肺栓塞（PE）作为一种常见且可能致命的血管急症，其预防与治疗一直是临床医学关注的重点。近期一项发表于《Chinese Medical Journal Pulmonary and Critical Care Medicine》（CMJ-PCCM）的综述文章，对当前全球肺栓塞的防治实践进行了系统性回顾与评析。文章指出，临床上广泛采用的不基于体重的每日一次低分子肝素（LMWH）皮下注射方案，在应用过程中仍存在若干值得关注与进一步探讨的问题。

文章强调，现代抗凝治疗应回归药理学基本原则——即实现稳定有效的血药浓度，并呼吁临床医生摒弃陈旧方案，积极采纳基于体重、甚至持续静脉输注的精准抗凝策略。文章还展示了抽吸取栓等新型介入技术和靶向性更强的药物研发方向，为肺栓塞的防治描绘了从“一刀切”走向“个体化精准”的未来图景。

现状分析：传统抗凝方案的药理学缺陷

文章第一作者、美国华盛顿州立大学埃尔森·弗洛伊德医学院的 Bruce L. Davidson 博士指出，尽管对肺栓塞重要性的认识有所提高，但其药物预防和治疗的核心策略在过去十年间几无改变。当前全球许多医院仍在使用的“方便”方案——不考虑患者体重，每日仅一次皮下注射固定剂量的低分子肝素——被指为“不科学的，并且会危及高危患者的有效预防”。药代动力学数据显示，这种方案会导致在漫长的给药间隔内，患者血液中的抗凝活性长时间处于无效的亚治疗水平。对于体重较大的患者，固定剂量无法达到有效的预防浓度；而对于体重较轻或有出血风险的患者，固定剂量又可能导致浓度过高，增加出血风险。

危重患者的特殊挑战：生物利用度的不可预测性

在重症监护室（ICU）患者中，这一问题尤为严峻。ICU患者常因休克、使用血管活性药物、正压通气等因素，导致皮下组织灌注不稳定，这直接影响了皮下注射药物的吸收，使其生物利用度变得“高度不可预测”。研究显示，在ICU接受血管活性药物治疗的患者中，皮下注射低分子肝素的抗凝效果差异极大，平均峰值浓度远低于目标水平，意味着许多患者实际上并未得到有效保护。作者强调：“在医院里，我们治疗的是个体病人，而非‘平均水平’”，当治疗效果存在巨大个体差异时，必须寻求更可靠的给药方案。

急性肺栓塞治疗：初始静脉抗凝的重要性

文章不仅限于预防，更延伸至急性肺栓塞的治疗。急性肺栓塞患者常因右心功能不全导致全身灌注不良，此时若常规使用皮下注射低分子肝素进行治疗，其吸收会延迟且不稳定，导致抗凝水平无法及时达到治疗窗，可能延误病情甚至导致血栓复发。文章回顾历史研究指出，更快达到治疗性抗凝水平与显著降低复发风险相关。因此，作者强烈建议，对于急性肺栓塞，初始治疗应优先采用静脉途径给予抗凝剂，直到患者血流动力学稳定、外周灌注恢复，只有极其稳定的患者才应考虑直接转换给药途径。

未来方向：精准抗凝与技术创新

尽管挑战严峻，文章也描绘了令人鼓舞的未来发展方向。

1. 迈向精准抗凝

首要方向是迈向精准抗凝，即在特定高危人群中，采纳基于体重或体重分级的给药方案，并在可行时监测抗凝水平以指导剂量调整。更具前瞻性的是，ICU临床研究者正在探索通过持续静脉输注低分子肝素来实现更平稳、可控的抗凝水平，这种方法有望彻底解决皮下注射带来的吸收变异性问题。

2. 新型介入技术：抽吸取栓术

在治疗器械方面，抽吸取栓术的发展引人注目。该技术通过导管直接吸出血栓，避免了使用溶栓药物的出血风险，操作相对快速简便，为高危患者提供了新的选择。然而，作者也冷静指出，目前尚缺乏高质量研究证明这些新型介入技术是否优于“充分的静脉抗凝+支持治疗”。

3. 新药研发：靶向治疗新时代

在新药研发领域，两种策略备受关注：一是靶向α-2抗纤溶酶的抗体，旨在局部增强血栓处的纤溶活性，理论上可大幅降低传统溶栓药的全身出血风险；二是因子XI/XIa抑制剂，这类新型抗凝药有望在提供有效抗栓的同时，显著降低出血风险。

临床实践的深刻反思

这篇综述文章的价值不仅在于指出具体问题，更在于引导临床医生进行深刻的方法论反思。作者强调最佳医疗实践必须尊重药理学基本原理，而非单纯追求给药便利性。文章还对某些可能增加临床复杂性的“为创新而创新”做法提出了批评，这些都可能延误治疗并引入新问题。

结语：从“一刀切”到“个体化精准”

肺栓塞的防治正处于关键转型期。未来的进步，依赖于临床医生主动将药代动力学证据融入决策，依赖于研究者设计更严谨的临床试验。从“一刀切”的固定剂量，转向基于体重、基于监测的精准抗凝，是提高防治效果、保障患者安全的必由之路。通过勇于纠正过往错误，积极拥抱以科学证据和患者个体化为导向的实践，我们才能更有效地缓解患者痛苦，预防长期残疾，挽救更多生命。

第一作者&通信作者

Bruce Davidson

华盛顿州立大学教授。

How to cite: Davidson BL , Schryver ND. Pulmonary embolism prophylaxis and treatment: What's right, what's wrong, and the future. Chin Med J Pulm Crit Care Med 2025;3:1-5. doi: 10.1016/j.pccm.2025.02.003.

本文转载自订阅号“呼吸与危重症医学英文版”

原链接戳：肺栓塞防治：临床实践亟需革新，新技术与精准抗凝成未来关键

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry