病毒性肺炎到底该不该使用抗生素？这看似是一个简单的问题——既然是病毒感染，抗病毒治疗即可。然而在现实临床中，几乎所有肺炎患者都在接受抗生素治疗，这构成了一个需要正视的“悖论”，也促使我们不得不追问：病毒性肺炎该不该用抗生素？什么时候该用？该用哪一种？

过去二十年间，临床对呼吸道病毒的认知不断深化。从2003年的SARS，到2009年的新型甲型H1N1流感病毒，再到2013年的高致病性H7N9禽流感病毒，直至2020年全球应对COVID-19，新发突发呼吸道病毒严重危害人民健康、危及社会稳定。正是这些经历，让我们更加真切地认识到病毒性肺炎以及病毒引起的呼吸道感染这一事实。本文结合流行病学与共感染证据，对这一临床问题作一梳理。

一、认识病毒性肺炎的流行规律及临床特征

1. 我国成人病毒性肺炎的流行状况

2020年发表的一项全国性研究显示，我国成人社区获得性肺炎（CAP）发病率为7.13/1000人年，预计全国CAP发病次数超过950万。2019年Eur Respir J 杂志发表的研究表明，成人肺炎中病毒感染占39.2%，病毒性肺炎在肺炎中占有相当重要的比例，并且阐明呼吸道常见病毒谱——流感病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒等。值得注意的是，非流感病毒性肺炎的病死率与流感病毒性肺炎相当。

2. 指南指导初步识别不同类型肺炎

不同类型病原体所致肺炎的临床特征存在明显差异，掌握这些特征是临床初步识别的重要基础。《中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南(2016年版)》对此进行了系统梳理（表1）。从临床特征看，细菌性肺炎多以白细胞升高、C反应蛋白增高、高热寒战为表现，影像学呈叶段分布的大叶性实变；支原体肺炎多为小叶性肺炎表现，白细胞通常不高；病毒性肺炎则有明显季节性和一定传染性，影像学以磨玻璃影为主。军团菌虽为细菌，但可引起肺外表现及重症，需要特别警惕。

表1 指南指导初步识别不同类型肺炎

3. 病毒性肺炎普遍的临床特点

基于CAP-China肺炎研究网络的数据，病毒性肺炎普遍具有较为清晰的临床特点：患者年龄中位数为60（38～73）岁，心血管系统基础疾病最常见（34.0%）；入院时50.9%出现发热（发病时100%发热），90%以上伴有咳嗽，80%伴有咳痰，咯血仅为4.6%；伴有寒战和肌痛者分别占12.0%和21.3%；实验室检查方面，白细胞增高者仅占20%，白细胞减低和淋巴细胞减少的患者分别为13.7%和21.1%；贫血、血小板<150×10⁹/L、ALT>40 U/L和LDH>250 U/L的患者比例分别为21.0%、22.0%、20.8%和27.5%；影像学方面，大都伴有磨玻璃影（76%），双肺弥漫磨玻璃影者为32.8%，45.3%的患者亦伴有实变，仅4.5%的患者出现胸腔积液；从病程与预后看，7.5%的患者收入ICU，4%的患者在住院过程中需要有创机械通气；总住院时间的中位数为10（7～14）天，住ICU时间的中位数为14.5（8.75～22.25）天，住院花费的中位数为12038.8元。

上述这些特点提示，如果患者临床表现符合病毒性肺炎特征，临床重心应放在明确病毒病原上，而抗生素并非首要考虑的问题，这也是初步筛查病毒性肺炎的重要依据。

二、急性呼吸道感染中病毒与细菌共感染

1. 病毒-细菌混合检出十分常见

抗生素是针对细菌的药物，如果只是病毒感染，抗生素并不能解决病毒本身的问题。然而，急性呼吸道感染中病毒与细菌共感染的现象十分常见。2014—2019年间，国内学者完成了两次重要的CAP流行病学调查：2014—2019年全国成人CAP常见病原体包括支原体、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、流感病毒、鼻病毒、肺炎链球菌；2018—2019年全国重症CAP病原学研究显示，流感病毒、肺炎链球菌、肠杆菌、军团菌最为常见。总体上，混合感染在重症患者中的比例更高，而在混合感染中，细菌与病毒的混合存在最为常见，约占30%左右。

2. 病毒与细菌共存共检常见，但不等于定植，也不等于共同感染

中日医院曹彬教授团队2026年9月在Lancet Microbe发表的研究，基于“消费者主导”的呼吸道病原多重检测平台（美团快检），分析了20余万居家检测数据。研究显示，同时检出病毒+细菌的比例为75.7%~88.8%，其中SARS-CoV-2最低、腺病毒最高；在细菌层面，肺炎链球菌较流感嗜血杆菌共检出更常见。不同病毒与细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）的关联性不同，可能受年龄差异、病毒差异、细菌差异等影响。在年龄分布上，甲流病毒多于儿童和老年人群中检出，腺病毒多见于全人群，SARS-CoV-2在所有年龄人群中的检出均较少。

需要注意的是，病原共检仅能提示趋势：对于一老一小群体，共检结果更倾向于感染；而其他人群，尤其是新冠病毒感染，共检结果更趋向于非感染或定植。因此，在解读共检结果时，不仅要重视其提示意义，还要分清不同病毒共检的差异。

3. 流感合并细菌共感染：危险因素、临床特征与结局

在病毒合并细菌感染中，流感病毒是最需要关注的病原之一。流感病毒合并细菌感染最常见的病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌。宿主因素（年龄、基础疾病、病情严重程度）与影像学因素（合并胸腔积液、快速进展、实变等）均可影响合并感染的发生。

一项系统综述与Meta分析显示，流感病毒与细菌合并感染的总体患病率为20.3%；与流感病毒单一感染相比，细菌合并感染增加了死亡风险（OR=2.55，95%CI 1.88～3.44）、ICU入院风险（OR=1.87，95%CI 1.04～3.38）以及机械通气需求风险（OR=1.78，95%CI 1.26～2.51）。

这提示，对于明确为流感（尤其是甲流）感染的患者，应更加关注细菌合并感染问题，抗生素使用可适当放开，以避免定植菌在一定程度后进展为重症感染、病情加重而进入ICU。

三、住院病毒性肺炎患者是否需要抗生素

1. 病毒性肺炎共感染问题的临床复杂性

共感染问题在临床中的表现十分复杂, 不同场景下是否使用抗生素, 结局差异巨大。以下临床常见场景即可说明。

病例1：18岁男性，发热伴咳嗽5天，无基础疾病，流感快速抗原阳性，WBC 6.5×10⁹/L，CRP正常——典型的轻症病毒性肺炎，是否用抗生素？

病例2：46岁男性，高热伴痰中带血7天，有高血压、糖尿病病史，呼吸道多重PCR提示腺病毒阳性，痰培养、BALF细菌培养阴性，WBC 6.5×10⁹/L，CRP正常——腺病毒肺炎呈大叶性实变表现，但腺病毒缺乏有效抗病毒药物，但也不能仅靠抗病毒，是否用抗生素？

病例3：23岁女性，高热伴呼吸困难10天，急性淋巴细胞白血病病史，呼吸道多重PCR提示呼吸道合胞病毒阳性、肺炎链球菌尿抗原阳性，WBC 11.5×10⁹/L，CRP 123 mg/L——免疫抑制宿主合并明确病原检出，临床可能多数会选择使用抗生素。

病例4：78岁男性，高热伴呼吸困难6天，冠心病、糖尿病病史，此次加重合并心力衰竭，COVID-19阳性，P/F<200 mmHg，需收治ICU，WBC 7.85×109/L，淋巴细胞0.32×10⁹/L，PCT<0.05 ng/mL——新冠合并心功能不全等并发症，此时重心应在抗生素还是治疗新冠及并发症？

图1 四例共感染病例的胸部CT表现

不同医生即使有经验，面对这些场景也会有不同抉择。抉择的核心是什么? 用抗生素能否保护患者存活? 不用抗生素是否会加重病情、推动患者向不良方向发展?

2. 重症CAP混合感染，临床用药选择差异很大

临床中即使决定使用抗生素，在选药上仍然面临困境。以一例74岁女性患者为例：既往陈旧结核病史，此次发病前家中孙子有咳嗽表现，1周前出现发热（最高38.6℃）、咳嗽、黄脓痰，阿奇霉素治疗3天未缓解，逐渐出现呼吸困难，经美罗培南+利奈唑胺+莫西沙星治疗无改善。BALF NGS检出鼻病毒、巨细胞病毒、百日咳鲍特菌、洋葱伯克霍尔德菌，治疗改为头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑、更昔洛韦。胸部CT显示，肺部病变随病程逐步进展（图2）。

图2 74岁重症CAP混合感染病例胸部变化

若不送NGS，很难判断这是一例百日咳重症肺炎混合感染。临床初始经验性使用莫西沙星、左氧氟沙星，无法覆盖百日咳鲍特菌。这说明即使想用抗生素，临床场景的差异也很大，选药难以精准覆盖目标病原体。

3. 病原与病情：指南依据

住院病毒性肺炎是否需要使用抗生素，需要结合病原与病情综合判断。美国胸科学会（ATS）发布的成人CAP临床实践指南建议，对具有CAP临床和放射学证据且在住院和门诊环境中流感检测呈阳性的成年人，初始治疗中应包括抗菌治疗（强推荐，低证据水平）。而COVID-19治疗指南则指出，由于细菌检出率较低，COVID-19患者建议不要使用抗生素，除非有证据表明细菌合并感染。

基于病情对住院CAP患者经验性使用抗生素是推荐的。不同病毒合并细菌的比例不同，受采样、标本类型、采集时间、监测方法差异的影响：流感为3%~19%，插管人群30%；COVID-19为3.5%，插管人群10%；呼吸道合胞病毒为12%~29%；另有37%~60%的患者未检测到任何病原。

4. 新冠合并和继发细菌感染的危险因素

巴塞罗那一项观察性队列研究纳入1125例新冠住院成人患者，结果显示：入院时细菌合并感染的独立危险因素包括血氧饱和度低于94%、铁蛋白水平低于338 ng/mL、PCT高于0.2 ng/mL。

美国一项回顾性队列研究纳入3028例新冠成人患者，继发感染发生率为17%，多因素回归分析显示需入住ICU、侵入性机械通气、使用糖皮质激素与继发细菌感染独立相关。

意大利一项前瞻性观察性研究显示，肠道定植CRE、IL-6或JAK抑制剂的使用、抗生素的使用与新冠患者继发细菌感染相关。

5. 基于风险分层的ATS指南推荐

2025年ATS指南基于风险分层，对病毒性肺炎是否使用抗生素给出了不同推荐（表2）。

表2 ATS指南：病毒性肺炎是否抗生素治疗

从病情角度而言，住院病毒性肺炎患者初始使用抗生素是谨慎推荐；不同病毒合并细菌差异较大，需要客观结合患者合并症病史、临床特征、影像学表现和实验室/微生物学结果的详细信息，反复评估抗生素停药指征。

需要指出的是，围绕这一推荐，ATS与IDSA之间存在争议。ATS基于风险更倾向于使用抗生素，虽证据级别较低仍推荐使用；而IDSA则认为这一推荐缺乏充分证据，可能破坏多年来建立的抗生素合理使用体系，加剧细菌耐药问题。两大学会就此产生争执，至今未能达成共识。

6. 基于病毒、宿主、病程的动态评估框架

为在缺乏充分证据的情况下更好地指导临床决策，可从病毒（Virus）、宿主（Host）、病程时机（Timing）三方面进行动态评估，并在避免抗生素过度使用的同时关注远期预后。这一框架可以概括为：动态评估、避免过度、关注远期。

（1）病毒维度（病因很重要）：流感、呼吸道合胞病毒、SARS-CoV-2及其他呼吸道病毒，不同病毒合并细菌感染的风险不同。

（2）宿主维度（患者是谁）：年龄、合并症、免疫抑制、衰弱、女性、绝经状态等宿主因素可改变风险与结局。

（3）病程时机（病程中的阶段）：早期病毒期（0～3天）病毒复制水平高、细菌风险相对低；临床恶化期（3～7天）为细菌共感染风险高峰；晚期并发症期（7天以上）应考虑继发细菌感染。

在此基础上，需评估病情严重程度与细菌感染概率，并按以下四类场景处理：

（1）高风险/重症(重症CAP、脓毒症、呼吸衰竭、ICU入住): 启动经验性抗生素治疗, 留取微生物学标本(血、痰、尿), 并早期(24～48小时)再评估。

（2）低风险/低细菌概率：停用或不用抗生素，依据临床、生物标志物和影像动态评估。

（3）中等风险病例（细菌风险不确定）：采用诊断与生物标志物指导的策略，参考CRP/PCT、培养、多重PCR、影像学（胸片/CT）结果，24～48小时再评估。

（4）初始病毒病后临床恶化：考虑继发细菌感染，再评估生物标志物与影像，给予合理的抗菌治疗。

关键宿主危险因素包括高龄（尤其>65岁）、慢性肺病（COPD、哮喘）、心血管疾病、糖尿病、慢性肾病、免疫抑制、男性、绝经后状态。实用工具包括PCT、CRP、乳酸、多重PCR检测、快速病毒与细菌检测、培养、革兰染色、影像学检查等。整个住院期间需进行动态再评估（24～48小时），根据病情改善、无改善或恶化情况，相应降级、调整或升级抗菌治疗。

入院时的状态与3天、7天之后不同, 应动态评估; 大多数患者病情较轻, ICU患者该用的要用, 较轻者应收一点、优化抉择; 而真正关心的是患者结局, 同时要关注抗生素耐药带来的远期问题。快速分子诊断技术也有助于优化抗生素使用策略。

7. 病毒性肺炎使用抗生素的依据

综合来看，病毒性肺炎使用抗生素的依据可从以下六个方面考量：

（1）诊疗场所与病情差异：门诊（轻症）、住院、ICU（重症）分层对待；

（2）病原差异：流感、SARS-CoV-2及其他缺少有效治疗手段的病毒，其合并细菌感染的风险不同；

（3）宿主差异：高龄、慢性心肺疾病、免疫抑制会增加共感染风险；

（4）临床表现差异：影像学肺实变、PCT升高可能提示继发感染；

（5）病程发展差异：流感短暂好转再度加重可能提示继发感染；

（6）风险权衡：不使用抗生素是否增加病情加重与相关并发症进展的风险，使用抗生素是否增加药物不良反应与细菌耐药率增加的风险。

8. 病毒性肺炎经验性抗生素治疗的个体化管理方案

据此，可对病毒性肺炎经验性抗生素治疗实施个体化管理：

（1）高风险/重症（SCAP、脓毒症、呼吸衰竭、ICU）：开始启动病原学检查，并经验性使用抗生素；

（2）低风险（门诊、无基础病、符合病毒性肺炎特点）：不使用抗生素，如病情变化再评估；

（3）中等风险（细菌感染不确定）：①若存在使用指征（CRP/PCT升高、细菌培养等其他病原证据、影像学肺实变、脓痰），可使用抗生素；②若CRP等正常、暂无其他细菌感染证据、影像学符合病毒性肺炎表现，则可初始不使用抗生素。

四、重症病毒性肺炎合并&继发感染处理

1. 病例：流感后合并金黄色葡萄球菌感染

在重症合并感染中，流感合并金黄色葡萄球菌感染值得特别关注。以一例流感合并社区获得性MRSA肺炎为例，患者女性，43岁，因“发热伴咳嗽5天”于2018年2月1日入院。5天前发热，体温最高38°C，伴咽痛、咳嗽、胸闷、喘憋，咳血痰，先后2次行胸部CT显示逐渐进展，并出现呼吸困难加重。既往有高血压病史。

入院检查：①血气分析（未吸氧）：pH 7.379，PaCO₂ 31 mmHg，PaO₂ 56 mmHg。②血常规：WBC 9.2×10⁹/L，Neu% 97.4%，HBG 128 g/L，PLT 162×10⁹/L。③病原学：流感快速抗原检查甲型-阳性(2月1日)；甲型流感核酸检测阳性（痰）；痰涂片（2月1日）G+球菌（成对中等量，成链中等量），G-杆菌少量。痰培养（2月4日）MRSA，SCCmec 基因分型IV型。

患者早期表现即为典型的病毒性肺炎，约2周左右开始出现肺内实变和空洞坏死改变（图3）。

图3 胸部CT的变化情况

治疗采用奥司他韦抗病毒, 万古霉素、利奈唑胺治疗MRSA, 并辅以呼吸支持治疗。经系统治疗后, 患者病情好转, 影像学提示肺部病变逐渐吸收恢复(图4)。

图4 患者影像学变化

2. 流行病学与CA-MRSA危险因素

研究显示，社区获得性金黄色葡萄球菌感染合并流感病毒感染显著增加死亡风险。从流行病学看，美国2001—2004年社区获得性MRSA（CA-MRSA）引起的皮肤和软组织感染比例从29%上升至64%。美国CDC报道，与流感后继发的感染相比，金黄色葡萄球菌比肺炎链球菌更常见。我国社区获得性MRSA（CA-MRSA）也常见于流感后（笔者确诊过4例，其中3例确诊流感）。

国内社区获得性MRSA虽少见，但在流感场景下，无论敏感还是耐药的金葡菌都值得关注。收治流感后MRSA患者时，建议判断其为CA-MRSA还是HA-MRSA；早期虽不主张一上来就使用万古霉素或利奈唑胺，但若出现影像学快速空洞坏死、快速胸腔积液、白细胞下降等征象，流感后需警惕金葡菌问题，可经验性调整用药。

五、总结

病毒性肺炎抗生素使用需分层管理。第一，早期抗病毒治疗仍是关键：病毒性肺炎毫无疑问以抗病毒治疗为核心，不能因过度关注抗生素使用而忽略抗病毒干预。第二，是否抗细菌/抗真菌治疗，取决于病原动态变化、危险因素、病情严重程度和实验室证据，应适当降阶梯，不过度用药。第三，重视重症病毒性肺炎，动态评估病原及宿主变化至关重要：平衡抗生素使用的近期获益与远期耐药风险，避免无指征滥用，也避免因过度保守导致重症患者继发感染进展为不良结局。第四，所有评估的基础都是病原学，基层医疗机构开展恰当、必要的呼吸道病原检测十分重要。

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作者介绍

王一民

中日友好医院 国家呼吸医学中心 呼吸与危重症医学科，副主任医师；中国医师协会呼吸医师分会感染学组副组长，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组委员，中国医促会临床微生物与感染分会常委，北京中西医结合分会罕见病分会副主任委员，北京中西医结合分会呼吸分会常委；获北京市科技进步奖一等奖、华夏医学进步奖一等奖，获北京市优秀医师；主要投身于呼吸系感染和新发突发呼吸道传染病临床诊治与研究工作，第一作者（或通讯）发表论文12篇（其中Q1区8篇如Lancet RM, Lancet ID, ERJ, EMI等），主编我国首部肺炎专著：《肺炎的基础与实践》，CAP-China（中国肺炎专病协作组）联合发起人。

本文转载自订阅号“重症肺言”

原链接戳：病毒性肺炎抗生素使用思辨

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本文完

责编：Jerry