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编前语
第十三届全国人大五次会议、全国政协十三届五次会议召开之际，在人民日报健康时报主办的《2022年两会健康策》系列直播访谈的公共卫生专场中，关于慢阻肺病亟待纳入国家基本公共卫生服务项目成为众多媒体关注焦点。在此之前，新华社、21世纪经济报、科技日报、澎湃新闻等众多媒体对作为呼吸界领军人物的全国人大代表、四川大学华西医院院长李为民，北京大学第一医院全科医学科主任迟春花，中国药科大学药品监管科学研究院执行院长邵蓉，围绕这一话题进行专访。现将部分精彩内容与大家分享。
社会对慢阻肺病认知度不高，体系不完善……慢阻肺病纳入国家基本公共卫生项目刻不容缓
记者：王辰院士呼吁慢阻肺病纳入国家基本公共卫生服务项目很多年，在今年的两会上再次提案，虽然目前还没有达到理想的目标，但我们还是取得了一些进步。慢阻肺病纳入基本公卫面临的难点是什么？解决这些难点较为切实的突破口是什么？
李为民
关于把慢阻肺病纳入国家基本公卫，我们的确呼吁了很多年，尤其是王辰院士无论在国际还是国内很多会议上都不厌其烦地呼吁，近几年还是有一些进展的。比如从过去我们大家对慢阻肺病的认识可能是非常陌生，到现在有所认识，但仍然还面临很多挑战。为什么现在慢阻肺病还没有纳入基本公卫，我认为有两个原因。第一，对慢阻肺病的认知度相对而言不高。这里不仅指患者是整个社会。对于高血压、糖尿病，患者都已经认识其危害极大，但对于慢阻肺病，他们往往认为仅仅就是咳嗽和呼吸困难，不太影响生命健康。我们对整个社会进行了调查，对慢阻肺病有所了解的人群不到10%。因此，我始终认为，认知度是影响慢阻肺病纳入基本公卫很关键的因素。第二，体系还不太完善。假如慢阻肺病的防控纳入基本公共卫生之后，一定需要多方协同合作，既要有政府为主导，还需要从医院层面、从防控层面、还需要社区等等，只有相互联动才能推动。但目前该体系还未能完全建立起来。因此，我们期待着慢阻肺病纳入公共卫生服务项目之后，把体系建立起来，这样防控才有了「抓手」，真正地推动慢阻肺病的防控与管理。
迟春花
基本公共卫生服务项目实际上与老百姓的健康管理最为紧密。这项工作基本上在我国基层医疗机构，也就是我们通常说的城市社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室中开展。目前，我国基本公共卫生服务项目有14大项，主要为老年人、妇女、儿童及其他项目，这14大项中主要包括城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童的健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、结核病的健康管理、严重精神障碍、传染病和突发公共卫生服务、中医药、卫生计生监管等项目，以及慢性病的健康管理。目前纳入我国基本公共卫生服务项目的慢性病健康管理疾病只高血压和糖尿病。有很多专家、很多来自基层的医务人员，包括一些居民，呼吁将慢阻肺病也纳入国家基本公共卫生服务项目，就像管理糖尿病和高血压一样地管理慢阻肺病。我认为如果能够将其纳入国家基本公共卫生服务项目中，对我国1亿慢阻肺病患者将是非常大的福音，这样就有可能在家门口，由基层医疗机构负责他们的首诊、长期管理。在需要时，和上级医疗机构、二三级医疗机构形成双向转诊、疑难疾病指导，以及出院以后的社区管理，从而大大推动慢阻肺病患者健康管理。
邵蓉
医药行业自2019年12月执行最新修订的《药品管理法》，这当中有管理或监管的理念，从保障健康到现在的促进健康。促进健康通俗地讲，就是及早发现、及早防治，避免出现病情发展和并发症。从患者利益角度和全社会财务负担角度来讲，一定是件好事。我认为慢阻肺病进入基本公卫是符合条件的，31个项目里我注意到分这样几大类别：1、对所有人群的，比如刚刚说的健康管理、预防接种；2、针对的是特殊人群的，比如儿童、老年人、孕产妇；3、针对疾病的，像慢病管理、特殊的肺结核患者这些健康管理，如果我们的慢阻肺进入基本公卫，实际上应该是属于第三类的归类，是有可能的。但它最终能否纳入，主要还看我们对促进健康、对早防早治、避免恶性发展的重视程度。目前，我国的两大疾病心脑血管疾病和癌症，已受到党和国家的高度关注，但第三大杀手就是慢阻肺病，我个人认为，将其纳入基本公卫项目非常具有现实意义。关于挑战和困难，我相信国家已经在政策和制度的层面进行了统筹，已经看到了基层的具体困难，因此才将管理重心向基层倾斜。但对于一些较为贫困的基层卫生机构，提升基建，以及提升医务人员对慢阻肺病的诊断治疗和判断能力，都是一个挑战。
中国慢阻肺病存在「两高两低」的现状……纳入公共卫生服务项目，是1亿慢阻肺病患者福音
记者：慢阻肺病进入基本公卫以后，对于慢阻肺病患者的权益有哪些帮助？对于基层医疗人员有哪些调整和能力的提升？目前我国慢阻肺病的大概情况如何？最新药物研发情况如何？
李为民
我国慢阻肺病的防控存在「两高两低」的现状。首先发病率高，我国1亿人患有慢阻肺病；其次是死亡率高，每年因慢阻肺病死亡人数接近100万人，仅次于心脑血管疾病和癌症，慢阻肺病给社会、患者和家庭带来了沉重负担。“两低”，知晓率低，不到3%的慢阻肺病患者明确知道自己罹患了慢阻肺病，97%的慢阻肺病患者尽管可能有长期咳嗽、劳累后呼吸困难症状，但他并不知道自己是慢阻肺病。公共卫生体系对于慢阻肺病的治疗率不到10%，总结来看，全社会对于慢阻肺病的认知过于陌生或过于冷漠。第二，早期诊断率低、我国大约仅有10%左右患者被正确地诊断，且大部分患者在初诊时已属于重度甚至极重度的慢阻肺病，错失早期干预和治疗的良机。现在对于慢阻肺病治疗主要应该用吸入药物，但在一些地区根本没有进行广泛地推广和应用。我们对患者急需有全程管理和规范化管理，如此才能提高慢阻肺病的诊断和治疗。这也急需我们全社会和媒体一起呼吁，将慢阻肺病纳入公共卫生基本项目中。
迟春花
慢阻肺病在我国三级综合医院呼吸与危重症医学科诊疗能力是完全没有问题的，慢性疾病要想治得好，必须要有连续性的管理，需要有一类机构和有固定医生对慢性病的病人负责， 这就是我们希望慢阻肺病能够进入国家基本公共卫生服务项目，希望它像高血压、糖尿病一样，在基层医疗机构有家庭医生签约团队，有全科医生为慢阻肺病患者的稳定期治疗进行负责任式的管理。如果该项目纳入基本公共卫生服务项目，首先基层应该具备诊断慢阻肺病的能力，诊断是靠肺功能检查。现在很多基层医疗机构可能还没有肺功能检查，还有一部分机构有，但是没有用起来。慢阻肺病需要的设备确实比测血压、测血糖难，但也都可以学会。国外的全科医生诊所规模都不大，但都能做慢阻肺病的检查，我们为什么一定要在基层开展这个项目呢？因为这个检查一定要让病人呼吸，吸气、呼气，这种检查没有标本可以集中送到大医院的检验中心，只能在现场进行，所以基层一定要具备肺功能设备来满足慢阻肺病的诊断需求。目前，国家已有很大投入，2020年，国家投入10亿经费为50%的基层医疗卫生服务机构购买肺功能设备，推广慢阻肺病的诊疗、肺功能检查在基层的技术推广，这是国家对疾病在基层进行规范治疗非常重要的步骤。很多机构虽然没有拿到国家的经费投入购买设备，但很多基层医疗机构因为居民的需求，以及看到呼吸学科的发展向基层推进，自己都开始做好计划购买设备。过去几年，从我们在推行基层慢阻肺病的规范化管理的工作来看，基层掌握慢阻肺病的诊断技术、掌握规范化管理能力，比如药物治疗、非药物治疗，开展健康教育，甚至有些基层医疗机构已经开始肺康复工作，完全没有问题，这也是需要做的。因此， 一旦慢阻肺病能进入基本公共卫生服务项目，基层就会有考核，包括给病人建健康档案，家庭医生团队有慢病管理的病例，一年通常会有4次的规律性随访。一系列规定动作既考核过程，也是对慢性病管理结果的考核，这对1亿慢阻肺病患者来讲是福音。
邵蓉
对于患者来讲不经意的事，没有意识，后期即使进入公卫，也要加强患者的健康管理和教育，让他能够关注。当然这个患者的权益就是早期诊断、早期发现疾病、及早治疗，避免疾病的发展，改善肺功能的同时，也提高了我们的生存和生命的质量。为了慢阻肺病纳入我国基本公共卫生服务项目，我们对于慢阻肺病的现状以及进入公卫以后的疾病负担问题等做过相应研究。其中一个是江苏省基层特色科室呼吸领域孵化中心，是一项对基层慢阻肺综合防治试运行的项目，研究显示在有限的时间里进行早期筛查和干预，后患者急性发作次数下降了50%，效果非常显著。
因此，慢阻肺病纳入基本公卫，对患者的负担肯定是减少的，因为国家要提供相当的财力支持。治未病促进健康是我们的目标，对于基层医务人员是根本性的挑战，这几年，国家做了基层医疗的相关建设工作，我们看到基层各地区在试点，有些地方治疗体系离不开家庭、患者本人和医生共同努力。在这样的体系中，医生担负着更重要的职责，首先要有早期发现的能力，要有及时判断疾病进展的能力，同时即使转诊到大医院，一定是长期的健康教育和关注，包括随访，这些都一定发生在基层，所以这些对基层来讲都是很大的挑战。
1.2万家基层医疗机构接受能力和体系建设评估……约400家优秀机构、800家达标机构经评估，具备慢阻肺病防控能力
记者：基层是接下来的重要方向以及着重点，基层在开展工作的同时有没有可以进一步完善的突破点？华西医院这两年在慢阻肺病的防治体系构建方面取得了一定进展，尤其“健康四川”的防控体系建设，有哪些成功经验可供全国推广？
李为民
由于媒体的关注，大家可能才知道“健康四川”，尤其是在慢病管理方面我们所做的一些工作，我非常荣幸地成为“健康四川”慢性呼吸疾病防控项目的首席科学家。“健康四川”中我们所做的工作，首先是在四川省卫生健康委的统一领导下与“疾控中心”，特别是以华西医院牵头与四川省“疾控中心”一起共同协作，华西制定方案，特别是慢性阻塞性肺病在基层适合于四川地区、适合于基层的防控方案，包括肺功能的检测流程，以及防控的一系列培训教程，都由华西医院牵头。我们建立了以华西医院牵头的专病医联体，比如慢病的专病医联体，形成了从三级医院、二级医院、县级医院再到社区医院的网络共同推动。我们三级医院重点是对基层医院进行培训，包括肺功能检测、吸入药物的规范性应用以及指南解读等培训，这些分级培训并非由华西医院一家单位完成，是四川省所有三级医院都有积极参与。我个人作为四川省呼吸学会主委，让常委们牵头分别负责不同的地区、不同的区域来推动他们的培训。同时，通过社区来实施慢病的管理，也通过“疾控”统一部署、统一检查，布置相应任务到各个不同的社区来进行全程管理。目前这些工作刚刚起步，也需要不断得到全国的支持，借鉴全国好的经验进一步推动“健康四川”的建设与发展。
迟春花
李为民院长对基层医疗机构呼吸疾病防诊治体系和能力建设项目投入了很大精力，在四川做了特别好的模式，这个项目实际上是基于2015年在王辰院士的引领下成立了中国基层呼吸疾病防治联盟。2018年设立了国家项目，就是我刚才说的基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治和体系建设，这个项目实施四年以来，我们已经累计对近12000家基层医疗机构进行了能力和体系建设的评估。这是我国慢阻肺病整体防控工作在基层做的具体工作。大家可能会对基层的呼吸病防控能力有所担心，主要是慢阻肺病、哮喘。但经过几年的努力，现在全国基层医疗机构已经过评估的机构有400家左右优秀机构、800家左右达标机构，这些机构已具备了慢阻肺病的防控能力。在此基础上，我们也不断推动其他项目在基层的发展，四川省华西医院是一个非常好的典范。还有几个地区做得也比较好，比如：宁夏银川市， 150家呼吸专科医联体，覆盖整个城市的一级医疗机构，开展基层呼吸规范化建设项目，大医院牵手小医院，一对一帮扶，除了理论培训，还有肺功能实际操作的培训、进修等，形成了借助宁夏互联网+医疗健康的优势，建立呼吸疾病数字化管理的模式，起到非常好的作用；河南省也成立了省市县三级慢阻肺防治中心，形成了对慢阻肺的促防诊控治康的管理模式，其中驻马店市政府把这个项目列为惠民工程，工作开展得非常扎实，按照二、三级综合医院的呼吸与危重症医学科规范化建设和基层医疗机构的基层呼吸规建项目标准，整体推动全省呼吸慢病尤其是慢阻肺病的规范化防诊治体系建设；北京市推动了社区慢阻肺专病门诊建设，有独立的肺功能检查功能区、有独立的雾化吸入室，有在三甲医院的呼吸科进修过后具备相当的能力的医生和护士，他们能够在社区开展问卷筛查，对高风险患者进一步进行肺功能检查，对确诊的患者进行规范化的治疗，包括药物治疗、非药物治疗、健康教育……这些机构诞生了一批具有以慢阻肺病等呼吸慢病防控能力为主的社区呼吸专家，项目已经取得了非常好的成果。基层的能力发展是需要一个过程，但根据我们对发达国家的呼吸病防治经验看，他们在社区和全科诊所都能完成肺功能的检查、完成慢阻肺的诊断、完成慢阻肺在基层的规范化管理，我们同样也可以做好。
慢阻肺病早期自我识别非常重要，慢阻肺病早期的主要表现常常是没有任何表现，40岁以上人群都应该进行肺功能检查
记者：慢阻肺病是认知度低的慢性病，应该是已有长期发展的过程。有没有相对早期的比较典型的表现可以引起大家的关注，意识到自己可能患有这方面疾病，从而走进医院或者是走到社区卫生服务中心去进行相关检查？
李为民
过去老百姓或者以前我们医生都把慢阻肺病叫慢支炎或者是肺气肿，很多老百姓都知道这两种称谓。但是慢支炎和肺气肿，只是慢阻肺病其中的一个部分。谈到表现：一、慢阻肺病早期的主要表现常常是没有任何表现，但也有可能表现为长期咳嗽。咳嗽可能是它的主要症状，但这种咳嗽并不是感冒的咳嗽，而是长期咳嗽。二、慢阻肺病患者往往在活动之后出现气短，与同龄人相比，他们的耐力没有同龄人好，比如上楼、爬坡，他们可能出现呼吸困难、胸闷等症状。这都是慢阻肺病的主要早期症状。除了这些症状以外，对于高危人群，尤其是吸烟（长期大量吸烟）的人群，一定要警惕有没有慢阻肺病。大气和环境的污染因素，有些职业暴露、粉尘比较多的职业，也应该警惕有没有慢阻肺病。所以，只要是有慢阻肺病的危险因素，同时又出现这样的症状，就应该去社区进行肺功能检查，进行早期诊断。但有个不争的事实也摆在面前，总的来讲，当症状已经出现，往往已经晚了。所以早期的症状老百姓需要尽早地识别它，比如拿自己与健康的同龄人相比，自己有什么不一样，拿自己的现在与自己的前两年相比，有哪些差异。我们不要认为这些差异仅仅只是随着年龄增长所产生的自然老化的差异。
迟春花
之所以国家把肺功能检查作为体检项目写到相关文件中，是因为现在中国40岁以上普通人群有13.7%的慢阻肺病患病率，比例很高。因此，建议健康管理体检机构对40岁以上人群都应该进行肺功能检查，更应该在做健康体检的老年人群中进行筛查。如果有咳、痰、喘等慢性呼吸道症状表现，也都应该进行肺功能检查。我们往往有个误区，误以为是因为年龄大才气喘吁吁。吸烟和被动吸烟，工厂的职业性污染、农村地区烧秸秆产生的污染，家族史里有血缘关系里的人罹患慢阻肺病，这些都是导致“气喘吁吁”的原因。我们推荐可以先在高风险患者人群中开展慢阻肺问卷筛查，1分钟就可以把问卷填完，比如北京市的社区慢阻肺病专病门诊建设中，是推广在社区里40岁以上的就诊人群要填慢阻肺病的筛查问卷，如果问卷分数达到可疑慢阻肺病的标准，病人就进入做肺功能流程，这会大大提高筛出几率。
邵蓉
我曾经看到一段视频案例，是一位临床医生接治患者。该患者罹患慢阻肺病，医生问他的影响因素然后帮他追溯病史。后来这个医生感慨地说，4个月之前这个患者家里装修，他在比较密闭的环境中不知不觉肺功能就受到了影响。因此我认为，我们对慢阻肺病一定要有早期的防范意识，刚才迟教授讲到的调查问卷、早期筛查、肺功能检查，包括整个流程中所面临的随访、用药调整等等，我认为这些都要多管齐下，同时我们的健康宣教以及患者本人对自己进行自我健康教育都有责任和义务。
本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 整理自“人民日报健康时报《2022年两会健康策》系列直播”
* 封面图来源：新华网 焦鹏 摄