摘要

肺血栓栓塞症（PTE）是当前危害全球人群健康的重大疾病。近年来，我国急性PTE住院率和临床检出率持续上升，疾病负担已逐步接近欧美国家。2026年美国心脏协会、美国心脏病学会等多家权威学术机构联合发布了《成人急性肺栓塞评估与管理指南》，对急性PTE的危险分层、抗凝与再灌注治疗、多学科协作和长期管理等内容进行了全面更新。该指南更加注重连续化危险分层，提出心肺一体化评估理念，强调早期识别“早期心肺功能衰竭”。该指南进一步完善了直接口服抗凝药、低剂量溶栓、经导管介入治疗、外科取栓的应用建议，同时明确了肺栓塞应急救治团队的运行方案。此外，该指南系统纳入肺栓塞后综合征相关内容，关注长期症状、运动能力和生活质量评估，突出全病程管理的重要性。本文结合我国临床实践与真实世界研究证据，围绕危险分层、救治策略、长期管理和中国实践等方面，对该指南进行述评，并探讨适合我国国情的急性PTE诊疗体系建设方向。

【关键词】肺栓塞；精准医学；危险分层；肺栓塞应急救治团队；肺栓塞后综合征；长期管理

基金项目：国家重点研发计划（2023YFC2507200）；四大慢病重大专项（2026ZD0556200）；国家自然科学基金（82400068）

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是当前危害全球人群健康的重要疾病之一。近年来，我国PTE住院率和临床检出率均明显上升，给社会带来的疾病负担已逐渐趋近于欧美国家水平 ［1］。2026年2月，美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）等多家学术机构共同发布了《成人急性肺栓塞评估与管理指南》（2026年AHA/ACC指南），该指南在急性PTE的危险分层、抗凝与再灌注治疗、多学科协同合作和长期管理等内容方面进行了修订和更新 ［2］。

与以往国内外发布的PTE指南相比，2026年AHA/ACC指南最关键的更新是建立了一套全新的急性PTE危险分层体系，同时也特别强调了多学科联合救治、高阶治疗方案和肺栓塞后综合征（post-pulmonary embolism syndrome，PPES）的长期规范化管理 ［2］。而《2026年AHA/ACC急性肺栓塞指南：亚太地区观点》也指出2026年AHA/ACC指南并不完全与亚洲人群适配，在亚太地区推广时，需要充分考虑东亚人群出血风险更高、肿瘤相关血栓病例逐年增加和各地医疗水平差距较大等实际问题 ［
3］。

因此，结合我国临床诊治现状与真实世界研究数据，系统全面地解读2026年AHA/ACC指南，对完善我国PTE精准分层体系、提高我国临床医生的规范化救治与全病程管理能力具有重要作用。基于此，本文将从危险分层、救治策略、长期管理和中国实践4个方面对2026年AHA/ACC指南进行述评。

一、危险分层：更加重视临床异质性与动态综合评估

（一）危险分层更新：强化心肺功能与整体状态综合判断

2026年AHA/ACC指南最具有颠覆性的更新就是推出了A～E连续性危险分层体系，实现了从低风险到高风险逐级递进评估。与以往临床采用的“低危-中低危-中高危-高危”的四层危险分层方法相比，新版分层体系整合了临床症状、影像学检查结果、血流动力学状态、生物标志物和严重程度评分等多项核心指标，同时新增了呼吸修饰符“R”，重点突出了低氧、组织低灌注等动态指标的评估价值，让PTE患者的危险分层更加细化。该分层体系倡导心肺一体化评估思路，更强调动态监测患者病情变化、尽可能早期识别“早期心肺功能衰竭”，从而能更好地指导临床医生选择合适的治疗场景和制定个体化的治疗方案 ［2］。

这套危险分层体系也存在一些短板。第一，体系里新增的多项指标虽已被证实与PTE不良预后相关，但这些指标是否能作为分层依据，有效指导临床决策，还需要更多高质量的研究来证实。第二，该体系的分层思路虽贴合临床诊疗逻辑，但目前尚无直接证据证明其确实有效。第三，新分层体系需要结合临床症状、影像学和实验室检查等多项指标进行综合判断，评估流程繁琐，临床推广难度较高。

（二）临床应用挑战：危险分层体系的本土化思考

2026年AHA/ACC指南中的新危险分层在我国落地应用仍面临诸多现实挑战。该体系需要纳入多维度指标进行综合评估，对医院的影像诊断技术、心脏超声完成速度和重症救治能力都提出了更高要求。同时，部分评估指标的采集流程复杂、耗时较长，很难满足急诊快速救治的临床需求。此外，支持该分层体系的核心循证医学数据均来源于欧美人群，而我国PTE患者普遍存在出血风险较高、肿瘤相关性血栓多发和偶发肺栓塞占比偏高等特点，因此这套分层体系在中国人群中的适用性和实际获益仍需大量本土真实世界研究进一步验证。

近年来，我国研究者围绕右心功能评估、影像定量分析和精准危险分层开展了大量研究，为急性PTE危险分层体系优化提供了新的思路 ［4-6］。其中，影像定量分析研究成果可能通过简化影像指标的采集与报告流程，缩短评估时间更好地适配急诊快速救治的特殊场景，弥补该分层体系的短板。

结合我国真实世界研究与临床实践特点，对现有危险分层体系进行本土化改良，可能有助于提升我国急性PTE风险评估和治疗的精准度，也能更好地调配医疗资源。例如低危患者可在门诊高效管理，高危患者则能第一时间转入ICU，开展针对性救治。

二、救治策略：基于风险评估的个体化干预

（一）抗凝治疗：直接口服抗凝药（direct oral anticoagulant,DOAC）核心地位进一步夯实

2026年AHA/ACC指南对急性PTE患者的口服抗凝方案给出了明确推荐——对于符合口服抗凝治疗条件，无相关用药禁忌的患者，优先推荐使用DOAC；仅对合并抗磷脂综合征或者处于哺乳期的特殊患者，不推荐首选DOAC。这一推荐意见进一步强化了DOAC在急性PTE长期抗凝治疗中的核心地位 ［2］。与传统的维生素K拮抗剂相比，DOAC治疗效果更稳定，出血风险相对更低，且不需要频繁监测凝血功能。这些优势使得DOAC更适配门诊治疗和早期出院后管理，也在一定程度上推动了PTE管理模式从“急性期治疗”向“全病程管理”转变。值得关注的是，东亚人群抗凝治疗存在“出血风险较高、血栓复发率较低”的特点，未来还需基于我国真实世界研究，逐步建立起更适合国人的个体化抗凝策略。

（二）抗凝疗程：基于复发与出血风险的动态评估

2026年AHA/ACC指南在长期抗凝管理方面，延续了既往指南强调的个体化评估原则。其强调患者完成3～6个月初始抗凝治疗后，是否延长抗凝治疗时间，不能仅依据固定的疗程标准决定，而需要结合PTE风险因素的强弱及持续性、血栓复发风险、出血风险、年龄、肾功能、合并症和长期用药依从性等多方面因素进行综合评估，为患者确定最适宜的个体化抗凝疗程并且动态评估 ［2］。

这一理念与我国PTE患者疾病谱的变化趋势相匹配。近些年，我国PTE患者群体中，高龄、合并恶性肿瘤及多种基础疾病的人群占比不断上升，不同患者的血栓复发风险和抗凝相关出血风险差异显著。未来我国在PTE长期抗凝管理方面，仍需结合本土真实世界研究数据，对患者风险进行动态评估，不断优化个体化抗凝方案，在有效降低血栓复发风险的基础上，尽可能减少出血事件的发生。

（三）低剂量溶栓：中国循证证据助推国际指南更新

在再灌注治疗领域，2026年AHA/ACC指南对低剂量重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）的推荐态度较既往更加积极，提出在接受全身溶栓治疗的急性PTE患者中，可以考虑使用较低剂量的全身溶栓药物以降低出血的风险 ［2］。这一变化在一定程度上反映了近年来中国低剂量溶栓研究成果对国际诊疗理念的影响。

传统剂量的全身溶栓方案（100 mg rt-PA）虽然能快速改善肺循环和右心功能状态，但大出血和颅内出血风险偏高，限制其临床应用。考虑到中国人群出血风险较高、平均体重更低等特点，为了探索更适合国人的溶栓剂量，2010年王辰团队牵头开展了低剂量溶栓相关的多中心随机对照试验，该研究发现50 mg rt-PA在改善肺动脉压力和右心功能方面与100 mg方案疗效相当，但出血风险更低 ［7］。值得关注的是，该研究是全球较早提出急性PTE可采用低剂量溶栓方案的重要临床研究之一，目前已被2026年AHA/ACC指南 ［2］和《中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）》（2025年中国指南） ［8］引用，也体现了我国在急性PTE领域的原创性研究得到了国际认可。

然而，目前关于低剂量溶栓的最佳适用人群、最优溶栓剂量和长期临床获益仍缺乏高质量循证证据，尤其在高龄、肿瘤相关性PTE等特殊患者群体中的疗效与安全性，仍需更多的前瞻性研究来证实。

（四）高阶治疗：经导管介入治疗与外科取栓的临床定位

针对急性PTE的高阶治疗方式，2026年AHA/ACC指南进行了较为详细的说明，并结合不同危险分层给出了相应的治疗建议。该指南指出导管介入治疗和外科取栓治疗仍然主要适用于危险分级D1～E1级的危重患者；而对于A～C3级病情相对较轻的患者，单纯抗凝治疗已可获得不错的治疗效果，目前仍不建议常规进行高阶治疗 ［2］。该指南同时强调，在选择高阶治疗时，需综合评估患者的血流动力学状态、呼吸功能、出血风险和医疗机构的手术条件及经验，为患者制定最适宜的个体化治疗方案 ［2］。

2026年AHA/ACC指南关于高阶治疗的循证医学证据均来源于欧美人群，缺乏中国人群数据。近年来，我国学者在高危及部分中高危PTE患者中开展了经导管介入治疗与外科取栓相关研究 ［9-11］。然而这些研究多为单中心、小样本、回顾性研究，缺乏多中心随机对照试验，而且存在人群选择偏倚、方案不统一、以短期影像学或血流动力学数据作为主要研究终点等局限性，且高阶治疗技术的区域发展极不均衡，难以支撑其在全国范围内的规范化推广。未来仍需通过高质量随机对照试验进一步明确高阶治疗的适用人群、干预时机、疗效、安全性和长期预后，并结合我国医疗资源分布特点，探索适合我国国情的、可推广的区域化多学科救治路径。

（五）肺栓塞应急救治团队（pulmonary embolism response team,PERT）与多学科协作：提升复杂急性PTE救治效率

2026年AHA/ACC指南明确推荐对危险分层C～E级的急性PTE患者启动PERT评估。这一推荐正式确立了PERT在急性PTE多学科救治中的核心地位，同时强调，对于病情复杂或危重的PTE患者，多学科协作、区域协同救治和全病程管理至关重要 ［2］。尽管临床研究表明，PERT模式可有效缩短诊疗时长，优化救治流程，提高高阶治疗的应用比例 ［12］，但目前相关研究多为观察性研究，证据级别不足。因此，PERT模式能否改善远期预后、提升医疗资源利用效率并控制诊疗成本，仍需更多前瞻性研究证实。

2025年中国指南同样重视PERT建设和多学科协作，建议具备条件的医院组建PERT，为高危或者有恶化风险的中高危患者开展临床评估，并制定治疗方案 ［8］。自2017年以来，国内已经有数百家医院建立了PERT，但各地发展差距较大，这是因为我国不同地区的医疗水平、高阶治疗可及性、多学科协作方式和区域救治网络建设等方面存在明显差异。未来，我国可依据2026年AHA/ACC指南提供的PERT诊疗流程图，确立本土化的PERT启动机制及分级认证标准，推动PERT在我国临床普及应用。

三、长期管理：关注症状持续与远期功能恢复

2026年AHA/ACC指南为急性PTE患者制定了完善的出院随访方案，推荐将出院后1周、确诊后3个月作为关键随访节点。该指南纳入了PPES相关内容，要求确诊1年内每次随访时均应关注患者是否存在持续性呼吸困难、运动耐量下降、残余肺血管阻塞等情况，以便早期识别慢性血栓栓塞性肺疾病（chronic thromboembolic pulmonary disease，CTEPD）。该指南同时规范了CTEPD诊断流程，重视焦虑抑郁及生活质量评估，针对不同类型PPES制定个体化的治疗与康复方案，并明确需要转诊专业中心的患者范围。整套随访方案可保障患者从急性期救治到长期康复均能得到连续的医疗照护 ［2］。

2025年中国指南同样重视急性PTE患者出院后的长期随访，也强调要尽早识别慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH） ［8］。相关研究发现，很多急性PTE患者即使完成了规范的抗凝治疗，仍会存在持续性呼吸困难、运动耐量下降和生活质量受损，部分患者还可进一步发展为CTEPD或CTEPH，严重影响远期预后 ［13］。当前随访管理模式日趋完善，借助线上小程序、远程随访系统和智能穿戴设备，可实时监测患者状态，及时发现不适、评估运动能力、督促规律用药，并提前预判潜在风险，让PTE的长期管理更加连贯、规范。

四、中国实践与未来展望：提升急性PTE规范化诊疗水平

近年来，我国在PTE诊治领域取得了长足进步，开展了大量本土化研究，积累了来自中国人群的循证医学证据，逐步形成具有中国特色的急性PTE诊疗体系。其中，中国肺血栓栓塞症注册登记研究（China pUlmonary thromboembolism REgistry Study，CURES）作为具有代表性的大型真实世界研究，系统分析了我国不同危险分层PTE患者的临床特征、诊疗现状和长期预后，填补了全球PTE领域中国乃至亚洲数据的空白，为我国PTE规范化管理和危险分层体系优化提供了重要依据 ［14-15］。

值得关注的是，近年来我国学者在PTE危险分层、低剂量溶栓、高阶治疗、长期管理等方面进行了大量探索，部分成果已被国际指南引用，提示我国正逐步由国际指南的“参与者”向“重要循证贡献者”转变。同时，我国开展的基于右心室-肺动脉耦联、右心功能定量评估和影像定量分析等方向的危险分层研究，也为未来急性PTE个体化诊疗提供了新的发展方向。

2026年AHA/ACC指南在我国推广时，不能完全照搬，需要结合我国人群特征、各地医疗条件和基层救治能力差异，进行本土化调整。未来依托区域化救治体系、多学科协作网络和真实世界研究平台，建立更符合我国临床实际的精准危险分层与救治体系，仍将是我国急性PTE领域的重要发展方向。《国际呼吸杂志》2026年第6期还将进一步围绕2026年AHA/ACC指南中的疑诊急性PTE患者的临床评估、危险分层体系、高阶治疗策略、PERT建设和长期管理与PPES等核心内容进行专题解读，以期为我国急性PTE精准分层与全程管理体系建设提供参考。

（参考文献略）

作者：张云霞 谢万木 翟振国；单位：国家呼吸医学中心 呼吸和共病全国重点实验室 呼吸系统疾病国家临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院 中国医学科学院呼吸病学研究院 中日友好医院呼吸中心 中日友好医院呼吸与危重症医学科，北京 100029；通信作者：翟振国，Email：zhaizhenguo2011@126.com

引用本文：张云霞,谢万木,翟振国.全面提升肺血栓栓塞症的精准分型和救治能力[J].国际呼吸杂志,2026,46(6):461-465.DOI:10.3760/cma.j.cn131368-20260517-00275.

本文转载自订阅号“国际呼吸杂志”

原链接戳：【述评】全面提升肺血栓栓塞症的精准分型和救治能力

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry