马靖主任:成熟的医生是从一个个鲜活的案例中、一次次惊心动魄的救治过程中,逐渐历练成就「处变不惊」的工作状态丨科主任有话说(16)
来源: 呼吸界 06-11


编前语


对于一个学科、一个团队、一名年轻的医生、一位患者……科主任都是举足轻重的角色。他的品德修养、专业能力、管理水平、职业理想、人文情怀都深深影响和改变着身边的每一个人。身为一名学科带头人,他有怎样的管理思路和创新、成就和执着?在成为科主任的专业成长过程中,他又有怎样的经验和教训、思考和感悟?在《呼吸界》推出的系列专访《科主任有话说》中,希望能给大家职业与人生的启迪。也期待各位主任的原创分享(投稿邮箱:editorhuxijie@163.com)。


人物


马靖:北京大学第一医院呼吸与危重症医学科主任。

正在进行学术发言的马靖主任


五月,晴朗的一个下午,北京大学第一医院呼吸与危重症医学科的马靖主任接受了采访。对话中,马靖主任给我的最大感受,来源于她对急诊和重症监护室浓烈而深邃的感情,而她记忆最深刻的几个病例也是在这里发生的……


A4纸大小的整本书,关于「肺栓塞」的全部内容只有一页半……那时我们对这种疾病在预防性抗凝的概念上远不如现在


「我从北京大学医学部博士毕业是2001年,因为我就读的临床研究生,所以几乎从1996年报到之日起,我就开始进入大内科轮转,直到毕业后才扎根到呼吸领域。」


「当时,尽管呼吸学科在设备、技术等各方面与现在根本无法比拟,但我们科在我读研究生前就已经有了『呼吸重症监护室』,而我那时候最喜欢待的两个地方:一个是监护室,一个就是急诊。」


「现在回忆自己的从医生涯,我印象最深刻的依然还是这两个地方。许多人可能在急诊轮转的时间只有几个月,而我在急诊一待就将近一年,正是那种『抢救生命』的成就感一直拉着我,我特别向往和满足于那种感觉。可是话说回来,那种成就感对于当时的我来讲,太难出现了,可遇不可求。」


「刚接触临床工作的医生,在遇到一些能引发猝死的疾病时,概念完全没有从业几十年后的现在这么强烈,反应也没有现在这么快。举个例子,面对一些肾病综合征患者以及其他疾病卧床的患者,我们对『肺栓塞』这种疾病预防性抗凝的认知远不如现在。」


「有个细节我记得特别清楚,早期的《内科学》里,并没有专门写『肺栓塞』这样的章节,它只是出现在讲『急性肺心病』那部分,整本书大约像A4纸大小,关于『肺栓塞』的全部内容就只有一页半。之所以我对这本书印象这么深刻,也是因为曾经遇到过『肺栓塞』没有救过来的患者,而这些事直到后来很长一段时间、甚至到现在我讲本科生『肺栓塞大课』时,还会给学生们讲。」

 


疑难病例讨论


20岁小伙入院4小时就突然呼吸困难猝死,呼叫的「床旁胸片」都没来得及做……一种极大的震撼,心情相当沉重


「我印象中最深刻的一个案例,那是一个患有肾病综合征、刚刚20岁出头的青年小伙,他的治疗效果特别不好,接受激素治疗后在家卧床休息长达3个月。在此期间,因出现腿部肿胀和发热症状,被收入我院肾内科病房。」


「那时我正好当住院医第一年,那天恰好轮到我值夜班。我们在查体时就发现他的一条腿『红肿、充血、皮温升高』,且较另一条腿略显粗壮。同时,患者白细胞计数也异常升高,并伴有『低热』现象。大家初步推测是由于他长期使用激素导致的免疫力下降,可能罹患感染性疾病。鉴于他的『白蛋白』特别低,口服激素并卧床,大家确实比较警惕血栓性疾病的风险,但当时主要担心的是『肾静脉血栓』等等,同时把主要注意力放在了排除软组织感染上。」


「结果,就在这个小伙入院4小时左右,夜间突然发生呼吸困难,就在我们呼叫『床旁胸片』的过程中猝死了。当时情况让人根本来不及做出任何反应,这件事对我是一种极大的震撼,心情相当沉重。」


「我们都知道肾病会导致腿肿,但肾病的肿应该是双侧对称的,如果放在现在来看,谁都能发现他是一个比较典型的『双下肢不对称的水肿』,但因为这位患者可能当时『血栓』发展较快,静脉回流障碍时期有『淤血』表现,整条腿的皮温是高的,是充血、发红的,同时他还有37.6℃的体温、白细胞1万多,这种指标往往提示感染,所以当时大家第一个想法是需要排除丹毒等皮肤软组织感染。」


「我的年纪与他相仿,当眼睁睁看到同龄的年轻患者刚住进来4小时就猝死,所有急查结果都还没回来,那种无能为力的感觉是非常痛苦的。现在再分析,其实他的血栓肯定已经形成很长时间了,他是从家里几经周折搬运到医院来,活动过程中极有可能造成血栓脱落。」





他术后呼吸困难特别重,哮喘急性发作、气胸,我非常过意不去……他说「我觉得你们真是天使」,听了这句话我当时都快要哭了


「我真正开始思考更多的时候,是在当主治医『轮转病房』以后,这段时期我体会到了医患关系的微妙和与患者沟通的重要性。尤其当我面对患者需要做权衡时,比如是不是要做有创检查?是否即便要冒风险也要帮助他去确诊?如何权衡这件事?怎么跟家属沟通?……需要思考的问题涉及到方方面面。」


「我是2002年下半年开始『轮转病房』的,当时我们呼吸领域的诊疗技术已经有了很大发展,比如对于弥漫性肺病的诊断,过去是做经支气管肺活检,到我当主治医时,我们开始力争做『开胸肺活检』,取更多样本,可以更好地明确诊断。当然,现在我们更多的是通过经支气管镜冷冻肺活检的微创方法获取有效的样本。」


「还记得当时是2010年秋天,我管理了一位从内蒙古来的老人,他是输尿管癌术后和哮喘病史,病情相对稳定。我与患者的儿子曾经深入讨论过老人的病情,患者本身有呼吸困难,而此次肺里有弥漫小结节,我们怀疑肺里的结节是『转移灶』,但患者的儿子拿着泌尿科的教科书跟我讨论,说他的手术医生告诉过他,这种病理类型不太容易转移到肺,况且目前局部是稳定的。我俩就此问题争论了很久,但我最终还是说服了他,给他父亲做了开胸肺活检。」


「然而,术后病理诊断考虑是过敏性肺炎的肉芽肿,患者术后因手术出现『气胸』,呼吸困难变得特别重,接着哮喘急性发作,风险很大。我当时非常过意不去,老先生喘得厉害,正好那时候又赶上了中秋节,我为了表达内心的愧疚,专门给他们送了一盒月饼,结果这位老先生非要站起来跟我道谢,他说『我觉得你们真是天使』,听了这句话我当时都快要哭了。」


「我始终认为自己动员他做开胸肺活检是利大于弊的。虽然出现并发症,但那算是平稳度过,可恢复得也不太理想(肺内遗留了粘连和疤痕)……这对父子,我们之间的友谊一直持续到现在,包括在新冠期间,每个关键时期我们都联系过。要知道在当时,做开胸肺活检也是比较难的一件事情,我们需要跟患者及其家属沟通,医患双方都必须要承受压力。」



新冠时期诊
治重症
新冠患者


「这件事以后,我思考了很多,到底这个手术值不值得?我是不是真的做错了?但分析到最后,我认为当时明确诊断对医患双方非常重要,尤其对这位患者,我虽然动员他做了开胸手术,虽然有一些合并症,冒了一些风险,但我们明确告诉他并非恶性病,是可以治疗的疾病。」


「像他这种过敏性肺炎,理论上口服激素治疗效果是好的,但仅靠CT和病史很难诊断。如果是肿瘤性疾病,用激素经验性治疗肯定是无效的。所以,我们不能在患者身上去赌一种治疗方法,而要选择能最快速明确诊断的方法,这样分析、这个决策应该是正确的。尤其是在这位患者,我们帮他诊断了一个可以治疗的疾病。我认为我们要做到的,就是正确理解患者的压力和烦恼,帮他们梳理和权衡利弊,再让他们做选择,而且这个过程一定是『以患者为中心,医患共同决策』。」


正在打算给他做「气切」时,我突然发现他「打鼾」的声音特别响……呼吸医生要有上气道疾病意识才能管理好呼吸病


谈到对呼吸疾病的管理,马靖主任直言,最想强调的就是多学科交叉的专业知识培养,以及临床呼吸医生一定要有上气道疾病的意识。


「我是今年年初刚担任的呼吸与危重症医学科主任,其实我从博士毕业时起,20余年来一直都在致力于研究『睡眠呼吸疾病』这个领域,而我在重症监护室也用到了很多睡眠呼吸暂停的知识。」


「记得我在重症监护室的时候,我们曾经接收了一位从外院转来的急性脑血管病后意识不清的患者,他与外界没有任何交流,几乎和昏迷的人无差别,谁也不确定他的神志状态。这个患者在监护室里反复感染,每到一拔管后就出现感染,每次眼看着快要出监护室了,他就会再次感染、再次插管,后来大家打算给他做『气切』。患者转来后,整个监护室都是他响亮的打呼噜的声音,现场有些工作的护士都戴上了耳塞,但大家都没有关注或想纠正这个现象,而我突然发现这个患者的鼾声特别响而且时断时续。」


「不是专门从事睡眠呼吸研究的医生,可能接触其他呼吸专业较少,所以,就连呼吸科医生、ICU医生,许多人都并不了解『打鼾』的严重性,尤其是脑血管病后的患者,有些『打鼾』都被认为『挺正常』。但严重的睡眠呼吸暂停发生时,胸腔内可以产生巨大的负压,可能造成胃食管返流,在重症的患者,返流误吸是发生医院获得性肺炎非常重要的原因之一。」


「我立即让技师进监护室给患者做监测,结果发现他存在非常严重的阻塞性睡眠呼吸暂停。我们立即给患者戴上持续正压通气的呼吸机,呼吸机一戴,他立即就不打鼾了,第二天,他竟然可以和人有交流了。此后神志逐渐恢复了不少,也没有再发生院内感染,成功出院做康复去了。」

 


PCC
M技能考试监考


「我始终认为呼吸医生要有上气道意识才能把呼吸病管理好,不要总想着下呼吸道、小气道、肺组织等等问题,其实上气道的一系列问题非常重要。包括我们对无创通气的调节,也要有上气道意识,不同参数的意义是不同的。」


患者突然呼吸困难、咯粉红色泡沫痰,心率140/分钟,几小时内就休克了……发现任何可疑或解释不合理的地方,都应不遗余力地解决


「明确诊断对一个疾病尤其是慢性病非常重要,它决定了我们对这个患者未来风险和转归的预判,也决定了我们给他用什么样的治疗策略,疗程用多久。比如一个咳嗽的患者,可能给他吃几天的平喘药或者吸几天激素就好了,再也没有症状,但也许他下次又犯,并且更重,有时候还会丧失一些机会。」


「十多年前,我们曾经诊治了一位50多岁的哮喘患者,她的发病过程非常曲折。其实她一直都有咳嗽症状,只是从来没当回事,靠随意服用点止咳药来缓解。最初一次发病是在她家附近的公园,强烈的憋气感让她短短几分钟内就发生呼吸心跳骤停,幸得旁人及时拨打120急救电话,经心肺复苏抢救才得以脱离危险。随后,她被送入医院接受详尽检查,包括心脏病变、脑部病变乃至肺栓塞等多项检查,均未发现明显异常。当时,冠心病作为最常见的推测、被认为是导致心脏性猝死的主要原因,因此她接受了很长一段时间的冠心病相关治疗。可后来经过详尽检查,包括冠状动脉造影等,均未发现心脏器质性病变,此事遂不了了之。」


「然而没想到的是,半年之后,她再次在另一个公园内突发憋气症状,全身紫绀。虽然此次症状较上次轻,但在送医过程中,经过详细询问病史及过敏原检查,医生初步诊断为过敏反应,予以大剂量激素、肾上腺素及雾化治疗。可就在治疗的过程中,患者突然出现呼吸困难、咯粉红色泡沫痰,心率飙升到140/分钟,几小时内就休克了……这次经过心脏超声检查,发现她的心脏呈现一种称为『章鱼心』的特殊征象,遂诊断为『应激性心脏病』。此病症在强烈应激状态下,心脏收缩功能会突然严重受损,导致急性心功能不全。患者随后被转入CCU接受进一步治疗。医生推测,其先前的喘息症状也可能是由此病引发。」


「经过治疗后,患者即将康复出院,但鉴于仍有咳嗽症状、肺部存在中等量的『哮鸣音』,他们便邀请呼吸科会诊。在心功能不全已经明显好转的情况下,是不能用『肺水肿心源性哮喘』来解释此现象的,我突然想到,患者已经两次在公园内发作致死性的憋气症状,我立即建议查IgE过敏原等检查。她的总IgE水平是升高的,但特异性IgE检查未能明确过敏原,后来经肺功能检查等进一步诊断,最终确诊为『哮喘』。」


「回过头分析,她首次发病时,可能就已经触发了过敏机制,而第二次发病时,因应激反应过于强烈,加之大量使用激素和肾上腺素等药物,可能诱发了『应激性心脏病』。后期这个患者规律使用哮喘治疗药物,从此再也没有出现过类似症状。」

 


2022
北京冬奥会医疗服务


「这些年,我始终不断鞭策敦促自己,同时也告诉我的学生们:面对每一位患者,我们都应格外细致地去收集病史,深入探究其根源。一旦发现任何可疑之处或解释不合理的地方,都应不遗余力地去解决疑问。」


「我们对于某些疾病的确诊,即便检查手段可能带来一定的风险,如果对患者利大于弊,也要竭尽全力去明确诊断。而在审视疾病时,我们需要从病理生理机制的角度出发,全面考虑患者的每一个表现,并思考能否用我们所想到的疾病来合理解释,任何细微的线索都不容忽视。只有深入研究每一个异常、无法解释的点,才有可能揭示出潜在的、重要的原因。」


「我始终认为,一位成熟的临床医生,都必须是要从一个个鲜活的案例中、从一次次惊心动魄的救治过程中,逐渐历练、蜕变,最终才能成就『处变不惊』的工作状态,而我一直都在这样实践着。」


专家介绍


马靖

北京大学第一医院呼吸和危重症医学科主任,中华医学会呼吸分会睡眠呼吸障碍学组委员,中国医师协会呼吸分会睡眠呼吸障碍工作委员会委员,中国医师协会睡眠医学专业委员会委员,北京医学会呼吸分会睡眠呼吸障碍学组副组长等。教育部科学技术进步二等奖(第3完成人),发明专利2项(3/6,3/4)。全国抗击新冠肺炎疫情先进个人,全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控先进个人,北京高校优秀共产党员等。


本文完

采写编辑:冬雪凝;责编:Jerry

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