摘要

目的：基于本研究团队一项多中心随机对照试验数据进行二次分析，旨在探讨当前中国重症社区获得性肺炎（sCAP）患者糖皮质激素的早期使用现状。

方法：本研究为横断面研究。研究对象为2021年1月至2022年12月，来自中国9家医院重症监护病房（ICU）收治的257例sCAP患者。根据入住ICU后的7 d内是否使用糖皮质激素治疗，分为糖皮质激素组和非糖皮质激素组。比较2组患者人口学特征、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ评分、序贯器官衰竭评估评分、胸部CT影像学特征、合并疾病、并发症、合并症、氧合指数、呼吸支持、28 d死亡率、ICU住院时长、宏基因组二代测序检测情况。分析所有患者入住ICU 48 h内病原学结果，以及各中心患者入住ICU后7 d内应用糖皮质激素的分布情况。

结果：共纳入257例sCAP患者，其中糖皮质激素组91例（35.41%），男71例，女20例，年龄70.0（58.0，80.0）岁，年龄范围21～93岁；非糖皮质激素组166例（64.59%），男131例，女35例，年龄69.5（57.0，78.0）岁，年龄范围20～96岁。糖皮质激素组影像学表现为网格影、有创呼吸的比例、28 d死亡率和ICU住院时长均较非糖皮质激素组高；合并脑血管疾病、无创呼吸比例和氧合指数均较非糖皮质激素组低，差异均有统计学意义（均P<0.05）。糖皮质激素组和非糖皮质激素组合并感染中毒症休克情况比较差异无统计学意义［35.16%（32/91）比33.73%（56/166），χ2＝0.05，P＝0.817］。在257例患者中有148例（57.59%）患者病原学结果为阳性，其中46例（31.08%）患者7 d内启用糖皮质激素治疗，包括20例单纯细菌感染患者、11例单纯真菌感染患者、4例单纯病毒感染患者、4例非典型病原体感染患者、7例混合感染患者。各中心sCAP患者糖皮质激素使用情况差异明显，使用率范围8.82%～70.59%，7 d内人均糖皮质激素使用剂量范围75.00～690.62 mg。

结论：当前中国早期临床实践中，糖皮质激素主要用于氧合功能严重受损、需行有创呼吸支持的sCAP患者。然而，sCAP患者糖皮质激素的早期临床应用存在一定程度的不规范性，尤其是指南不推荐的真菌性肺炎患者应用比例较高，而指南推荐的合并感染中毒症休克的部分患者并未使用。

关键词：社区获得性肺炎；糖皮质激素；重症监护

重症社区获得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，sCAP）是一种危及生命的感染性疾病，以高发病率、高病死率和需入住ICU为特征［1-2］。尽管抗生素治疗的规范化应用降低了部分患者的病死率，但sCAP的总体预后仍不理想，其病理生理机制与宿主过度炎症反应及免疫失调密切相关［3-4］。

一直以来，糖皮质激素因其抗炎和免疫调节作用，被探索作为sCAP患者辅助治疗手段，但其临床应用仍存在争议［5-7］。近期几项大型随机安慰剂对照研究中呈现出不同结果。ESCAPe研究发现低剂量甲强龙治疗不能显著降低ICU内sCAP患者60 d死亡率［5］。CAPE COD研究发现在ICU治疗的sCAP患者中，接受根据临床改善情况调整剂量的氢化可的松治疗，可降低28 d死亡率［6］。此外，有研究表明，特定患者群体（如高炎症标志物水平或需机械通气者）可能获益更显著，而免疫抑制患者或甲型流感病毒肺炎患者则可能面临增加继发感染风险［5，8-9］。

鉴于各项研究结果的差异显著，目前临床指南中关于sCAP患者的糖皮质激素应用尚无统一推荐。此外，目前尚缺乏描述sCAP患者糖皮质激素临床应用实际状况的中英文文献。为此，本研究基于本研究团队一项多中心随机对照试验数据［10］开展二次分析，旨在系统深入地分析中国sCAP患者中糖皮质激素早期使用现状。

1、对象与方法

1.1 资料收集

本研究为横断面研究。基于一项包含中国10家医院（中日友好医院、武汉大学中南医院、郑州大学第一附属医院、中南大学湘雅二医院、湘潭市中心医院、武汉市中心医院、苏州大学附属第一医院、青岛市中心医院、大同市第三人民医院、贵阳市第二人民医院）ICU的sCAP患者的前瞻性随机对照试验研究进行二次分析，该研究在排除不符合纳入标准32例、未获得支气管肺泡灌洗液169例、确诊或疑似医院获得性肺炎74例、长居在养老院37例、气管切开21例、支气管镜检查禁忌证13例后，共纳入2021年1月至2022年12月入住ICU同意支气管镜检查并签署知情同意书的349例sCAP患者［10］。本研究在此基础上剔除92例免疫抑制患者，选择257例非免疫抑制患者作为本研究的研究对象（贵阳市第二人民医院未入组）。本研究通过中日友好医院临床研究伦理委员会（2019-180-K121-1）、武汉大学中南医院医学伦理委员会（临研伦［2020105］）、郑州大学第一附属医院科研和临床试验伦理委员会（2020-KY-462）、中南大学湘雅二医院临床研究伦理委员会［（2020）伦审【临研】第（126）号］、湘潭市中心医院医学伦理委员会（2020-10-002）、武汉市中心医院伦理委员会［院横伦函（06）号］、苏州大学附属第一医院医学伦理委员会［（2020）伦审批第202号］、青岛市中心医院医学伦理委员会（［Y］KY202009601）、大同市第三人民医院医学伦理委员会［（2020）伦审第（7）号］的审批。

1.2 方法

根据入住ICU后的7 d内是否使用糖皮质激素治疗分为糖皮质激素组和非糖皮质激素组。比较2组患者人口学特征、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ）评分、序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分、胸部CT影像学特征、合并疾病、并发症、合并症、氧合指数、呼吸支持、28 d死亡率、ICU住院时长、宏基因组二代测序（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）检测情况。分析所有患者入住ICU 48 h内病原学结果，以及各中心患者入住ICU后7 d内应用糖皮质激素的分布情况。

1.3 统计学分析

研究中多组数据资料的对比采用SPSS 25.0软件进行分析，其中采用χ2检验或Fisher确切概率法处理计数资料［例数（%）］；本文计量资料均为非正态分布，采用Mann-Whitney U检验处理计量资料［M（Q1，Q3）］。合并症中缺失值（缺失百分比2.7%～10.1%）均采用多重插补后进行分析。检验水准α＝0.05（双侧）。

2、结果

2.1 临床资料

在本研究纳入的257例患者中，糖皮质激素组91例（35.41%），非糖皮质激素组166例（64.59%）。如表1所示，糖皮质激素组影像学表现为网格影、有创呼吸的比例、28 d死亡率和ICU住院时长均较非糖皮质激素组高；合并脑血管疾病、无创呼吸比例和氧合指数均较非糖皮质激素组低，差异均有统计学意义（均P<0.05）。2组患者性别、年龄、身体质量指数、吸烟史、APACHEⅡ评分、SOFA评分、合并感染中毒症休克、mNGS检测情况等指标比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。

2.2 糖皮质激素早期临床应用在病原学上的分布特征

257例患者中有148例（57.59%）患者病原学结果为阳性，其中46例（31.08%）在入住ICU后的7 d内使用糖皮质激素治疗。87例患者病原学结果为单纯细菌感染，其中20例（22.99%）在入住ICU后的7 d内使用糖皮质激素；16例患者病原学结果为单纯真菌感染，其中11例（68.75%）在入住ICU后的7 d内使用糖皮质激素；8例患者病原学结果为单纯病毒感染，其中4例在入住ICU后的7 d内使用糖皮质激素；11例患者病原学结果为非典型病原体感染，其中4例（36.36%）在入住ICU后的7 d内使用糖皮质激素；26例患者病原学结果为混合感染，其中7例（26.92%）在入住ICU后的7 d内使用糖皮质激素。

2.3 糖皮质激素早期临床应用在不同诊疗中心的差异

本研究的入组患者来自中国大陆地区9家三甲医院。各中心sCAP患者糖皮质激素使用情况见图1。

图1 各中心重症社区获得性肺炎患者糖皮质激素早期使用情况分布

注：糖皮质激素使用剂量以强的松等效剂量计算

3、讨论

本研究通过对一项前瞻性随机对照试验的数据进行二次分析，解析了中国大陆地区9家三甲医院ICU的sCAP患者糖皮质激素早期使用情况。研究发现，尽管糖皮质激素组与非糖皮质激素组在基础生理指标（如SOFA评分、APACHE Ⅱ评分）上差异无统计学意义，但可以发现糖皮质激素治疗多应用于影像学表现为网格影、氧合指数较低且需有创机械通气的患者，在无创呼吸的患者中更少启用糖皮质激素治疗的方案，这样的研究结果可能反映临床实践中对更严重肺损伤或炎症反应活跃病例的倾向性干预［5，11］。值得注意的是，合并脑血管疾病的sCAP患者更少接受糖皮质激素治疗，这可能与临床医生对糖皮质激素相关并发症（如高血糖、感染风险）的顾虑有关［12］。这一选择偏倚可能与观察性研究设计相关，但也反映了真实世界中风险-获益评估的复杂性。

已有随机对照试验表明，糖皮质激素可缩短重症肺炎患者机械通气时间和ICU住院时间［13］，但本研究中糖皮质激素组患者的28 d死亡率高于非糖皮质激素组，这可能与研究人群的异质性相关。本研究中糖皮质激素组基线氧合指数更低［中位数125.0 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）比163.2 mmHg］，提示更严重的ARDS病理生理状态，而2组患者SOFA评分比较差异无统计学意义，可能与该评分体系不足以完全评估疾病严重程度的多维特征有关［14］。近期研究强调需结合生物标志物（如C反应蛋白、淋巴细胞亚群）指导糖皮质激素使用，而非单纯依赖临床评分［15-16］。展望未来，对于sCAP患者而言，糖皮质激素治疗的选择性应用与临床结局之间的相关性，以及风险-获益评估亟需进行深入研究。

有研究报道，接受地塞米松治疗的患者侵袭性真菌感染的发生率显著升高［17-18］。基础实验表明，宿主对真菌的清除高度依赖Th1/Th17型免疫应答，而糖皮质激素可通过抑制IL-17和IL-22通路显著降低黏膜屏障（如呼吸道、肠道）的抗真菌能力［19-20］。通常真菌感染的潜伏期长于细菌感染，且糖皮质激素所诱导的免疫抑制可能在用药数天后才显著影响真菌防御机制［20］。本研究病原学结果均为入住ICU后48 h内获取，早期糖皮质激素治疗的患者往往病情更重（如更高比例的有创呼吸和更长ICU停留时间），其本身即为真菌感染的高危人群。部分研究中心在获得病原学证据，明确为真菌性肺炎后，并未及时停用糖皮质激素。

本研究观察到，在临床实践中糖皮质激素在细菌感染及感染中毒症休克患者中的使用情况与现有文献和指南推荐之间存在明显差异。现有证据表明，合并细菌感染的sCAP患者可能因过度炎症反应受益于糖皮质激素辅助治疗［13，21］，指南中明确推荐合并感染中毒症休克的社区获得性肺炎患者使用糖皮质激素治疗［21］。然而，本研究的实际观察数据显示，在目前中国临床应用中细菌感染患者多避免使用糖皮质激素，且在感染中毒症休克患者中未见更多使用糖皮质激素，这一差异可能反映了在临床实践中对适应证把握、风险权衡和循证依据的应用存在不规范现象。首先，关于细菌感染患者较少使用糖皮质激素的现象，可能与临床对免疫抑制风险的顾虑有关。研究指出，糖皮质激素虽通过抑制促炎反应调节免疫，但长期或高剂量使用可能增加继发感染风险［22-23］。尤其在未明确感染源或未有效控制病原体的情况下，医生可能更为谨慎，避免因使用糖皮质激素增加免疫抑制的风险。例如，有文献提示，在非感染中毒症或休克患者的细菌感染经验性治疗中，糖皮质激素的使用不当比例较高，表明临床对适应证把握可能存在保守情况［24］。其次，感染中毒症休克未显示与糖皮质激素的使用有关，可能是研究人群异质性及治疗时机差异导致。

本研究数据显示，各中心在糖皮质激素应用方面存在较大差异，其中使用率最高和使用率最低的两家中心差值为61.77%，且在7 d内人均糖皮质激素使用剂量也不一致。该现象可能与不同机构对循证指南的采纳程度有关，部分中心可能更倾向于依赖历史经验而非最新证据，同时也与临床一线医生决策、医疗机构水平之间的差异和缺乏统一的糖皮质激素使用评估标准有关。不同医疗机构对于使用糖皮质激素个体风险-获益评估的差距可能会导致该结果，未来需更多研究明确最佳适用人群、药物种类与剂量、疗程和生物标志物指导的精准治疗路径。不可避免，本研究存在以下局限性：首先，各中心的样本量有限，可能导致纳入人群存在异质性，并对数据收集与分析的准确性和深度造成一定限制。其次，本研究是基于一项多中心随机对照试验的事后二次分析，其数据采集并非为详细评估糖皮质激素使用而设计，因此关于糖皮质激素具体疗程与剂量的记录不够详尽。

本项研究描述糖皮质激素在sCAP患者中实际临床应用的分布情况，显示糖皮质激素多应用于氧合功能严重受损需有创机械通气的sCAP患者，而无创呼吸支持的患者相对更少应用糖皮质激素治疗。目前，中国糖皮质激素在sCAP的临床应用上仍存在诸多问题，这可能与临床上糖皮质激素的种类、用量、适用人群运用不准确，医疗机构水平之间的差异有关。sCAP患者糖皮质激素的早期临床应用存在不规范情况，在指南不推荐的真菌性肺炎患者中应用比例较高，而指南推荐的合并感染中毒症休克的部分患者并未使用。目前sCAP患者糖皮质激素的临床应用缺乏明确的循证依据，亟待进一步研究。

（参考文献略）

黄振源¹ 吴小静² 刘一洁² 冉博文³ 张琦¹ 张超⁴ 金珑宪¹ 郝津城² 詹庆元²

1. 北京中医药大学中日友好临床医学院，北京 100020；

2. 中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科 国家呼吸医学中心 呼吸和共病全国重点实验室 呼吸系统疾病国家临床医学研究中心 中国医学科学院呼吸病学研究院，北京 100020；

3. 山西医科大学第一临床医学院，太原 030001；

4. 北京大学中日友好临床医学院，北京 100020

DOI：10.3760/cma.j.cn131368-20251114-00646

本文转载自订阅号“国际呼吸杂志”

原链接戳：【论著】糖皮质激素在重症社区获得性肺炎中的早期临床应用情况：一项多中心随机对照试验的二次分析

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry