引言

对于呼吸科医师而言，“胸闷”是门诊的常见主诉。当这一症状伴随多系统、不典型表现时，诊断便进入了复杂的迷雾区。这类病情往往跨越单一器官系统，临床表现多样且缺乏特异性，使常规诊疗路径难以直接触及核心，其背后可能存在诸多病因。是慢性气道炎症性疾病？还是肺血管相关性疾病？还是心脏疾病？又或是全身性疾病的肺部症状？面对此类诊断困境，临床医生如何拓宽视野，将看似分散的症状联系起来？围绕本案例，我们依靠严谨的临床思维，在纷繁的线索中梳理脉络，将这个以胸闷起病、最终经多学科讨论确诊的复杂案例分享给大家，欢迎同道一起探讨，面对这类跨系统疑难疾病，如何构建系统性的诊断策略，避免常见陷阱，赢得关键的治疗窗口？

因血氧极差无法乘机，患者携带便携式制氧机，乘火车辗转3000余公里来杭求医……

卷宗1

患者男性，67岁外籍华人企业家，主诉“反复胸闷1年，活动后气急3个月，加重1周”，于2025年09月09日于我院第一次入院。

讲述者：孟凡琪

患者1年前因“活动后胸闷”于国外诊断间质性肺病，予以抗纤维化治疗，间断家庭氧疗（2L/min）后胸闷好转。3个月前患者出现活动后气急，伴咳嗽、咳痰、心慌，自测指氧饱和度80%-90%，当地医院加用甲泼尼龙片20mg/天治疗后症状有所缓解并能外出旅游。2个月前遵医嘱将甲泼尼龙逐步减量至12mg/天时胸闷气急再次加重，步行时需移动制氧机吸氧（3L/min）维持血氧饱和度。

1个月前，该患者在我国国内某医院就诊，检查发现抗中性粒细胞胞浆抗体（核周型）阳性，肺部CT提示双肺间质性肺炎、两下肺部分间质纤维化、右膈膨升，进一步查肌电图提示多发性周围神经损害，中-重度。膈肌肌电图提示右侧膈神经运动传导重度异常，考虑患者此次气急加重与右侧膈肌麻痹有关，而膈肌麻痹可能与患者的颈椎病相关，建议逐渐减量并停用激素，并予无创通气改善呼吸困难症状。

1周前，患者气急再次加重，活动后自测血氧饱和度下降至53%，伴胸闷、心慌，来我院急诊，后收治我科。患者来杭时还因血氧极差而导致无法乘机，于是患者只好携带便携式制氧机，乘火车辗转3000余公里来杭求医。

患者肥胖（体重指数：32.42kg/㎡），既往高血压病、阵发性房颤、2型糖尿病、颈椎病病史，否认慢性气道疾病病史，有腰椎间盘手术史30余年。否认食物药物过敏史。吸烟100包年，饮白酒20ml/天，酒龄30余年，现已戒烟戒酒1年。家族史无特殊。入院检查情况见第二份卷宗：

卷宗2

体格检查：脉搏:90次/分  呼吸:20次/分  血压:137/81mmHg 体温:37.3℃

神清，精神可，3L/分鼻塞吸氧，SPO2：96%，口唇无紫绀，颈部浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，右肺呼吸音低，左下肺可闻及Velcro啰音。心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛。双下肢有肌肉萎缩，反射降低，足弓高，无明显的感觉障碍。双下肢无水肿。

实验室检查：

血气分析：pH 7.43， PaCO₂ 50.10mmHg↓， PaO₂ 56.60mmHg↑，氧合指数171mmHg。

血常规：WBC 8.5×10⁹/L，NE% 56.8%，EOS 0.15×10⁹/L，LY 2.84×10⁹/L，CRP：3.8mg/L。

心肌功能检测：肌酸激酶-MB：16U/L，肌钙蛋白-T：0.023 ng/mL。血钾：2.99mmol/L↓，肝肾功能、BNP均正常。尿常规：尿蛋白1+。

凝血：PT 13.7 s，APTT 34.1 s，FIB 2.53 g/L，D-Dimer ＜220 ug/L（FEU）。

抗中性粒细胞胞浆抗体：ANCA（核周型）1：20，ANCA（胞浆型）、抗MPO抗体IgG、抗PR-3抗体IgG均阴性；抗核抗体检测：阴性；肌炎抗体谱：阴性；抗磷脂抗体:阴性；类风湿因子：<9.3IU/mL；铁蛋白：155.7ug/L；涎液化糖链抗原(KL-6)：1039.54 U/mL↑ ; 免疫球蛋白：IgG：8.28g/L↓、IgA、IgM、IgG4无明显异常。

免疫细胞绝对计数项目：B细胞计数（CD19+）：895.17个/μL ↑，B细胞（CD19+）：30.89 % ↑，其余无异常。

辅助检查：鼻窦、胸部 CT（外院2025-08-01）：1.考虑双肺间质性肺炎（纤维化型 NSIP？），两下肺部分间质纤维化，较外院2025.04.16CT片减少。2.主动脉及冠状动脉硬化，肺动脉主干增粗。3.右膈膨升。4.扫及胆囊结石。5.双侧上颌窦、筛窦炎。

冠状动脉造影（外院2025-08-01）：1.左前降支近中段管壁弥漫性混合斑块、钝缘支管壁节段性混合斑块，管腔重度狭窄；右冠状动脉全程管壁散在混合斑块、第一角支管壁局限性钙化钙块，管腔轻度狭窄；左主干管壁局限性钙化斑块、左回旋支近端管壁局限性钙化斑块，管腔轻微狭窄。2.右冠优势型。3.左室稍增大；左心耳显示良好，未见充盈缺损。4.疑肺动脉高压：主动脉硬化。

肺动脉、支气管动脉造影（外院2025-08-02）：肺动脉主干稍增粗，未除外肺动脉高压；亚段以上肺动脉未见栓塞；两侧支气管动脉未见明确迂曲增粗。

超声心动图（我院 2025-9-11）：左房增大，左室肥厚；左室每搏输出量指数减低，左室高动力状态致左室流出道流速增快（负荷状态下）；主动脉瓣退行性变；二尖瓣后叶瓣环钙化，估测肺动脉收缩压32mmHg。EF：66.4%。

肺高分辨CT（我院 2025-9-14）：两肺间质性改变；两肺气肿、肺气囊、肺大疱；慢支；两肺散在纤维增殖灶；冠脉、主动脉钙化，肺动脉增宽；右膈抬高。（图1）。

图1

此时，我们最该思考，这位患者反复胸闷气急、影像提示间质性肺病、右侧膈肌抬高、肌电图异常、ANCA 阳性，合并冠心病、特征性 “鹤腿” ……如此广泛的多系统受累表现，能否以单一病因进行一元论解释？

复查影像学较前无明显加重，尚未血运重建的冠状动脉重度狭窄，是否是此次气急加重主因？……膈肌抬高能否解释显著呼吸困难？导致膈肌麻痹的根本机制为何？

讲述者：周凌霄

总结病史特点，患者为老年男性，既往长期烟酒史，存在糖尿病、高血压等基础疾病，本次为慢性病程急性加重，主要表现为进行性加重的胸闷气急，伴有心慌，查体肺部可闻及Velcro啰音，双下肢有肌肉萎缩，反射降低，实验室检查提示KL-6升高，ANCA（核周型）1：20，但抗MPO抗体IgG阴性，胸部CT提示双肺间质性改变，右膈抬高；冠脉CTA提示：左前降支近中段管壁弥漫性混合斑块、钝缘支管壁节段性混合斑块，管腔重度狭窄。综合来说，患者存在多器官损害，包括间质性肺病、周围神经损伤及肌萎缩、冠心病。以上疾病是否可以通过一元论解释？抑或仅仅是合并症？

那么，既然本次复查间质性肺炎影像学较前无明显加重，尚未血运重建的冠状动脉重度狭窄，是否是此次气急加重的主要原因？同时，膈肌抬高能否解释其显著的呼吸困难？导致膈肌麻痹的根本机制又是什么？

结合患者胸闷气急的症状，需考虑以下鉴别诊断：1、患者肺部CT提示双肺间质性肺炎，两下肺部分间质纤维化，但患者两肺受累不严重，相较于2025.4.16CT片略有改善，口服激素和抗纤维化治疗有效，并不能解释胸闷气急加重。2、肺血管患者CT肺动脉造影提示亚段以上肺动脉未见栓塞，排除肺栓塞所致呼吸困难。3、患者肥胖，夜间打鼾，但PSG监测提示轻度夜间低氧血症，且患者长期家庭无创呼吸机支持治疗，也不是反复气急加重的原因。4、患者胸部正侧位动态摄影提示右膈面上抬，尽力呼吸右膈运动幅度降低，膈肌肌电图提示右侧膈神经运动传导重度异常。5、患者存在尚未干预的冠心病。综上考虑右侧膈肌麻痹和冠心病可能是导致患者当前呼吸困难症状的主要原因。

从病情程度上说，相比于膈肌麻痹，我们注意到患者的冠心病或许更急迫。患者心电图提示下壁异常Q波、ST-T段改变；外院冠脉CTA提示左前降支近中段及钝缘支管腔重度狭窄。于是我们首先请心血管内科会诊并立即完善冠脉造影，术中提示前降支近段狭窄程度80%，第二对角支狭窄程度60%，左主干狭窄程度60%，右冠近段狭窄程度30%。术中于前降支段串联植入3.5*38mm支架2枚。（图2）。

图2

患者PCI术后胸闷气急并没有明显缓解。结合患者临床表现及辅助检查结果，提示存在周围神经病变、肺部可疑寻常型间质性肺炎（UIP）样改变及鼻窦炎，且ANCA呈可疑阳性。从临床思维而言，首先应明确或除外是否存在ANCA相关性血管炎，因上述所有症状及病变，均可通过ANCA相关性血管炎多系统受累的病理特征和临床表现解释。但该患者病情存在一定不典型性：ANCA相关性血管炎急性期，通常伴随炎症指标如CRP、血沉的显著升高，且在未经正规治疗或仅予小剂量激素干预的情况下，ANCA滴度极少出现快速下降或转阴；而本例患者不但炎症指标无明显升高，且仅核周型ANCA（pANCA）呈低滴度阳性，其对应靶抗原抗体——抗MPO抗体IgG均为阴性，与ANCA相关性血管炎的典型临床特征存在一定差异。

依托多学科协作（MDT）模式，对复杂临床表现逐一梳理、抽丝剥茧……根据临床线索开展诊断性治疗并动态评估，逐步拨开迷雾、逼近真相

讲述者：华雯

为了进一步明确病因，我们发起了一场多学科讨论，包括放射科、神经内科、风湿免疫科等相关科室。

放射科王丽华主任医师：患者肺部CT示：双下肺网格影，蜂窝影占比较少，考虑为普通型间质性肺炎（UIP）样改变；双侧上肺、胸膜下及心脏旁区可见肺气肿。结合上述影像学特征及患者临床症状，需重点与三类疾病相鉴别：吸烟相关间质性肺疾病、血管炎相关间质性肺疾病、特发性肺纤维化。结合患者ANCA阳性结果及全身多系统损害表现，暂考虑血管炎相关间质性肺疾病可能性大。此外，CT可见右膈明显抬高，与膈神经病变所致膈肌功能异常表现相符。从影像学角度分析，ANCA相关性血管炎具体分型中，显微镜下多血管炎（MPA）可能性大于肉芽肿性多血管炎（GPA），其核心依据为MPA合并UIP样改变的临床概率更高，而GPA及嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）合并UIP样改变者少见。为进一步完善多系统评估，排查脑部小血管是否受累，建议后续进一步完善头颅磁共振平扫+磁敏感成像（SWI）检查。

神经内科汤业磊主任医师：患者双下肢可见肌肉萎缩，呈鹤腿样改变，腱反射降低，足弓增高，无明显感觉障碍；颅神经及上肢神经专科检查均未见异常。患者自述该症状于30年前腰椎手术后出现，呈缓慢进展加重趋势。目前患者周围神经损害表现明确，该损害可由ANCA相关性血管炎累及周围神经所致。尽管患者有糖尿病病史，但结合其糖尿病病史较短，且糖尿病相关性周围神经病变极少出现此类严重的肌肉萎缩表现，故暂不考虑糖尿病周围神经损害。故请风湿免疫科进一步检查排除血管炎相关疾病，而神经内科则重点排除腓骨肌萎缩症（CMT）可能。建议后续完善CMT基因检测、头颅磁共振平扫+SWI+弥散成像检查，其中CMT患者头颅磁共振弥散成像可出现特征性高信号改变，可为疾病诊断提供重要参考。

风湿免疫科薛静主任医师：患者老年男性，多系统受累，尤其表现为间质性肺病和周围神经损害。周围神经损害在风湿性疾病与神经内科疾病的核心鉴别要点在于，风湿性疾病患者往往存在明确的全身炎症状态，这也是本次临床鉴别诊断的关键依据。影像学层面，ANCA相关间质性肺疾病的肺部CT所示UIP样改变，常出现双上肺分布，与典型特发性肺纤维化所致的UIP改变存在一定区别。因此本例患者肺部影像学表现与上述ANCA相关间质性肺疾病的特点相符。此外，ANCA相关性血管炎所致的外周神经病变，以单神经受累为常见表现，这一病理特点恰好可解释患者单侧膈肌受累的临床症状。综合上述影像学及神经系统受累特点，本例患者诊断ANCA相关性血管炎的可能性仍较大。当前单纯激素治疗方案尚不足以有效控制病情，需联合应用免疫抑制剂或生物制剂，以阻断病情进展、改善预后。尽管目前缺乏明确的组织病理学诊断依据，但在未发现其他明确病因的前提下，可考虑先予针对ANCA相关性血管炎的免疫治疗，如丙种球蛋白，观察患者膈肌功能及呼吸困难症状是否改善；若治疗有效，可进一步追加硫唑嘌呤、环磷酰胺等免疫抑制剂，巩固治疗效果、预防病情复发。

根据上述科室建议，我们进一步完善CMT基因检测，未检测到致病或疑似致病突变；完善头颅磁共振平扫+SWI+弥散成像，结果提示两侧额顶叶、脑室旁少许缺血腔隙灶。患者UIP为主肺间质病变、单侧膈神经病变、p-ANCA阳性，多系统受累，目前未发现其他病因，需考虑ANCA相关血管炎可能，遂于2025.9.21起予以丙种球蛋白20g/天静滴诊断性治疗。

丙种球蛋白治疗5天后，患者主观上胸闷气急有所缓解，低氧血症明显改善，不吸氧时SpO2 92%，考虑丙球治疗有效，进一步支持ANCA相关性血管炎的诊断。再次请风湿免疫科会诊，制定治疗方案如下：①丙种球蛋白20g/天×5天，每月一疗程，连续用6个月；②患者病情活动，建议行诱导缓解治疗，维持泼尼松2片/天，根据患者后续药物获取方便性，可考虑环磷酰胺或利妥昔单抗进行诱导缓解，半年后如病情稳定可改硫唑嘌呤或利妥昔单抗维持缓解。

进一步完善结核感染T细胞检测、诊疗前四项、乙肝三系、HBV-DNA等检查排除现症感染，在与患者充分沟通后，于2025.9.28予利妥昔单抗1000mg D1，D15，辅以磺胺甲恶唑预防耶氏肺孢子菌肺炎、异烟肼预防结核【患者结核感染T细胞检测MTB抗原(ESAT-6)：12，MTB抗原（CFP-10）:0，提示TSPOT阳性】。

患者经丙种球蛋白联合利妥昔单抗治疗3月余，胸闷、气急症状较前显著改善，目前已完全脱离氧气。2026.9.22患者飞机来杭复诊，复查胸部CT提示两肺间质性改变较2025-09-11稍有好转，右膈抬高改善不明显。（图3）。此时患者仍每月注射丙种球蛋白，且拟间隔半年再次注射利妥昔单抗治疗。由此可见，患者经免疫抑制剂治疗后明确获益，整体临床疗效确切，为 ANCA 相关性血管炎的临床诊断提供了重要支持依据。

图3-1

图3-2

通过本案例诊治经过带来的思考：

1. 诊断思路：疑难病例需坚持一元论分析。对于多系统受累、临床表现不典型的疑难病例，应坚持一元论诊断思路，重点排查肿瘤性疾病（包括血液系统肿瘤）、风湿免疫性疾病等全身性病因；需重视自身抗体、神经电生理及胸部影像学等关键线索，避免仅局限于局部症状诊断，而忽略背后潜在的全身性疾病。

2. 诊疗模式：复杂病例应尽早开展 MDT 协作。对于多器官损害并存、常规病因难以解释或常规治疗效果不佳的疑难复杂病例，应尽早启动多学科协作诊疗模式。根据疾病特点联合呼吸与危重症医学科、风湿免疫科、神经内科、心血管内科、影像科等相关专科共同评估，打破专科局限，全面整合临床信息，有效提升疑难病例的早期诊断与精准诊疗水平。

3. 治疗价值：诊断性治疗与疗效评估具有重要意义。基于严谨临床推断开展诊断性治疗，并动态评估其疗效，具有重要临床价值。治疗后症状、体征及影像学的客观改善，可为最终临床诊断提供关键佐证，有助于尽早启动精准治疗，避免延误病情。

周华主任点评

抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎（AAV）是一组以患者血清中能够检测到ANCA为最突出特点的系统性血管炎，临床表现复杂多样，可以累及全身多个器官系统，尤其是血液供应丰富的重要组织器官，如肾脏、肺脏、神经系统、皮肤等。本次病例是一例以呼吸科常见主诉“胸闷气急”为首发症状的，有明确间质性肺病病史，抗纤维化治疗1年，激素治疗3个月效果不佳的多系统受累的复杂病例。患者为外籍企业家，辗转多地求医，临床表现涉及呼吸、神经、心血管、风湿免疫等多个系统，合并间质性肺病、膈肌麻痹、冠脉重度狭窄等多种病变，诊疗过程极具挑战性，也为我们临床处置跨系统疑难疾病提供了宝贵范本。

本例诊疗的核心亮点的是，我们突破了“单一器官疾病”的局限思维，面对患者低滴度ANCA阳性、多系统损害并存的困境，及时启动MDT多学科协作，整合呼吸、风湿免疫、神经、影像等专科意见，精准梳理鉴别诊断思路。在诊断陷入困境时，基于严谨临床推断大胆开展诊断性治疗，通过动态疗效评估逐步佐证诊断，最终确诊为ANCA相关性血管炎，帮助患者脱离制氧机，再次实现呼吸自由。

专家介绍

周华

浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科常务副主任、呼吸内镜中心主任；主任医师，博士生导师；首届国家优秀青年医师；国家“四大慢病”科技重大专项首席科学家；“中青年呼吸学者精英榜”学术成绩奖；中华医学会细菌耐药和感染防控分会委员；中华医学会呼吸病学分会青年委员；中华医学会内科学分会青年委员；中国抗癌协会呼吸肿瘤分会委员；中国医药教育协会感染性疾病委员会常委；近5年主持国家科技重大专项1项、国家自然科学基金面上项目2项、国家重点研发计划课题1项、浙江省尖兵领雁项目1项。以通讯/第一作者发表SCI论文47篇，含Lancet Microbe、Lancet Respiratory Medicine、eBioMedicine等；参与完成指南和专家共识23部。担任SCI源期刊Scientific Reports编委，Infectious Medicine、Chinese Medical Journal-PCCM、Infectious Microbes & Diseases青年编委。

华雯

浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科副主任医师，医学博士。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组秘书；中国研究型医院学会呼吸专委会哮喘学组委员；浙江省医学会呼吸分会青年委员；浙江省医学会呼吸系病分会慢性气道疾病学组委员兼秘书；主持国家自然科学基金青年基金1项、浙江省自然科学基金青年基金1项；参与国家重点研发课题1项（课题骨干）；主持浙江大学医学院教育改革项目（重点项目）1项；浙江省青年教师教学竞赛一等奖；第二届全国高校教师教学创新大赛二等奖（团队成员）；以第一作者（含共同）在Respirology，Cell Death Dis，Phytomedicine，Front. Med，BMC Pulmonary Medicine等期刊发表学术论文；参与完成指南和专家共识11部。

周凌霄

浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科主治医师，北京大学医学部临床医学博士，浙江大学临床医学博士后，浙江省医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病学组成员，浙江省抗癌协会呼吸系统肿瘤介入诊疗专业委员会委员。

孟凡琪

浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科住院医师，医学博士。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry