无明显诱因出现胸闷不适，活动后有所加重，多学科合作如何拼凑疾病全貌？

患者女性，55岁，陕西省商洛市人，因“间断胸闷、心悸伴头晕、恶心1周”入院，起病急发作，病程短。

患者1周前无明显诱因出现胸闷不适，活动后有所加重，偶有胸骨后疼痛不适，部位较固定，无肩背部放射痛，每次持续约数十分钟后自行缓解；伴心悸，无晕厥及黑曚；伴头晕不适，呈视物旋转，体位改变后有所加重，无头痛，头晕发作时伴有恶心不适，有心前区烧灼感，无腹胀腹痛，无呕吐。病程期间无咳嗽咳痰，无发热，无盗汗，无尿频尿痛等不适。  

1年前外院行胃镜诊断慢性胃炎；颈椎病史1年，偶有右肩关节及肘关节疼痛不适。否认药物食物过敏史。

体格检查：T 36.3℃，P 71次/分，R 18次/分，BP 136/90mmHg。神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无颈静脉充盈，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音清音，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率71次/分，节律齐，心音正常，无杂音。腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，颈静脉回流征阴性。脊柱正常，活动正常，四肢正常，右上肢上举稍有受限，余肢体活动正常，关节正常，双下肢无浮肿。 

辅助检查：心电图（2024/12/04，西安市胸科医院）：1.窦性心律 2.电轴不偏 3.部分导联ST-T改变(ST：Ⅱ、Ⅲ、avF 压低，T波：V3-V6倒置、双向)。

入院诊断

不稳定型心绞痛 冠状动脉粥样硬化性心脏病 良性阵发性位置性眩晕 颈椎病 慢性胃炎

诊疗计划

1、患者有头晕不适，行经颅TCD（2024/12/05，西安市胸科医院）：双侧大脑中动脉、基底动脉血流速度减低，受检动脉频峰圆钝，考虑动脉硬化可能。

2、心电图提示心肌缺血表现，患者活动后胸闷不除外冠心病所致心绞痛可能，于2024/12/05 10:30行冠状动脉造影术。冠脉造影显示：冠脉动脉血供呈均势型。左主干正常。左前降支近中段内膜光滑，D1支狭窄25%，远段狭窄25%无狭窄，远端前向血流TIMI-3级。回旋支内膜光滑，无狭窄，远端前向血流TIMI-3级。右冠状动内膜光滑，远段狭窄25%，无狭窄，远端前向血流TIMI-3级。过程顺利，术中使用碘克沙醇注射液约60ml。于2024/12/05 10:42手术结束，10:50安返病房。监测血压151/89mmHg，心率66次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%。术后复查心电图较入院时无异常演变。

A入院时心电图

B冠脉造影术后心电图

术后风波再起，突发抽搐，呼吸困难，头颅MR平扫+DWI+MRA有何发现？

于12:25出现患者自感胸闷不适，无胸痛，予以心电监护，心率68次/分，血压158/96mmHg，呼吸19次/分，指尖血氧饱和度98%，予以鼻导管吸氧2L/min改善症状，于12:30突发抽搐，呼之不应，呼吸困难，有叹气样呼吸，伴颈强直及肌张力增高，双眼向前凝视，查双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，瞳孔反射灵敏，生理反射存在，病理反射未引出。心率波动于58-70次/分，系窦性心律，血压120-150/80-100mmHg，呼吸18-20次/分，指尖血氧饱和度98-100%，改为面罩吸氧4L/min……

患者抽搐的原因？ 单选

脑梗死

癫痫发作

造影剂脑病

电解质紊乱

肺栓塞

考虑癫痫大发作，分次共计给予地西泮10mg/次静推，甘露醇125ml降颅压、依达拉奉清除氧自由基、胞磷胆碱营养脑神经、水化、利尿等治疗，至12:53患者意识逐渐好转，呼之可应答，无谵妄，呼吸较前平稳，肌力较前逐渐改善，四肢肌力3级，生理反射存在，病理反射未引出。急查心电图示：1.窦性心律 2.电轴不偏 3.肢导低电压倾向，较前无明显变化；查血常规、凝血、肝肾功能、电解质均未见明显异常。

2024/12/05 15时完善头颅MR平扫+DWI+MRA：右侧颞叶小斑片异常信号影，考虑缺血性脑白质变性（Fazekas Ⅰ 级）可能。DWI未见异常信号。 左侧基底节区血管间隙增大。垂体饱满。右侧大脑前动脉A2共干并左侧大脑前动脉A1段发育不良，右侧胚胎型大脑后动脉。 双侧上颌窦炎。

在癫痫大发作的危急情况中，如何捋清诊断思路、继续治疗？

患者癫痫大发作，短暂性脑缺血发作，有无造影剂脑病可能，此外结合神经系统症状，脑出血或脑梗死等均不能除外。

有研究指出造影剂脑病的诊断要求神经功能障碍的症状和体征为：①与介入手术相关，在注射碘造影剂后几分钟至几小时内表现出来；②病程短，48-72h内症状完全消退；③不能归因于其他病理过程，如脑血管缺血或出血、动脉夹层，空气栓塞等。通常，其CT表现为异常皮质增强、水肿、蛛网膜下腔增强、纹状体增强。但是造影剂脑病并非都有上述影像学表现。[1]

在本案例中，未见新发脑出血及脑梗依据，头颅MRA示血管未见明显异常，且冠脉造影术后病情急性起病，症状明显，经水化、营养脑神经、脱水、抗炎治疗后短时间逐渐改善，故考虑造影剂脑病可能性大。

继续予以充分水化、营养神经等治疗，至术后第二天，患者肌力完全正常，无新发神经系统症状及体征，术后第4天再次复查头颅MRI+DWI未见明显异常。对比两次头颅MR结果未见脑梗死灶。同时完善颈椎MR示：1、颈椎曲度变直。2、颈椎退行性改变。3、颈5/6、椎间盘突出，颈椎管狭窄，颈3/4、颈4/5、颈6/7椎间盘膨出。经骨科会诊后示患者眩晕不适，与颈椎病有一定相关性；颈椎病暂建议药物治疗：迈之灵 1片 2次/日，塞来昔布 1粒 1-2次/日；建议下颌牵引，避免低头等情况。患者病情平稳，顺利出院。

讨论

对比剂脑病（CIE）也称为造影剂脑病，是血管内使用对比剂（造影剂）后发生的一种少见的神经系统并发症，因其临床表现缺乏特异性，易被忽视。近年来，随着不同学科介入诊疗技术的广泛开展，关于CIE的报道逐年增加CIE临床表现复杂多样，临床怀疑CIE时需与急性脑出血性事件、急性脑缺血性事件、脑高灌注综合征、可逆性后部脑病综合征、可逆性脑血管收缩综合征、过敏反应、颅内感染等疾病进行鉴别。

参考文献

[1]何洪真,史晓英,赵金叶,冯潇潇,郭星,吕佩源.造影剂脑病的研究进展[J].脑与神经疾病杂志,2022,30(6):390-393.

[2]对比剂脑病中国专家共识2023，中国脑血管病杂志，2024，21(3):207-216 https://mp.weixin.qq.com/s/UCgQlitRIHztzHSoY4UNdQ

[3]VMDT 2019丨李妍:PCI术后双目失明，少见的造影剂脑病 https://mp.weixin.qq.com/s/KI4RwiEW4pJk4TOLbPxqhA

专家介绍

顾兴

空军军医大学硕士生导师，曾在第四军医大学唐都医院工作近 20 年，2020 年 1 月-7 月在唐都医院呼吸与危重症医学科负责 RICU 病区，熟悉呼吸与危重症医学科各种疾病的诊治， 现任西安市胸科医院呼吸与危重症医学科主任，陕西保健学会呼吸专业委员会呼吸介入学组负责人，陕西保健学会睡眠障碍学组副主任委员，西安市医疗事故鉴定委员会专家库成员，中国肺癌防治联盟青年委员，全军呼吸内科学专业委员会介入学组委员，发表中英文论著 10 余篇，参编介入专著3部，参与主持陕西省重点研发课题 1 项，西安市科技局重大课题 1项，兼任《国际呼吸杂志》编委。

尚粉青

医学博士，主任医师；西北大学硕士生导师；陕西省“三秦英才”特支计划创新领军人才；“西安好青年”荣誉获得者；“西安市英才计划-菁英人才”获得者；西安市地方级领军人才；陕西省保健协会呼吸睡眠专委会常委；陕西省研究型医院学会心血管专委会；西安医学会心脏重症分会委员；中国人类遗传资源保护与合理利用专业委员会委员；从事心内科临床及科研工作 10 余年，擅长冠脉病变的介入治疗及冠脉腔内影像技术，包括冠脉内血管内超声（IVUS）、冠脉光学相干断层成像技术（OCT）、经皮冠状动脉腔内血管成形术、经皮冠状动脉支架植入术；射频消融术、经皮永久起搏器植入术。

夏宇航

西安市胸科医院主治医师，西安交通大学医学硕士，陕西省康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会委员，陕西省保健学会委员。先后从事于重症医学科及心血管疾病诊疗工作6年。擅长急慢性心力衰竭、冠心病及其介入诊疗技术、高血压等心内科常见病与急危重症的患者诊治。接触冠脉介入手术3年，可独立完成冠脉造影术及简单介入手术。主要研究方向为miRNA在心肌肥厚、心肌纤维化的相关作用通路，参加省级课题1项，参与发表SCI1篇，核心期刊2篇。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry