理综合管理，以改善患者的心理状态（证据等级：2b，推荐强度：B）。
指南制定工作组共纳入有关肺移植精神心理综合管理的文献3篇，包括1项准试验研究、1项前瞻性队列研究及1项横断面研究。一项纳入73例肺移植术前患者和116例术后患者的横断面研究［175］发现，肺移植术前患者中抑郁和焦虑的症状患病率分别为39.7%和38.3%，显著高于当地一般人群（P<0.001），而术后患者的焦虑程度与药物依从性正相关（P=0.048）。一项单准试验研究（ROBINS-I=极高风险）［176］共纳入37对LTR及其照顾者，研究发现多媒体教育可显著改善对移植手术的焦虑程度（P=0.02）。一项前瞻性队列研究（NOS=3）［177］纳入42例肺移植术前、术后患者及家属参与了阅读疗法，36人完成干预，研究发现阅读疗法提升了患者情绪表达能力。
解释说明：肺移植术前患者常因缺乏肺移植相关知识、对移植手术的恐惧、治疗费用高、术后生存质量不确定及免疫抑制剂副作用等因素，产生多种负性情绪［178］。这些负面情绪可能导致病情加重，甚至失去肺移植机会［179］。肺移植术后患者同样也面临复杂的身体和心理挑战，导致各种精神心理问题发生［180］，对医疗依从性、发病率和病死率产生重要影响［179，181, 182］。可应用医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）、患者健康问卷-9（patient health questionnaire-9，PHQ-9）、广泛性焦虑障碍量表-7（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）等评估量表进行术前心理筛查和随访评估，制定个体化干预方案。药物治疗包括5-羟色胺再摄取抑制剂、苯二氮䓬类药物、唑吡坦等；非药物疗法建议应用多媒体教育和阅读疗法［176, 177］。应同时关注LTR家庭成员的心理健康状况［183］。
问题14：是否推荐对肺移植受者出院后实施维持性康复干预？
【推荐意见16】对于出院后的肺移植受者，推荐在基线评估的基础上实施个体化维持性康复干预，以改善其运动能力（证据等级：1a，推荐强度：A）；对于无法接受面对面监督下训练的患者，可通过远程康复手段进行维持性康复（证据等级：2b，推荐强度：B）。
指南制订工作组共纳入有关出院后维持性康复的文献3篇，包括1篇系统综述及荟萃分析、1篇RCT及1篇病例系列研究。一项纳入1 597例LTR的系统综述及荟萃分析（AMSTAR2=极低）［46］表明，PR可显著改善6MWD（SMD=1.28，95%CI：1.05~1.50，P<0.001），提高峰值摄氧量（SMD=0.42，95%CI：0.15~0.68，P=0.002），握力（SMD=0.49，95%CI：0.26~0.73，P<0.001）和股四头肌肌力（SMD=0.63，95%CI：0.45~0.82，P<0.001）。Hume等［184］的研究（RCT，RoB2.0=高风险）共纳入14例LTR，干预组进行为期12周的新型体育活动远程指导，结果显示：与常规护理相比，干预组可显著提高患者每日步数［Δ=（3 475±3 422）步/d，P=0.036］和运动强度［Δ=（153±166）VMU，P=0.019］。Vivodtzev等［185］的研究（病例系列研究）共纳入12例LTR，指导其进行远程家庭运动训练，训练后受者的运动耐力（Δ=（12±11）min，P<0.05）及股四头肌肌力［Δ=（4.6±2.6）kg，P=0.001］显著提高。
解释说明：针对LTR出院后维持性康复的策略可采取多种形式，包括居家康复、社区康复、医院随访延伸、远程数字康复、康复支持小组及混合模式等。核心的康复内容涵盖呼吸肌专项训练、个体化有氧训练、渐进性抗阻训练、平衡与柔韧性训练等［186］。出院后维持性康复的实施需进行基线评估，重点包括功能能力（6MWD）和肌力（握力、股四头肌等速肌力）等核心指标；基于评估结果确定个体化运动参数（频率、强度、时间及类型等）；远程康复可作为门诊康复的有效替代，适用于地理受限或行动不便者。
注意事项：维持性康复的干预内容设置应是循序渐进的，干预的同时也要做好评估，注意风险识别和规避。例如，运动能力较差者可采取间歇训练模式，并在运动前充分热身。应避免高风险活动（如接触性运动、极限运动及潜水等），以确保康复的安全性［187］。对于合并骨质疏松的LTR，应避免脊柱过度屈曲或旋转动作，以降低骨折风险［188］。
三、总结
本指南系统构建了贯穿肺移植全程的康复体系，纵向覆盖术前、围术期重症、亚重症及出院后维持等不同阶段，横向整合疼痛管理、呼吸治疗、物理康复、营养支持、血栓防控与吞咽干预等不同方面，形成各阶段有机衔接、多维度协同整合的立体化肺移植全程康复架构（表3）。
四、未来研究建议
近年来，肺移植康复领域虽取得阶段性进展，但在精准化评估与个体化康复策略构建、全程化康复管理模式建立等方面仍存在诸多关键问题亟待解决。未来研究应聚焦以下方向：将肺移植纳入呼吸慢病管理范畴，强化多学科协作，构建覆盖全周期的标准化康复路径；整合重症系统多源数据，探索最佳无创通气策略与俯卧位通气时机选择；评价新型呼吸监测技术（如胸电阻抗断层成像）在移植肺功能多维度评估中的价值；建立精细化吞咽功能评估及误吸风险预测体系，形成“吞咽评估-吞咽训练-误吸预防-感染与化学损伤控制-肺功能改善”的一体化干预路径；推动康复技术由经验驱动向数据驱动转型，实现基于数字化工具的智能评估与干预；融合可穿戴设备、远程监测与体适能评估等多源异构数据，构建智能化居家康复系统，助力慢性移植物功能障碍等并发症的早期识别，提升患者长期生活质量和预后。
需要指出的是，现有肺移植康复研究仍普遍存在样本量有限、证据等级不高等局限。未来亟需开展更多高质量RCT与真实世界研究，为临床实践提供更强证据支持，推动肺移植康复体系向精准化、标准化和系统化持续发展。
顾问：
王辰（国家呼吸医学中心），陈静瑜（无锡市人民医院）
首席医疗专家：
陈文慧、江山（中日友好医院）
首席方法学家：
陈耀龙（兰州大学），刘小燮（北京大学第三医院）
指导专家组：
梁朝阳、谢欲晓、赵红梅（中日友好医院），巨春蓉（广州医科大学附属第一医院），吴波（无锡市人民医院），解立新（解放军总医院），薛武军（西安交通大学第一附属医院）
秘书组：
高蓓瑶、赵丽（中日友好医院），杜鑫淼（四川大学华西医院）
撰写组：
保鹏涛（解放军总医院），陈伟（北京协和医院），杜鑫淼（四川大学华西医院），段亚景、冯鹏、高蓓瑶、葛丽君、郭丹丹、李敏、曲木诗玮、苏昆松、孙菁、陶程、铁常乐、王思远、吴玉晴、邢斌、夏金根、赵丽、乐知音（中日友好医院），葛慧青（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），郭璐（四川省人民医院），黄丽萍（解放军总医院第一医学中心），李锋（上海市胸科医院），李柳村（中南大学湘雅二医院），李晓欧（四川大学华西医院），李玉萍（上海市肺科医院），林慧庆（武汉大学人民医院），陆蓉莉（中南大学湘雅医院），叶冰（福建医科大学附属协和医院），张广健（西安交通大学第一附属医院），张稷（浙江大学医学院附属第一医院），张文平（河南省人民医院），郑海清（中山大学附属第三医院）
文献检索与评价组：
李姣（北京协和医学院），谷晓颖、张欣然、董芬、王培建、郑爽、陈梦寅、郭丽娟、胡树菁、郝杨（中日友好医院），吴萌、李颖茵、唐瑞（北京协和医学院），籍佳琦（四川省人民医院）
讨论专家组：
陈红（华中科技大学同济医学院附属同济医院），陈宏（哈尔滨医科大学附属第二医院），韩威力（浙江大学医学院附属第一医院），胡昔权（中山大学附属第三医院），黄曼（浙江大学医学院附属第二医院），矫文捷（青岛大学附属医院），徐鑫（广州医科大学附属第一医院），柯立（中国科学技术大学附属第一医院），李丹（吉林大学第一医院），李鹤成（上海交通大学医学院附属瑞金医院），李燕明（北京医院），陆晓（江苏省人民医院），倪隽（福建医科大学附属第一医院），潘惠娟（上海市瑞金康复医院），潘频华（中南大学湘雅医院），蒲强、魏全（四川大学华西医院），乔坤（深圳市第三人民医院），石志红（西安交通大学第一附属医院），孙德俊（内蒙古自治区人民医院），王永慧（山东大学齐鲁医院），魏立（河南省人民医院），吴维栋（福建医科大学附属协和医院），元香南（中国医科大学附属盛京医院），袁华（空军军医大学西京医院），张皓（中国康复研究中心 北京博爱医院），张云辉（云南省第一人民医院），赵高峰（郑州大学第一附属医院）
外审组：
梁宗安（四川大学华西医院），王正昕（复旦大学附属华山医院），王宁华（北京大学第一医院）
参考文献（略）
作者：中华医学会呼吸病学分会 中国康复医学会呼吸康复专业委员会 中华医学会器官移植学分会 中国康复医学会器官移植专业委员会 国家呼吸医学中心；通信作者：陈文慧，中日友好医院肺移植科；江山，中日友好医院康复医学科
引用本文：中华医学会呼吸病学分会, 中国康复医学会呼吸康复专业委员会, 中华医学会器官移植学分会, 等. 肺移植全程康复指南[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2026, 49(6): 601-622. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250901-00534.
本文转载自订阅号“中华结核和呼吸杂志”
原链接戳：【诊疗方案】肺移植全程康复指南
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
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