“‘重症’充满着艰辛，但每次成功救治都让我们为之鼓舞。”“讲病例故事，我的心情更多是沉甸甸的。”听郑州大学附属郑州中心医院呼吸ICU主任高延秋医生讲述每个故事都能感受到惊心动魄：从呼吸衰竭患者的床旁康复，到为毛霉菌感染濒临绝境的中年男性患者抢夺一线生机；从ECMO联合IABP与重症肺炎、重度急性呼吸窘迫综合征、脓毒症心肌病的生死竞速，到给拒绝插管的重症甲流患者实施清醒ECMO，她的行医轨迹，写满了“不放弃”的倔强。

患者家属见到我时心急如焚，直接在我面前跪下了……这是我职业生涯里的第一例ECMO病例

“我院重症医学科、呼吸与危重症医学科是省级重点学科和省级临床重点专科，呼吸ICU是上述两个学科、专科发展中重要的亚专科之一。但实际上，我们医院的呼吸ICU是2009年创立的，当时仅11张床位，初期科室在人力及技术上都面临许多困难和挑战。庆幸的是，我院领导大力支持各学科、专科的发展，我们逐步开展了较为完善的重症监测、支持技术，重症救治能力也得到了快速提升。2013年12月，我接任呼吸ICU主任，2017年，我们科的床位增至18张。”

“我曾经手过无数重症病例，但至今我仍清晰地记得我职业生涯中的第一例ECMO病例。那是2017年末，一位48岁的中年男性，来医院时双肺已成‘大白肺’，他从我的老家荥阳市辗转而来。当患者妻子见到我时心急如焚，竟直接在我面前跪了下来。那一跪，是沉甸甸的信任，更让我暗下决心，无论如何我都要把他从生死线上拉回来。”

“其实，当时我也十分渴望以专业实力赢得同道的认可。救治这个患者期间，我在科室坚守了整整一周时间没回家，常常是凌晨三四点才短暂休息一会，五点不到又起身去查视病情。监护仪上的波形、呼吸机的参数、ECMO的转速与流量、凝血的指标，以及间断的床旁超声评估，每一处细节我都不敢松懈。”

“最终，这个患者成功脱险，他的肺组织修复能力远超我们的预期。出院后的他能开车、能登山，每次登到山顶他还会特意发来照片与我分享，那是我身为医生感到最踏实和欣慰的。我从这‘第一例’当中也悟到了一些宝贵经验，就是当我们遇到人生中的‘第一例’时一定要勤学善问，诚心向前辈请教。”

这例类风湿相关“大白肺”，我们通过无创通气+镇静镇痛+俯卧位严密监控，避免了气管插管、ECMO……前期成功案例让我有“底气”

“2018年，我们收治了一位类风湿性关节炎的48岁女性，她因长期使用糖皮质激素导致免疫抑制，在风湿免疫科刚入院几小时就进展为严重的呼吸衰竭。转入我科后行胸部影像学检查提示双肺弥漫渗出。患者是夜间转入的，我们给予经鼻高流量氧疗，但次日清晨我查看后发现患者氧合变差、呼吸窘迫较前加重，立即改用了无创呼吸机辅助通气，可这时我又发现患者的呼吸频率36次/分，潮气量大于600ml，分钟通气量很大。这就意味着我们要面对一个棘手的问题，患者自主呼吸过强，除了气管插管、镇静，我们还能应用无创呼吸支持的方式吗？”

“患者肺部CT影像学已呈现出全白的表现，此时我高度怀疑她是重症肺孢子菌肺炎。为什么我当时会这么肯定？或者说认为自己的判断比较准确？正是前期的一个成功案例让我心里有了这份‘底气’。因为在这之前，我就曾接诊一位肾移植术后免疫缺陷并重症肺孢子菌肺炎的患者，那个患者的影像学表现也是‘大白肺’、严重呼吸衰竭。当时我还邀请了解放军总医院解立新教授远程会诊，指导我们使用专用面罩无创通气联合持续肾脏替代治疗（CRRT）治疗联合清醒俯卧位，最终成功救治。”

“因此，对这个女患者，我认为在正确应用抗感染、激素治疗的基础上和使用无创呼吸机辅助通气维持氧合情况下，如何严格实施肺保护性通气策略至关重要。我们联合对呼吸抑制副作用小的镇静、镇痛药物，带领呼吸治疗师及护理人员帮患者做俯卧位通气，严密观察患者心电监护上的数字、呼吸机上的呼吸频率、潮气量等，密切观察患者的治疗反应。我的目的只有一个，不能因为任何疏忽而导致免疫抑制患者重症肺炎后不必要的气管插管，也不能因为病情观察不到位，气管插管的延迟，从而导致患者预后不佳。”

“那个晚上，我一边监测她的病情，一边加班做着手头的工作，一点点看着她过快的呼吸频率从36次，逐渐地降到30次之内，大的潮气量逐渐地接近正常，高的分钟通气量逐渐向正常靠拢……，直到第二天凌晨四点我才回家。而从她后续病原学检测结果看，也证实了我的判断，她确诊为重症肺孢子菌肺炎。患者最终痊愈出院，回归正常生活。”

“前后这两位患者，都没有行气管插管甚至ECMO，靠我们团队床旁守护患者、严密监测各项指标，最终都成功康复了。一方面大大减少了患者的痛苦，另一方面也为患者家庭节约了大笔开支。”

我们挽救了他的生命，让他重返正常工作岗位，但他因部分脚趾缺血性坏死行了截趾术，这在我心里成为一个遗憾……

“在呼吸ICU收治的各类患者中，脓毒症始终位居前三位病种之一，且至今仍维持着较高的病死率。严重脓毒症的救治，关键在于争分夺秒的早期干预。我最记忆犹新的是2023年3月的一个傍晚，我们RICU收治了一位年仅35岁的男性患者，诊断明确为重症肺炎、重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、脓毒症心肌病、多脏器衰竭。”

“追溯病史，这个患者家中孩子与爱人先后感染流感，他本人白天坚持工作、夜间陪护家人，在极度劳累后感染了甲型流感病毒。由于免疫力急剧下降，又继发肺部金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌混合感染，其中金葡菌经破溃的肺黏膜入血，最终引发血流感染。值得注意的是，这两种细菌均为高毒力菌株，致病性极强，使得整个病情远比单纯的流感后金葡菌肺炎更为凶险。”

“这个患者刚入院，就存在严重呼吸衰竭，气管插管后，气道涌出大量鲜红色血性分泌物，影像学显示双肺大片渗出、实变，呈‘大白肺’表现。加之又合并脓毒性休克、脓毒症心肌病，心肌损伤严重，肌钙蛋白高达33ng/ml，射血分数最低降至20%，心脏搏动极度微弱，还存在横纹肌溶解、肝肾功能不全、DIC，腹腔高压等多器官功能衰竭。”

“我们很快启动了血液滤过吸附，但病情在持续迅速恶化，用5种极量的血管活性药物，血压依然难以维持，血乳酸高达18mmol/L。这时，患者双手末梢完全紫绀，双足出现花斑及紫绀，提示着严重的微循环障碍……。单纯的流感通常不会引发如此严重的休克，而他主要是由细菌感染诱发的炎症因子风暴导致。”

“随即立即启动VA-ECMO，并联合优化呼吸机模式（APRV），吸入氧浓度从纯氧逐步下调至80%，后续继续降低。年轻患者的炎症风暴更为剧烈，救治难度陡增。直至次日凌晨三点，病情终于出现一丝转机。那一夜，我们从傍晚奋战至天亮，我仅在值班室休息一小时，原定当天的航班也被迫改签。”

“入院第八天，曙光终于初现：患者心脏射血分数恢复至45%，病情明显好转，当日成功撤离ECMO，呼吸机吸入氧浓度亦同步下调。然而恢复过程并非一帆风顺，患者因无法短时拔管，行气管切开术；后续逐步停用CRRT，却又因免疫功能极度低下，继发洋葱伯克霍尔德菌血流感染，经针对性抗感染治疗后病情方得以改善。”

“对这个患者的救治虽是成功的，但我有一个最大的遗憾。持续高乳酸18mmol/L，连续3天，提示严重微循环障碍，既往的这类患者病死率极高，严重微循环障碍可引发多器官衰竭。心、呼吸、肝、肾、肠道等经过治疗均恢复了正常，针对DIC，我们给予了血浆输注替代治疗及小剂量的抗凝治疗，他的双手指严重缺血、紫绀完全恢复正常，但他的双足部分脚趾因脓毒症严重的微循环障碍导致缺血性坏死，最终行局部截趾术。”

“从这个病例以后，但凡我遇到同类病例心里都会瞬间想到，我必须解决心里的这个‘疙瘩’，在救治原发病的同时，更早地开展精准的集束化的微循环干预策略，不让末梢坏死情况出现，决不让同样的遗憾再次发生。”

患者康复后

面对这例极危重鹦鹉热肺炎，我们绝不轻言放弃……在多重耐药与多脏器衰竭中为患者抢出“生”机

“临床中，我们常常会遇到严重免疫低下、病情极度危重的患者，家属中途可能选择放弃治疗，每当遇到这种本可有机会救活却未能救活的患者，总会让人倍感遗憾，而其中关键在于与家属的沟通。”

“记得有一位72岁的危重症患者，她是我一位朋友的婶婶。确诊为重症鹦鹉热衣原体肺炎，肺泡灌洗液宏基因组测序序列数达13000余条，PCR检测也证实了这一病原学诊断。当时她的病情极为危重，合并重度呼吸窘迫综合征，呼吸机吸入氧浓度调至最高位，氧合指数仅70mmHg，出现严重的休克，心功能极差，左心室射血分数仅30%，已联用了大剂量的去甲肾上腺素、肾上腺素、间羟胺、多巴酚丁胺4种升压药物，患者同时还合并肝、肾衰竭、凝血功能障碍等。”

“她最严重的是右肺，实变质地如‘砖头’。除了有心力衰竭、肝功能不全，还合并肝内外胆管及胆总管多发结石，这无疑会使病情的救治变得难度更大。我们采用了标准化救治方案，进行了实时精细化评估。评估中发现：单纯的VA-ECMO增加了她的左心后负荷，进一步加重心功能障碍，因此我们在实施VA-ECMO治疗的同时为她置入主动脉球囊反搏（IABP），这两项操作都是我们团队自己独立完成的，也体现了我们完备的器官支持技术能力。”

“她的双足紫绀依然明显，提示优化了大循环，微循环障碍改善依然不明显。针对微循环障碍，我们没有局限于常规升压治疗，而是在确保大循环稳定的前提下，依据脓毒症微循环障碍的救治流程及我们团队的经验，大胆采用扩血管药物，在补充凝血因子的同时给予抗凝治疗，溶解微血栓，以保障她的血流顺畅。”

“在ECMO水箱温度管理上，我们突破常规，将标准的36.5℃体温设置上调至37.3℃-37.5℃，配合复温毯提升患者核心体温，通过提升血液温度改善循环。护理团队全力配合，用利多卡因乳膏涂抹末梢，用温水手套包裹双足，辅以中药洗浴，全方位地改善她的末梢微循环。我们最终保住了她的双足。”

“后续很多关卡我们都一步步帮她挺了过去。患者严重免疫低下，淋巴细胞低至0.09x10^9/L，给予免疫增强治疗，免疫抑制继发曲霉菌、诺卡菌、洋葱伯克霍尔德菌、脓肿分枝杆菌、鲍曼不动杆菌、疱疹病毒等条件致病菌感染，肺部损伤较重，影像恢复缓慢；给予激素抗炎治疗，患者醒后发现存在危重相关周围神经病变，患者胆道结石并发胆源性胰腺炎等等。整个治疗过程，困难重重，还有家属、亲友不断地询问病情，我和诊疗组长要和家属、亲友耐心地沟通病情，自己压力极大，曾一度崩溃，还好有我们RICU团队、多学科的力量、更重要的是家属的信任，我们抓住每个细节，不断优化方案，最终，患者和我们一起扛过来了，出院后患者和家属一起给我们送来锦旗！”

“像这样复杂的重症老年患者我们遇到很多，团队的人文关怀始终贯穿全程。许多外地医院没有ECMO设备，家属刚转诊而来，最初都会担心各种风险而犹豫不决。作为重症医学科的医生，虽然我们不能向家属承诺‘百分百能治好’，但一定会详细地说明病情，会不断强调需要足够的耐心。尤其重症呼吸ICU，有足够的耐心，结局可能就不一样。”

51岁重症腺病毒肺炎患者拒绝转科、拒绝ECMO，我们靠“综合救治”让他最终康复……

“我曾救治一位51岁的重症腺病毒肺炎、ARDS合并糖尿病患者。这位患者入院时高热，很快进展为呼吸衰竭，胸部影像显示双肺大片渗出实变。经mNGS二代测序和PCR检测，病原学诊断患者为腺病毒感染，腺病毒序列数高达57万。入院时患者同时合并急性心肌梗死。”

“患者刚入院，病房的医生及我们就建议转RICU，但因家属经济困难，且对重症监护存在认知偏差，拒绝转重症病房；第二天，患者需要依托80%氧浓度的高流量氧疗支持；第三天开始，需要纯氧浓度的高流量氧疗，但家属仍拒绝转ICU；直到第四天，患者同时接受100%氧浓度的高流量氧疗及60%氧浓度的鼻面罩吸氧，并陷入昏迷，家属这才同意转我们科。但患者此时的呼吸频率已超40次/分，呼吸极度窘迫，血氧饱和度不足90%，氧合指数仅49mmHg。”

“我们立即行气管插管并实施俯卧位通气，但效果欠佳。虽已达到ECMO支持指征，家属因经济原因拒绝使用。我们随即调整呼吸机支持模式，采用气道压力释放通气（APRV），维持纯氧吸入，同时开展胸电阻抗断层成像（EIT）监测，并再次尝试俯卧位通气，仍未能达到预期。为进一步改善氧合，我们临时借用一氧化氮（NO）吸入设备，并联合血液吸附治疗。在抗感染与激素应用的基础上，最终形成‘APRV模式机械通气+ NO吸入+血液滤过吸附+俯卧位通气’的组合式治疗策略。此后，患者吸入氧浓度逐渐下调，氧分压稳步改善，成功避免了费用高昂的ECMO支持。”

“后期，患者又经历了因免疫力低下合并鲍曼不动杆菌及曲霉菌感染，经历了因进食过量引发肠穿孔，每一道险关，都离不开我们团队全流程的紧密协作及我院强大的外科支持，患者最终顺利康复，不仅肺部与腹部完全恢复，他还能正常地工作、生活。当然，科室配备的完善的生命监测与支持技术是我们的强大后盾。我们科室目前引入了一氧化氮吸入装置，辅助救治了多名危重症患者，将其作为重度ARDS的重要治疗手段之一。”

患者康复后

他在呼吸ICU住院92天才转入普通病房，第122天才顺利出院……对待每一位重症患者我们都全方位照护，争取生存的希望

“体外二氧化碳清除术（ECCO₂R）是我科开展的另一项重要生命支持技术。曾有一位慢阻肺病、支气管扩张合并流感肺炎的患者，虽已给予有创呼吸机支持、抗感染、抗炎、支气管扩张剂及支气管镜下吸痰等综合治疗，但气道峰压仍居高不下，Ⅱ型呼吸衰竭持续难以纠正，并呈现失代偿性呼吸性酸中毒，血流动力学亦不稳定。”

“我们当即启动ECCO₂R治疗，治疗后，患者二氧化碳潴留明显减轻，呼吸性酸中毒得以纠正，氧合与血流动力学状态同步改善。继续综合治疗后，痰液逐渐减少，病情稳步好转，复查影像学亦提示较前吸收。”

“后续，患者接受了气管切开，并同步开展床旁康复训练，配备被动蹬车器械，同时针对其消瘦、呼吸肌疲劳的情况，实施间断脱机训练。治疗期间，我科医护人员与呼吸治疗师给予患者全方位的照护，悉心搀扶其站立活动，并通过鼓励、心理疏导和疾病认知教育，帮助他逐步树立起康复的信心。”

“讲起这个病例，我不禁又想起了2023年收治的另一例毛霉菌感染病例，其凶险程度同样令人印象深刻。”

“那位患者有10年糖尿病史，入院前两个月曾感染过新冠病毒，因头晕先就诊于神经内科，后转入我科。首次影像学即显示双肺多发团块病灶，其中三个尤为巨大；仅时隔三日复查，病灶即呈现典型‘反晕征’，并进展为大空洞，双肺广泛受累，影像学表现极似虫蚀样改变，病情已属极危重型。我们在明确病原学诊断后，第一时间启动了抗毛霉菌治疗。”

“还记得当时我刚出差返科，当天下午五点多我与管床大夫沟通，询问是否已将‘大咯血窒息’风险明确告知家属。管床大夫称此前曾提及，我当即强调‘必须再次郑重告知。’果然不出我预料，当晚患者突发大咯血，气道被血块完全堵塞，心率骤降至20余次/分。我们立即实施心肺复苏及气管插管。”

“此前，我曾参与抢救一例29岁孕妇的大咯血，因普通吸痰管及气管镜抽吸效果有限，最终借助改造后的负压引流装置高效清除血块，成功转危为安。想到这一经验，在这次抢救中，我们沿用同样的方法，同时联合应用止血药物。值班大夫、即将下班的医师及管床大夫均在第一时间赶回参与抢救。待患者生命体征稍趋平稳，我们立即联系我院呼吸介入团队，进一步清理气道内残留血块，并邀请血管介入团队会诊。专家建议待患者病情稳定后，于次日行增强CT造影，明确病灶与邻近大血管的关系。次日，顺利为患者实施支气管动脉栓塞术，术后未再发生咯血。”

“在抗感染治疗方面，因毛霉菌累及肺野范围较大，我们采取了静脉联合抗毛霉菌用药方案，并同步经气管镜局部注入抗真菌药物，配合俯卧位通气。整个救治过程中，患者家属始终积极配合、不言放弃，这也是我们救治成功的重要支撑。”

“经过三个月的综合治疗，患者的病灶显著缩小，近乎消失。住院第92天，患者转至普通病房继续间断治疗，至第122天顺利出院，目前随访情况良好。这个病例的全程救治经验，我们已整理总结，并被中国优秀案例数据库收录。”

“多年来，我们呼吸ICU始终高度重视高难度、复杂及代表性病例的系统梳理与总结，积极参与各级医学会议交流与病例竞赛。通过复盘典型病例，我们不断凝练救治经验、审视不足之处，持续提升科室诊疗水平，筑牢重症医疗质量的核心根基。我想，这或许正是我们赢得同行认可、吸引更多复杂转诊患者的关键所在。我虽不敢轻言我的患者‘多数都可生还’，但我们确实倾尽了全力，为每一位危重症患者争取到了最大的生存希望。”

专家介绍

高延秋

主任医师，郑州大学附属郑州中心医院RICU主任兼高新ICU主任，硕士生导师；重症医学省级临床重点专科带头人。学会任职：中国研究型医院学会危重医学专业委员会委员；中国医药教育协会感染疾病专委会委员；中国康复医学会呼吸康复专业委员会危重症学组委员；中国医学救援协会生命支持技术分会常务理事；河南省呼吸与危重症学会重症医学分会副主任委员；河南省呼吸与危重症学会呼吸治疗分会副主任委员；河南省医师协会重症医学分会常委；河南省医院协会重症医学分会常委；河南省生物医学工程学会体外生命支持专业委员会常委。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry