引言

本案例患者初诊诊断“药物相关性间质性肺炎”，但经调整抗肿瘤治疗后，病情好转不明显，结合患者既往病史、辅助检查及治疗反应，考虑“肺肿瘤性血栓性微血管病”可能性大，予激素及抗凝治疗后活动后呼吸困难稍有缓解，停用抗凝后呼吸困难再次加重，下一步应如何处理。通过本案例的诊治，以期为同道提供一些诊断思路。

患者活动后呼吸困难逐渐加重，初始按照“药物相关性间质性肺炎”调整抗肿瘤治疗，症状仍持续加重

【卷宗1】：基本资料：患者女性，40岁，主诉“活动后呼吸困难3周”于2025年7月2日入住我院呼吸与危重医学科住院部

讲述者：梁耀丹

该名中年女性患者在2023年6月，无明显诱因出现活动后呼吸困难。既往活动耐量可，日常活动不受限。症状进行性加重至平地慢步走时即出现气短，静息状态下血氧饱和度为90%，活动后降至70%-80%。患者无发热、咳嗽、咳痰、水肿、晕厥等症状，体重无明显变化。于肿瘤科门诊复诊，因考虑不除外与瑞普替尼（160mg bid）相关，将其减量至120mg Bid，并立即于急诊就诊，查血D-二聚体1.933mg/L, CRP 29.41mg/L, WBC 5.59×10⁹/L, NEUT 76%，Hb 104g/L，CTPA未见明显肺栓塞征象，但双肺血流灌注多发缺损改变，建议行V/Q检查。遂收入我科。

既往史、个人史、婚育史及家族史：患者2023年1月患者被诊断为右肺低分化腺癌IV期（cT2N3M1c），基因检测示CD74-ROS融合，MET扩增，PD-L1 表达水平为70%。并伴有骨盆、肝脏、脑及骨骼转移。患者接受了序贯ROS1靶向治疗（克唑替尼、恩曲替尼、瑞波替尼）联合转移灶局部治疗。2个月前（2025年5月）肿瘤评估显示疾病稳定。患者无吸烟史、物质滥用史或饮酒史。适龄结婚，育有1子，爱人及儿子均体健。无家族性遗传病史。入院后体格检查请见第2份卷宗：

卷宗2

体格检查

T：36.8℃

R：20次/分钟

P：88次/分钟

BP：109/72mmHg

不吸氧下SPO₂：89%。

神情，精神弱，口唇紫绀。

胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未及胸膜摩擦音。

心脏听诊各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛反跳痛双下肢无水肿，无杵状指趾。

辅助检查：

血气分析（2025年7月2日）：FiO₂ 33%, pH 7.41 pCO₂ 34.9mmHg, pO₂ 118mmHg, SaO₂ 98.1%, 乳酸 0.9 mmol/L, 氧合指数 358mm/Hg

首先，我们对患者病史进行总结，患者为中年女性，亚急性起病，活动后呼吸困难，调整抗肿瘤治疗方案后症状仍加重，根据查体情况可见，患者紫绀，于门诊完善CTPA提示两肺血流灌注多发缺损改变。

因此，入院初步诊断：呼吸困难原因待查 药物相关间质性肺炎？急性肺栓塞？

图1. 急诊的CT肺动脉造影扫描。A. 碘图显示双侧存在多发灌注缺损。B. 双肺新出现多发小的胸膜下磨玻璃影。C. 原发性肺癌病灶保持稳定。D. 左右心室大小无明显异常。

超声心动图提示肺动脉收缩压轻度升高41mmHg，双心室结构及收缩功能正常。

患者调整抗肿瘤治疗后活动后呼吸困难未见明显好转，进一步完善V/Q显像提示双肺多发不匹配性灌注减低缺损区，考虑多发亚段肺栓塞可能，予那屈肝素0.4ml q12h皮下注射后患者氧合改善欠佳。完善气管镜检查，无明确肺部感染提示。因血KL-6显著升高且胸部CT提示新发胸膜下多发小片磨玻璃影，考虑低氧原因不除外靶向药物相关间质性肺炎，予甲强龙40mg qd静点抗炎。请肿瘤科会诊后建议停用瑞普替尼，改为他雷替尼 0.6g qd口服。综合检验检查结果及治疗反应，考虑低氧由肺肿瘤性血栓性微血管病（pulmonary tumor thrombotic microangiopath，PTTM）所致可能性大。遂修正诊断为“呼吸困难原因待查 PTTM可能性大 药物相关性肺炎不除外”。

激素及抗凝治疗后活动后呼吸困难稍有缓解，停用后呼吸困难再次加重，下一步应如何处理？

讲述者：孟炜晴 钟雪锋

出院后予强的松 50mg qd口服及艾多沙班60mg qd口服抗凝。后患者规律服药，居家静息时不吸氧状态下SpO₂ 93%左右。2025年8月12日出现小便颜色发红，伴下腹坠痛，8月13日将艾多沙班减量至30mg后未再出血。8月25日加用安罗替尼后再次出现阴道出血，8月27日停用艾多沙班。9月17日晨起由坐位起立后出现意识丧失，发作前觉胸闷、憋气，发作时双眼睁开、牙关紧闭，双上肢肌张力稍高，约5分钟后自行苏醒，苏醒后于我院肿瘤科就诊，查血常规未见明显异常。当日下午2点排便时因便秘用力后再次出现晕厥，情况同上，持续约4-5分钟后自行苏醒，为进一步诊治再次收入我科。我们首先复查CTPA和超声心动图，同时完善右心漂浮导管，明确肺血管情况。详见第三份卷宗：

卷宗3

查体：呼吸急促、口唇紫绀、颈静脉怒张，三尖瓣区可闻及 III–IV 级收缩期喷射性杂音。

实验室检查及其他检查

血检（2025年9月17日）：

白细胞计数 10.1×10⁹/L↑

血小板计数242×10⁹/L

血红蛋白 108g/L↓

CRP 39.8mg/L↑

AST 27U/L，ALP 13U/L，肌酐 84μmol/L

D-二聚体 2.934mg/L↑

ANA、dsDNA、ENA抗体谱、ANCA抗体谱、RF抗体谱均阴性；

VEGF 340.3 pg/ml↑

CEA 49.2ng/ml↑

血气分析（2025年9月17日）：FiO₂ 33%, pH 7.54, pCO₂ 26.0mmHg, pO₂ 74.5mmHg, SaO₂ 94.5%, 乳酸 3.19mmol/L, 氧合指数 226mm/Hg

CT肺动脉造影检查：

图2 - 复查CT肺动脉造影扫描，A，双侧可见更严重的多发性灌注缺损。B，右心显著扩大，形成“D征”，并导致左心受压，右心增大，碘图显示多发严重灌注缺损

超声心动图（2025-09-19）右房右室扩大，三尖瓣关闭不全（重），估测肺动脉收缩压74mmHg，心包积液（少量）左室收缩功能正常低限。

完善右心导管检查，结果显示平均肺动脉压为42mmHg，肺毛细血管楔压为6mmHg，肺血管阻力为14.56 Wood 单位，心指数为1.65 L/min/m2。肺毛细血管楔压细胞病理学检查结果为阴性。

综合上述检查结果，再次对该病例进行总结：中年女性，亚急性起病，进行性加重的呼吸困难、低氧血症，CTPA提示双肺多发灌注缺损，V/Q显像提示双肺多发不匹配性灌注减低缺损区，激素及抗凝治疗后症状稍有好转，停用抗凝后症状急剧加重，右心室功能进行性恶化。考虑PTTM可能性大，此次入院后予抗凝治疗及高流量鼻导管吸氧，但患者病情持续恶化，遂转入呼吸重症监护室。予伊洛前列素、曲前列尼尔和他达拉非治疗。患者呼吸衰竭进展，因家属拒绝气管插管，予无创呼吸机辅助通气，最终患者于急诊入院后第6天因多器官功能衰竭死亡。患者家属拒绝尸检。

整个过程给予我们哪些经验体会？

1、肺肿瘤血栓性微血管病 (PTTM) 最早由 von Herbay 等人于1990年描述，是一种罕见但致死率极高的肿瘤相关并发症，最常与胃肠道、乳腺和肺部腺癌相关。该病发生于肿瘤细胞栓塞肺小动脉时，引发凝血级联反应并诱发纤维内膜增厚，从而导致血管狭窄或闭塞；血管炎症也可能参与其发病机制。这一过程最终导致快速进展性肺动脉高压 (PH)。PTTM通常在死后诊断，大多数患者死于严重的肺心病。从症状出现到死亡的中位时间为9.5周。

2、PTTM 在生前诊断具有挑战性，其发病机制涉及复杂的多通路，相互作用，使得单一模式治疗难以实现显著的疾病控制。目前关于 PTTM 管理的证据主要来自病例报告和病例系列。潜在有效的治疗包括针对原发恶性肿瘤的抗肿瘤治疗、抗凝药物、糖皮质激素、伊马替尼、贝伐珠单抗以及针对的靶向药物。溶栓治疗并未带来有意义的获益。文献报道，极少数 PTTM 病例可存活超过 1 年，主要归因于通过化疗或肿瘤靶向治疗及时且有效地控制了原发肿瘤。

许小毛主任点评

1. PTTM是一种罕见且致命的转移性肿瘤并发症，多见于腺癌，若不及时干预，可迅速进展为重度肺动脉高压和右心衰竭。

2. 大多数 PTTM病例是在尸检时确诊的，这表明由于对该疾病的认识有限以及生前病理取样的困难，导致大量病例被漏诊。

3. 早期PTTM表现为劳力性呼吸困难和原因不明的低氧血症，且可能缺乏肺动脉高压的典型体征。在癌症患者中，应高度警惕PTTM。如果CT肺血管造影结果为阴性，但灌注成像显示多个亚段缺损，则怀疑为肺栓塞。

4. 有效的抗肿瘤治疗是PTTM管理的基石。早期抗凝可能具有协同作用，其停用应谨慎进行，以避免诱发疾病快速进展。

5. PTTM 是一种多学科疾病，需要有跨学科合作意识。

参考文献

1. Godbole RH, Saggar R, Kamangar N. Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy: a systematic review. Pulm Circ. 2019;9(2):2045894019851000.

2.Price LC, Seckl MJ, Dorfmüller P, Wort SJ. Tumoral pulmonary hypertension. Eur Respir Rev. 2019;28(151):180065.

3.Stern KM, Ries S, Beltran A, Youssef FA. A 51-year-old woman with rapidly progressive dyspnea. Chest. 2021;159(4):e251-e255.

 4.Yamada D, Murakami M, Matsusako M, Tamura T, Kurihara Y.Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy appearance on dual-energy computed tomography. Am J Respir Crit Care Med.2021;203(6):759-760.

 5. Kim M, Yoon H, Kim MY, et al. Echocardiographic assessment of patients with pulmonary tumor thrombotic microangiopathy first diagnosed in the emergency department. Diagnostics (Basel).2022;12(2):259.

 6. Bak M, Kim M, Lee B, et al. Clinical course of suspected diagnosis of pulmonary tumor thrombotic microangiopathy: a 10-year experience of rapid progressive right ventricular failure syndrome in advanced cancer patients. Korean Circ J. 2023;53(3):170-184.

 7. Ostrominski JW, Bhatt DL, Scirica BM. Pulling out all the stops: a case of progressive dyspnea. Circulation. 2023;147(8):688-693.

 8. Ali H-J, Cui S, Sahay S, et al. Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy: a rapidly progressive form of pulmonary hypertension in cancer patients. JACC Case Rep. 2025;30(5):103194.

专家简介

许小毛

北京医院呼吸与危重症医学科，副主任，主任医师，医学博士，北京大学医学部教授，北京医院老年医学研究所硕士研究生导师，现任中华医学会呼吸病学分会肺血管病专业组委员，中国医师协会呼吸病学分会肺血管病专业组委员，北京医学会呼吸病学分会委员和肺血管病专业组委员，国家心血管病专家委员会右心与肺血管病专业委员会委员，中国老年学学会呼吸与危重症专家委员会委员，中国老年保健协会常务委员。

孟炜晴

北京医院 呼吸与危重症医学科，住院医生，医学博士，毕业于北京协和医学院，主要研究方向为间质性肺疾病的基础与临床 ，参与十四五重点研发计划一项，以第一作者、参与作者发表SCI论文2篇，中文核心论文2篇。

梁耀丹

北京医院 呼吸与危重症医学科 PCCM fellow；中华医学会呼吸病学分会 肺栓塞与肺血管病学组秘书；主持“四大慢病”国家科技重大专项青年人才培育项目1项、中央高水平医院临床研究课题1项；第一作者发表SCI论文7篇，参编专著1部。

钟雪锋

北京医院呼吸与危重症医学科，医学博士，副主任医师，现任中华医学会呼吸分会危重症学组委员，中国老年学和老年医学学会呼吸与危重症分会委员，中国老年保健协会老年医学分会委员，长期在呼吸重症监护室工作，擅长机械通气、复杂感染、肺间质疾病急性进展等。参与多项国家级课题研究，共发表论文20余篇。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry