病例特点

患者74岁男性，农民。

主诉：咳嗽咳痰伴发热1个月。

现病史：患者1个月前参加酒席后出现咳嗽、咳脓痰，伴畏寒发热，体温38度，于当地市人民医院就诊，2026年1月19日行胸部CT检查示：两肺感染可能，双肺多发小、微结节，心包、左侧胸腔少量积液（图片1）。予左氧氟沙星输液治疗，仍有发热伴咳嗽咳痰，间断有少量痰血，再次就诊于当地市人民医院，2026年1月31日行气管镜检查，灌洗液mNGS提示：惠普尔养障体 序列数283，小孢根霉 序列数66，建议患者至省会医院进一步就诊。2026年2月5日患者于当地省会医院住院，予静脉输注艾沙康唑抗真菌治疗，2026年2月9日行胸部增强CT检查示：左上胸膜下大片状高密度影伴明显坏死、积气，结合临床符合毛霉病并胸膜侵犯，双侧胸腔少量积液，左侧部分包裹性改变（图片2）。因患者病灶较前增大，病情进展，家属要求转院至上海治疗。

图片1：2026年1月19日当地市人民医院胸部CT示两肺感染可能，双肺多发小、微结节，心包、左侧胸腔少量积液。

图片2：2026年2月9日当地省会医院胸部增强CT示左上胸膜下大片状高密度影伴明显坏死、积气，结合临床符合毛霉病并胸膜侵犯，双侧胸腔少量积液，左侧部分包裹性改变。

诊疗经过

2026年2月12日患者收入我院呼吸科病房，完善各项检查：胸主动脉成像(CTA)：1、左侧胸膜增厚粘连伴胸腔包裹性积气积液 2、右肺下叶及左肺感染灶 3、纵隔肺门部分淋巴结增大 4、CTA示主动脉及冠脉管壁钙化斑块灶。

诊断：侵袭性肺毛霉病。

诊断依据：1.存在毛霉感染的危险因素：本例患者有糖尿病，糖化血红蛋白6.9%↑，血糖控制欠佳。2、存在毛霉感染的特征影像学，本例患者左侧胸膜下大片状高密度实变影伴明显坏死。3、灌洗液mNGS病原体检测出小孢根霉。

治疗：患者同意参加由中日友好医院牵头，上海市肺科医院为参与单位的临床研究《两性霉素B脂质体 (AmBisome®)联合艾沙康唑与AmBisome®单药治疗肺毛霉菌病的疗效和安全性比较的多中心、前瞻性、开放、随机对照研究》，通过随机化入组了两性霉素B脂质体单药治疗组。2026年2月13日起予两性霉素B脂质体5mg/kg/d静滴治疗，2月16日复查肾功能示血肌酐111.6umol/L升高，考虑肾功能损伤，2月17日起两性霉素B脂质体减量至3mg/kg/d静滴治疗,同时予水化、保肾等治疗。2月19日复查肾功能血肌酐98.7umol/L，较前有下降好转，继续两性霉素B脂质体3mg/kg/d静滴治疗，监测血常规、肝肾功能电解质。2月23日复查胸片示左肺实变影较前有所吸收好转（图片3）。两性霉素B脂质体静滴疗程满28天，2026年3月11日复查胸部CT示左肺实变影基本完全吸收好转（图片4）。2026年3月12日予出院续贯口服艾沙康唑治疗。在药物治疗的同时，营养支持也很重要，患者入院时血生化示白蛋白32.1g/L，前白蛋白120.3mg/L，遵医嘱每日食用3-4个鸡蛋补充蛋白质，出院时白蛋白升至43.4g/L，前白蛋白318.5mg/L（图片5）。

图片3：两性霉素B脂质体静滴治疗10天后胸片对比左肺实变影较前有所吸收好转。

图片4：两性霉素B脂质体静滴治疗28天胸部CT对比左肺实变影基本完全吸收好转。

图片5：患者在院期间通过营养补充后的血清白蛋白和前白蛋白变化趋势。

讨论要点

一、诊断要点：高危因素、影像学特征与分子诊断的价值

1. 宿主因素的再认识：糖尿病作为首要危险因素

本例患者为74岁男性，糖化血红蛋白6.9%，提示血糖控制欠佳，是毛霉菌感染的关键危险因素。从全球视角看，糖尿病是毛霉病最常见的潜在基础疾病，约占所有患者的36%-40%，这一比例在印度等地区尤为突出，当地毛霉病患病率较全球平均水平高出近70倍，与大量未诊断或控制不良的糖尿病患者密切相关。而在欧洲，毛霉病患者中最常见的基础疾病为血液系统恶性肿瘤，糖尿病仅占17%。这一地域差异提示临床医生需根据患者背景进行针对性评估。值得关注的是，即使在免疫功能相对正常的个体中，血糖控制不佳本身即可构成毛霉菌感染的易感基础。本例患者虽无血液系统疾病或免疫抑制状态，但长期血糖异常为毛霉菌的侵袭创造了条件。

2. 影像学特征：坏死性病变的典型表现

患者胸部增强CT显示左上肺大片状高密度实变影伴明显坏死、积气，符合毛霉病的典型影像学特征。肺毛霉病的影像学表现多样，主要包括大片肺实变（文献报道达84.2%）、胸腔积液（84.2%）、肺结节（78.9%）、晕征（73.7%）、空洞（36.8%）、新月征（26.3%）及反晕征（21.1%）。本例的坏死、积气表现反映了毛霉菌的血管侵袭特性——菌丝侵犯血管导致血栓形成和局部组织缺血性坏死。值得注意的是，病变在短期内迅速进展：从1月19日至2月9日，病灶明显增大并出现坏死，这一快速进展过程正是毛霉病的临床特征，也是需紧急干预的警示信号。

3. 病原学诊断：mNGS的关键价值与诊断路径优化

本例通过支气管灌洗液mNGS检测出小孢根霉（序列数66），为确诊提供了关键依据。根据《侵袭性肺真菌病诊断路径专家共识（2024版）》，拟诊肺毛霉病者推荐进行高发IPFD的PCR多联检，以排除曲霉菌、隐球菌和肺孢子菌感染。mNGS技术具有高度敏感性和特异性，在早期诊断中具有重要价值。BMJ Best Practice也指出，确诊需要真菌培养阳性或通过分子检测发现真菌DNA。本例的诊断流程完美契合了当前指南推荐的路径：高危因素识别→特征影像学→分子病原学确认→临床诊断确立。

二、治疗策略：药物选择、联合治疗与不良反应管理

1. 一线治疗选择：两性霉素B脂质体的地位与优势

患者入组临床研究，接受两性霉素B脂质体5mg/kg/d单药治疗。两性霉素B脂质体（AmBisome®）在两性霉素B制剂中具有疗效、安全性和便捷性方面的突出优势，因此在国内外指南中推荐级别高于其他两性霉素B制剂。BMJ Best Practice明确推荐两性霉素B联合手术治疗作为毛霉病的基础治疗方案。本例患者参与的研究正是由中日友好医院牵头、比较两性霉素B脂质体单药与联合艾沙康唑疗效和安全性的多中心随机对照研究，该研究的主要终点为4周影像学病灶吸收率，次要终点包括12周和24周死亡率及不良事件频率。

2. 剂量调整与不良反应监测：个体化管理的临床实践

本例治疗第4天出现血肌酐升高，及时将两性霉素B脂质体减量至3mg/kg/d，并联合水化、保肾治疗，肾功能逐渐恢复。两性霉素B相关肾损伤是其最常见的剂量限制性毒性，密切监测肾功能并及时调整剂量至关重要。有研究报道，两性霉素B脂质体安全性较好，最常见的不良反应为低钾血症。本例的处置体现了临床实践中“个体化剂量调整与不良反应监测”的重要性。

3. 联合治疗的思考：证据与争议

本例为单药治疗组，但研究设计中包含联合治疗组（两性霉素B脂质体+艾沙康唑）。现有证据表明，毛霉菌种对唑类药物存在耐药情况，但艾沙康唑与两性霉素B脂质体疗效相当。儿童白血病合并肺毛霉病的研究显示，主要采用不同剂型的两性霉素B静脉应用联合泊沙康唑口服，部分病例在内科治疗基础上切除病变肺叶，预后良好率达73.7%。联合治疗的理论优势在于：不同作用机制的药物协同作用、降低单一药物剂量以减少毒性、预防耐药发生。但目前尚缺乏大样本随机对照研究证实联合治疗优于单药治疗，这也是本例所参与临床研究试图回答的核心问题。

4. 手术治疗的地位

虽然本例未行手术切除，但手术在肺毛霉病治疗中具有重要价值。BMJ Best Practice强调，早期联合抗真菌药物治疗、手术处理和免疫重建是良好预后的关键。一项瑞士病例报告描述了类似的治疗策略：57岁糖尿病患者因肺毛霉病接受两性霉素B脂质体（5mg/kg/d）联合视频辅助胸腔镜右肺下叶切除术，术后序贯艾沙康唑口服，患者完全康复。手术治疗的指征包括：大咯血、病变局限、药物治疗效果不佳、或明确血管侵犯证据。本例因药物治疗反应良好，避免了手术创伤，体现了“药物优先”的策略在特定患者中的可行性。

三、治疗疗程：静脉治疗与口服序贯的衔接

1. 初始治疗疗程的设定

患者完成28天两性霉素B脂质体静脉治疗，符合目前指南推荐的初始治疗疗程（通常4-6周）。肺毛霉病的治疗分为诱导缓解、巩固和维持三个阶段。诱导期通常采用静脉两性霉素B制剂，疗程至少3-4周，直至临床症状改善、影像学稳定。本例在治疗10天后胸片即显示左肺实变影有所吸收，28天后CT显示病灶基本完全吸收，提示治疗反应良好，28天疗程是充分的。

2. 降阶梯治疗策略

出院后患者续贯口服艾沙康唑，体现“降阶梯”治疗策略。口服药物的选择基于：①静脉治疗后病情已控制；②口服生物利用度高的药物便于长期维持；③避免长期静脉治疗的并发症和不便。艾沙康唑口服制剂生物利用度高（约98%），药物相互作用较少，是口服序贯治疗的理想选择。

3. 总疗程的考量

肺毛霉病的总疗程尚无统一标准，通常需持续数月至数年，取决于：①免疫抑制状态的逆转程度；②临床和影像学改善情况；③是否手术切除病灶；④基础疾病的控制情况。本例患者因糖尿病控制欠佳，可能需要更长的维持治疗期。一般建议治疗持续至临床症状完全消失、影像学病灶稳定吸收、免疫功能恢复正常后数周至数月。

四、预后评估：疗效指标与影响因素

1. 短期疗效

本例患者在28天静脉治疗结束时，胸部CT显示左肺实变影基本完全吸收，达到影像学完全缓解。根据临床研究设计，4周良好反应率定义为胸部CT中病灶吸收，本例符合这一终点指标。治疗过程中肾功能损伤得到及时逆转，未发生严重不良事件，安全性良好。

2. 预后影响因素

肺毛霉病的预后受多重因素影响：①诊断及时性：本例从症状出现到确诊约1个月，从特征影像到确诊约3天，体现了快速诊断的价值；②基础疾病控制：糖尿病控制状况直接影响预后，本例糖化血红蛋白6.9%提示需加强血糖管理；③药物选择与剂量：初始即采用两性霉素B脂质体标准剂量，符合指南推荐；④不良反应管理：及时识别肾损伤并调整剂量，避免了严重药源性损害；⑤是否联合手术：本例因药物治疗反应好而未手术，避免了手术创伤。

文献报道，儿童白血病合并肺毛霉病的死亡率为26.3%，死因包括大咯血、严重呼吸衰竭等。成人肺毛霉病的死亡率因基础疾病和治疗及时性而异，免疫功能低下者死亡率更高。早期识别感染、有效应用抗真菌方案是治疗成功的关键。

3.血清蛋白水平：感染预后的重要预测指标

白蛋白和前白蛋白是评估机体营养状态的核心指标，更是预测感染性疾病预后的重要生物标志物。白蛋白半衰期约20天，反映机体中长期蛋白质营养状况；而前白蛋白半衰期仅2-3天，对营养干预反应迅速，是监测短期营养疗效的敏感指标。选择鸡蛋作为蛋白质来源，既避免了碳水化合物负荷，又提供了优质蛋白质，是糖尿病合并感染患者的理想选择。本例肺毛霉病患者通过每日补充3-4个鸡蛋，实现了白蛋白从32.1g/L到43.4g/L、前白蛋白从120.3mg/L到318.5mg/L的显著改善，这一营养指标的提升与影像学病灶的完全吸收高度同步。这提示在侵袭性真菌感染的治疗中，抗真菌药物是“攻城”的主力，而营养支持是“固本”的基础。蛋白质补充通过支持免疫功能、调控炎症反应、促进组织修复，与抗真菌治疗形成协同效应，共同决定了患者的最终预后。临床实践中，应将营养评估和干预纳入肺毛霉病的综合治疗策略，实现“抗感染”与“营养支持”的双轨并重。

4. 长期管理建议

出院后需重点关注：①血糖的严格控制，防止复发；②定期随访胸部影像（每1-3个月），监测病灶变化；③监测肾功能和电解质，警惕药物延迟性毒性；④监测艾沙康唑的不良反应（如肝功能、胃肠道症状）；⑤健康教育，提高用药依从性。

五、研究背景：临床研究的设计意义

本例患者参与的临床研究（NCT06756191）是一项多中心、前瞻性、开放、随机对照研究，旨在比较两性霉素B脂质体（AmBisome®）联合艾沙康唑与AmBisome®单药治疗肺毛霉菌病的疗效和安全性。该研究计划入组312例患者，主要终点为4周良好反应率，次要终点包括12周和24周死亡率以及不良事件频率。这一研究设计回应了目前临床实践中的核心争议——联合治疗是否优于单药治疗。研究结果有望为肺毛霉病的治疗方案选择提供高质量循证医学证据。本例作为单药治疗组的成功案例，为该研究提供了积极的数据支持。

六、总结与临床启示

本例74岁糖尿病患者的肺毛霉病诊治过程，为临床提供了以下启示：

1.诊断层面：糖尿病是肺毛霉病的重要危险因素，对血糖控制不佳者出现肺部坏死性病变时，应高度警惕毛霉感染。mNGS在早期快速诊断中具有不可替代的价值。

2.治疗层面：两性霉素B脂质体是肺毛霉病的一线治疗选择，需在确诊后尽早启用。治疗过程中应密切监测肾功能，及时调整剂量。降阶梯至口服艾沙康唑是可行的维持治疗策略。

3.疗程与预后：28天静脉诱导治疗可使多数患者达到影像学缓解，后续口服维持治疗可巩固疗效。早期诊断、规范治疗、基础疾病控制、不良反应管理和营养支持是改善预后的关键。

4.研究价值：参与临床研究不仅为患者提供了规范的诊疗方案，也为积累中国人群的循证医学证据作出了贡献。

参考文献

[1] 世界华人医学真菌专业委员会.《侵袭性肺真菌病诊断路径专家共识（2024版）》.中华检验医学杂志,2024. 

[2] 中国医药教育协会真菌病专业委员会.《中国毛霉病临床诊疗专家共识（2022）》.临床药物治疗杂志,2023,21(11). 

[3] 孔旭东,李少强,陈玥,等.两性霉素B脂质体的药学特点与临床应用.临床药物治疗杂志,2023,21(11):6-11. 

[4] BMJ Best Practice. Mucormycosis. Last updated: Apr 2025. 

[5] 方敩,王怀立,牛杰朝,等.儿童白血病合并肺毛霉菌病的临床特征和预后分析.中华实用儿科临床杂志,2025,40(05):350-356. 

[6] Bernasconi NS, Pradella M, Jahn K, et al. Pulmonary Mucormycosis – an Interdisciplinary Challenge. healthbook TIMES. 2024;12(1):22-27. 

[7] ClinicalTrials.gov. Liposomal Amphotericin B (AmBisome®) Combined with Isavuconazole vs. AmBisome® Alone for Pulmonary Mucormycosis. NCT06756191. 

[8] High-protein nutritional support combined with probiotics in critically ill patients: effects on nutritional status, biochemical markers, and immune function[J]. J Med Biochem, 2025, 44(5): 1074-1082. 

作者简介

黄华蓉

上海市肺科医院呼吸与危重症医学科主治医师，同济大学医学院临床医学博士，美国康奈尔大学联合培养博士。上海市医学会慢病管理专科分会青年委员，上海市优秀专培呼吸医师，第五届呼吸慢病管理全能挑战赛全国总冠军。研究方向为肺部感染与免疫应答，发表多篇SCI论文和医学科普文章，参编论著2部，主持1项国家自然科学基金青年项目。

梁硕

医学博士、主任医师、教授、博士生导师、博士后合作导师；同济大学附属上海市肺科医院呼吸与危重症医学科行政副主任、感染亚专科主任；中华医学会呼吸分会感染学组秘书；中国医师协会呼吸系感染学组委员；上海市研究型医院学会肺部感染与慢病管理专委会主任委员；国际人与动物真菌学会（ISHAM）会员；国家健康科普专家库成员；上海市医师协会呼吸分会委员；上海市医学会慢病管理委员会委员；上海市预防医学会呼吸预防专委会委员；上海市医学会呼吸分会感染学组委员；上海市药学会抗生素委员会委员；《医学参考报》微生物与感染专刊常务编委；第四届全国中青年呼吸学者精英榜、2025年医师报推动行业前行的力量“十大医学新锐”、2024年上海市优秀呼吸医师；研究方向：肺部感染性疾病和呼吸慢病，聚焦肺真菌病的研究。

特别感谢梁硕教授给《呼吸界》的投稿！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry