乔人立教授:考医生与考Board——致即将参加认证的专培医师们
来源: 呼吸界 2021-07-03

王⾠院⼠寄语

专科医师规范化培训(以下简称「专培」)体系建⽴是我国医学⼈才培养体系完善与提升的关键举措。PCCM专培是呼吸学科的「基因改造⼯程」与「定局之举」。

2013年启动的PCCM专科中美联合专培试点项⽬已举办5次结业考核,全英⽂考题全部由国际专家参照美国PCCM专培结业考核难度制定,总体通过率86.57%,体现了考核的⾼标准与严 格性。

2016年底PCCM成为国家专科医师规范化培训制度⾸批三个试点专科之⼀,2018年开始招⽣,PCCM专培⾃此转⼊「国产」阶段。⾸批即2017级专培医师(2018年3⽉⼊培)及2018级专培医师即将⼀同迎接⾸次国家统⼀专培结业统考。这是我国医学教育体系建设、也是PCCM专科发展中的⼀个⾥程碑事件。本次考核PCCM专科笔试题⽬改为中⽂,但难度依然参照国际专培结业考核,同时在笔试基础上增加了临床思维、临床操作等现场考核项⽬,考核整体设计更趋完善。

专培医师应该以怎样的⼼态准备与⾯对这次考核?专培结业考核对于医⽣职业发展究竟有怎样重要的意义?专培体系的建⽴对于医学教育与医疗⽔平的提升⼜起到了怎样的作⽤?对这些问题有⼀个正确清晰的认识,是我们做好本次专培考核以及后续各项专培⼯作的关键。

乔⼈⽴教授在我国PCCM专科体系以及专培制度建⽴过程中起到了⾄为关键的作⽤,⻓年以来的⽆私奉献与倾⼼相授更使他被师资与学员们亲切称为中国PCCM专培的「总教头」。在考试临近、考⽣紧张复习备考的关键时刻,乔教授特结合⾃身参加考核的经历撰⽂,为考⽣备考提供经验,也对专培重要意义进⾏进⼀步说明。相信此⽂对各专科专培项⽬主任、协调员、专培师资与专培医师会有助益。希望即将参加考核的专培医师细读此⽂,⼀⽅⾯调整应考⼼态,另⼀⽅⾯认识到本次考核在⾃身职业发展中的重要意义,抓紧最后时间备考。在专培期间严格依照标准进⾏培训的专培学员将在此次结业考核中展示⽔平。预祝各位专培医师在结业考核中取得良好成绩!


我是来到美国以后才头次听说考Board这回事,那已经是三⼗⼏年以前了。那时候,⼀听说考过Board就有可能在美国做医⽣,⽴刻觉得这个考试远⽐考托福或GRE还要引⼈⼊胜。此前对美国临床医⽣的印象都是近于⾼不可攀乃⾄于完全与⼰⽆关;⽽另⼀⽅⾯,和我⼀样来⾃中国,以前没有什么美国背景知识的同辈同类⼈还没有⼈考过,即使真有计划考的⼈都极少,敢想就已经让⼈相当佩服了。 

等到了在美国做医生几十年以后,别的不说,至少考试已经是不在话下了。而且也进一步知道,无论从难易程度还是对个人事业的重要性上讲,考医生和考Board其实都不完全是一回事。「考医生」指的是执照考试,即,USMLE的一,二,三步。这三步考试不分科,是医学院毕业申请住院医培训所必须,美国政府发放医生执照的依据也是通过这三步考试。按照美国法律,拥有医生执照就可以行医了。考Board(认证考试)则是一位医生真正拥有专业(内外妇儿等)以后的考试,是按照行业自订的标准获得本专业认证的依据。

 

国内开展专培已经三年,从今年开始举办自己的认证考试。听说在许多即将的结业生看来,这个考试仍然被视为一座难关,一个不做不行的负担,甚至到了畏缩不前的程度,和高中生对高考的看法差不多。因此,特地分享一下我的考试经历,并借而讨论一下认证考试对一位医生,对一个专业具有什么样的特殊意义。

 

而且,我上个月才刚刚完成了新一轮每十年一次的重新认证考试。完全没想到的是,这次考试差点砸锅,帮助我一下子又找回了几十年前花苦功夫准备医生考试,然后心神不定等结果时的感觉。也许,这样的感觉会更容易引起来新结业生们的共鸣? 


1、买书

 

5月底,等了近六周,终于来了ABIM(美国内科学专业委员会)的电邮。当时正和孩他娘早餐,没敢声张,深吸一口气,自己偷偷地打开。看到第一句话,congratulations(祝贺)!心里头一块石头顿时落了地。心里紧张都是因为没底,而我只有在医生执照考试的第一步时曾经有过这种感觉。

 

医生考试非常不容易,但这次已经是我的第四轮了。曾经有次考试正赶上头天晚上美国大选,想知道了谁是总统再睡觉。没想到拖到凌晨还是没有结果,弄得整一晚上都没能睡着。就那么着,考完后仍然是挺轻松的等结果,很有把握通过。没想到这次考试会产生此等程度的熬煎,何况很大程度上还属于自找苦吃。


今年年初爬山成瘾,停不下来,直到伤了膝盖。膝盖肿得有排球大小,打不了弯,出不了门。这才潜下心来准备考试,买了Chest的Board Review(认证复习)材料开始用功。对我来说,花这份钱主要原始动机纯粹是为了表示一下对美国胸腔医师学会(Chest)的感谢。

 

这套Board Review材料是学会的拳头产品,非常贵,每2-3年再版一次,在美国是本专业的医师必备,几乎人手一份。加上与丛书有关的收费讲座年年举办,构成了学会的一份大收入。这套系列产品不仅在美国受欢迎,在欧洲,南美,印度等世界各地同样是非常抢手的热门产品。

 

当年Chest学会投资不小,帮助中国从零开始建立了PCCM专科医生培训体系。说实话,其中至少一大部分的动力是希望把这套东西引入中国,因为觉得中国有钱而且刚开始办专培,市场肯定大。岂料,专培一旦正经上路,中国接手后所做的第一件事就是决定教学与考试全部改用中文,组织出版了自己的教科书(图二),而且完全不听取以往几年中美合作期间的考试出题与准备的经验,直接导致Board Review这么实用的好东西在中国却根本无人问津。结果Chest有史以来大概最大的一笔投资完全没有得到一点儿利益回报。

 

一个人买书能产生多大利润?但至少表示一下我个人的心意吧。

 

2、煎熬

 

以往考试把应届fellow(专培医生)们用过的材料收集来看一遍就够了。专科医师,需要每十年重新认证一次才能保持有效认证状态。我自己有四个专科资格,这回已经是第三轮认证。说来不好意思,这次考试是头一次花钱买书,以往光准备这十几次考试的费用就已经省掉数以万计。

 

不料,学然后知不足。这套材料的确非常好,而且幸亏认了真的学习。近十年来考试内容改变很大,对所谓「循证医学」有些强调过度,不专门准备的确不行。按说知识虽然在不停进步,但对于资深医生,基础知识与平时积累上加上基于临床逻辑的推断就应该足以支持考试,因为及格线一般设在只需要答对全部考题的70%左右。

 

可如今的考试变得有点儿近于文献回顾,过去十年以来的新文献知识占比例超过考题的一半以上。根据单篇文章出题的角度往往偏于死板针对,推理判断余地很小,死记硬背成分大幅度增加,没读过原始文献几乎不可能答对。不管怎么说,复习考试的确是一次广泛的知识收集与检验,复习过程中新知识的吸引力也促使着我对学习越来越投入。

 

投入到了什么程度?

 

忘记了膝盖疼,也忘记了现实中除了硬核知识还一定要熟悉一下考试的具体技巧细节。

 

一到考场,就有些傻眼。印象中,重新认证要比第一次考试短很多,岂料如今改为同样时长。考试分为四段,每段60道题给2小时时间,中间一共90分钟休息,包括午餐时间,怎么休息可以由自己安排。这样,整个试考下来耗时就要整整一天。考场设在一个大楼群的深处,瘸着腿,光走到停车场就属于一场奋战。出去买吃的根本来不及。幸亏孩他娘给带了两个三明治。

 

考场椅子小,什么姿势坐着这条肿胀的左腿都是个折磨。更要命并且没想到的是,疫情期间,各处都强制性必须戴口罩,一早起来抓了个口罩就离开了家。口罩偏紧,而且考试不同于日常工作时,高度注意力集中记不得不时挪动一下口罩。第一节很顺利,有把握答对的题目至少70%。可是,不知不觉两小时下来耳朵就已经开始生疼。好容易每一节结束的间隔,膝盖再疼,一瘸一拐的也得花功夫走回到停车场。只有回到自己车上才可以把口罩摘下来真正舒服的喘上一口气,休息一下耳朵,恢复一下精神。

 

经过疫情的医务人员们大概对戴口罩都有切身体会。到了第二节中段,口罩已经被哈气几乎湿透,充分体会到什么叫呼吸阻力增加。稍微拉下来口罩喘口气,监考的恶女子就立刻猛扑过来,毫不掩饰穷凶极恶地直接威胁,要是再摘口罩就给我关机。这时候能做的就只有绝对认怂服从,不光没有时间争辩,关键是一旦让她关机,就会成为违反考场纪律的记录,不仅考试资格会被取消,连人品专业道德都会从此跳进黄河也说不清,况且于事无补,这次考试会自然作废。

 

到了第三节中段,已经是午饭后的下午,人已经开始进入了精神体力的极限期。估计是发生了程度不轻的二氧化碳潴留,脑子里一片模糊,眼睛也开始胀痛,每一道新题读屏幕都需要拿出毅力,打起精神。一道题做完,即使是给分题,也再难以形成有把握肯定对错的印象。

 

十多小时下来,败兵一般的精疲力尽,体力精力都已经耗竭。只觉得耳朵还没掉下来,还会走路,还能自己开车已经就算得是一种大幸了。回家路上,巧克力不停地嚼了一路,再顾不得什么饮食健康,实在顶不住了。

 

3、原本不是必须

 

回家喘过气来越想越泄气,不光是因为对考试结果完全没把握,过不了的可能性很大,而且,这次考试对于我本来完全可以不参加,属于自讨苦吃。虽然到了十年重新认证期限,但因为疫情,ABIM主动把所有成员的认证状态都自动免试延长到2022年底。这样,明年秋天轮到更新医院处方权时我的Board认证会仍然有效,而处方权每次更新都是两年有效期。如果只是为了保持行医资格,我的情况到三年以后才需要再考试。而同样因为似乎看不到头的疫情,PCCM专业医生的专业特性要求我们必须在第一线,我原本已准备今年就退休了。这是唯一的退路。

 

可是,心里并没有一点点后悔参加考试。有关的问题在考前并不是没有考虑过。如果只是为了赚取五斗米,这次考试折腰完全可以绕过去。可是,换个角度想,人一旦退休,估计谁也都再也鼓不起来考试的动力。别的不说,光是每个考试的报名费就是2000美元。可考试是为什么?取得认证又是为了什么?这,才是决定这次参考的最主要因素。一想到这儿,心中的犹豫立刻消失,立刻就乖乖的交出了考试报名费,以使自己尽快进入考前状态。

 

这就是考医生与考Board的真正区别。

 

申请做住院医之前的考试叫执照考试,由政府主持,不分科。知识要求只是医学院毕业水平,但此时考生的知识面与经验同样很浅。对于考生,尤其外国毕业生,执照考试是医学行业的入门砖,考的是实实在在的「饭碗」。

 

等到有资格参加「专科认证」考试, 说明一位医生的「饭碗」已经在手。参加认证的资格要求必须已经成功完成了住院医阶段的培训,通过了学科(内外妇儿等)专业认证,这些已经给予一位医生独立行医所有必需的资格。此后,进入专培还需要经过再一轮竞争,并且在成功完成了专培的临床培训要求以后才有资格参加专科的认证考试。实际上,美国临床医生的完整头衔要求在MD后面加上BC(Board Certified,通过认证),或者BE(Board Eligible,拥有参加认证资格)。如果只列BE资格,往往说明还没有通过认证考试。

 

拥有BE,有资格参加认证考试,已经就是一个很大的事业成就,说明一位医生已经在医学培训的道路上走了很远,而且一直在不断地取得成功。试想,美国医学院录取率3%。从住院医毕业后的内外妇儿大专业认证开始,每一级竞争的通过率都是设在80%左右。到了专科认证这一级已经就是医学象牙塔最高一层,达到这一层级的圈子已经小得不能再小。

 

最重要的是,认证考试是行业之内自设的标准,是行业之中最高的层级。一个专业较之其它专业,一个国家的某个专科的水平较之其它国家差距在哪里,就反应在专科认证考试的范围与深度上。在美国,政府知道专科认证的深度以及所代表的信誉,知道外行再不应该多嘴试图领导内行,因为想管也再管不了,只会碍事。于是将认证过程完全交给行业自行管理。因此,认证考试的深度反映着一个专科内的同行们将自己如何定位,对自己如何要求。

 

通过认证考试,你就自动成为这一专科的专家;相反,没有通过考试,你就算不上这一专科的专家。对于所谓「专家」的资格,通过认证考试既是必须也是足够,没有任何其它东西可以代替,也不需要任何其它东西补充。职位官衔,博导硕导,发表文章,政府津贴这些东西全都不相干,全都不是专科医生「专家」资格评审标准的内容。实际上,在文明的现代(相对于皇帝衙门的古代),挂一大堆不相干的名头在专科医生的脖子上相当于在降价自己的牌子,是在标明其「专家状态」靠的是外界「册封」,并没有得到业内同行的承认。

 

正因为如此,虽然所有认证考试在刚开始设立时,都会给予所有已经在行业中的资深医生以自动认证状态(称为「老祖父法则」)。但是,这些资深医生们在几年之内都会主动尽快参加认证考试,得到名符其实的真正认证。这是对自己专科的真正尊重与维护,也是对个人专业名声的最大尊重与维护。

 

正是出于这样的心理,或者称为「专业精神」,即使退休,我仍然要保持自己呼吸与危重症医学专家的身份。而且,这次报名参加的是最难的一级考试,以获得为期十年的认证。这样,在我的年龄差不多今后就再不需要考试了。这完全是出于一种对荣誉的争取,甚至可以称为一种「自尊」。同行业内的承认,是专科医生的一个不可或缺,不带任何妥协成分的身份认同,即使退休也不愿意放弃,即使遇到再大的困难也不会绕道而行。

 

试想,如果业内所有人士都拥有这种程度的行业自尊,一个专科就不可能不走向强大。

 

4、专科认证的社会作用


传统上,专科医生收费要(远)高于非专科,但是美国政府保险项目最大恶行之一就是在近十几年来强行拉平了所有医生的收费标准,而政府保险占据医疗市场份额超过30%,形成了强力的垄断话语权。所以,进一步深造进入专科,对医生的财务利益已经不再构成强大动力。但是,美国政府这样的做法虽然强烈摧残着医生的专业积极性,却也使得仍然愿意再多投入几年时间进入专科培训的医生们在个人志向中增加了几分纯洁与高尚。我们不是为了钱。



但是,现代医学进展如此深入,使得每位医生在每个方向都达到足够的深入已经不可能。非专科医生(例如普通内科,家庭医学科的医生)的作用已经逐渐转向「把门人」。在大多数情况下,一个病例,尤其比较复杂的住院病人的确诊,乃至即使确诊后形成清楚的治疗方案,全都必须经由专科医生参与才能决定。而且,即使在以思维推理为最主要特征的内科,各种复杂的动手操作也越来越多,这些操作都需要经过专门的培训。这些都凸显了专科的特征,往往只有专科医生才拥有对一个病例管理的最后话语权。这大概是如今完成住院医以后的医生们寻求专科资历与认证的主要推动力:让自己确实可以完成一些别人承担不了的任务。

 

试想,加利福尼亚的一位普通内科医生和纽约的一位心脏专科医生的业务水平之间有差别吗?一位美国感染科医生和一位俄国同行在业务水平上有差别吗?用什么指标来回答这些问题?政府对医生的管控应该只是发放医生执照,而执照只是行医的最低限度,反应不了「水平」。这其实是专科认证的一个最大的社会作用。专科认证考试内容是反应一个专科集体水平的最佳指标,也基本上是唯一的全面性指标。 

 

一位有名的医生和一位能治病的医生有区别吗?这个问题的深一层问题是,发表文章和通过专科认证的差别是什么?这个问题另外再讨论吧。


五、寄语


即将完成专培的医生们,认证考试是各专科对自己行业自定的入行标准。有资格参加认证考试说明了你们在医学道路上,在自己对专业的追求的道路上已经走了很远,取得了非常值得骄傲的成就。你们应该以这样的自信去看待,去迎接认证考试。

 

成长在国内教育体系下,我自己包括在内,从小习惯了论资排辈,习惯了听从家长指示,老师教导,在事业追求中缺乏自主与自信。但是,到了专科认证这一级别,已经不再是为了求饭碗,主动的成分在参加认证的决定中占比大为增高。各位应该充分认识到这一点,并应该以此引为高度自豪。其实,参加考试获得认证也是你们对自己专科所做的一个巨大贡献。中国的专培正在起步,你们是开创者。在专科认证这一点上,尚没有这一经历的师长们都应该向你们学习。

 

作者介绍


乔人立

美国内科委员会四重认证专家(内科,肺疾病,危重症,睡眠医学);南加利福尼亚大学临床医学教授,PCCM专培委员会顾问。






本文完

1263