前言

当我们在肿瘤治疗过程中面对患者胸部影像学的快速进展，如何穿透表象迷雾，准确区分感染、免疫相关性肺炎与肿瘤进展这三重可能？当病原学证据与临床反应相互矛盾时，我们又该如何做出正确判断？本病例将展现一场围绕"快速进展性肺部病变"的多维度鉴别诊断之旅，揭示肿瘤治疗过程中错综复杂的病情变化规律。

肺炎？肿瘤进展？还是免疫风暴？三重迷雾中的临床抉择

卷宗1：基本资料：女性，50岁，无业，因“咳嗽、咳痰伴气喘1月”于2025年10月14日入院。

讲述者：林明锐

这位患者1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰，易咳出，夜间加重，伴气喘，活动后明显，夜里无法平卧休息，喜右侧卧位，伴头晕、胸闷、乏力。外院查胸部CT示“双肺多发支气管扩张并感染可能”，予抗感染治疗（具体不详）后症状未见明显缓解。转诊至三甲医院后，住院期间出现发热（09.30-10.01），体温最高达38℃，伴畏冷，余症状同前。

关键病史特点：既往史：1年前诊断“左肺下叶腺癌伴纵膈、双侧肺门、右下颈部多发淋巴结转移、双肺多发转移（T4N3M1c IVB期，EGFR/ALK/ROS1野生型）”；治疗史：2024.10-2025.01行“培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗Q3W”方案治疗3个周期；2025.02-2025.07行“多西他赛+贝伐珠单抗+替雷利珠单抗Q3W”治疗8个周期；2025.08-2025.09行“安罗替尼+替吉奥”方案治疗；2025.10.12开始规律口服“长春瑞滨20mg QOD”。

20余年前诊断“肺结核”，曾予抗结核治疗半年（具体不详）；20余年前因子宫肌瘤行“子宫切除术”。入院检查情况见第二份卷宗：

卷宗2

入院检查情况：

• 体格检查：T 36.8℃，P 120次/分，R 20次/分，BP 96/69mmHg，SPO2 98%（FiO2 21%）。神志清楚，查体合作。双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音。心率120次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

• 实验室检查：WBC 12.7×10⁹/L↑，NEUT# 9.4×10⁹/L↑，FIB 4.98g/L↑，D-二聚体0.30mg/l，PCT 0.10ng/mL↑，ESR 50.0mm/h↑，CRP 72.70mg/L↑。血气：PO2 80.6mmHg，氧合指数(PO2/FiO2) 244.0mmHg↓。呼吸道合胞病毒RNA弱阳性。

• 影像学检查：我院2025.10.15胸部CT平扫示“双肺弥漫多发囊性灶及实性结节，考虑大部分为感染性病变，部分为肿瘤性病变可能，部分为淋巴管肌瘤病待除，建议结合外院旧片及增强检查。双侧锁骨上窝、纵隔内及双肺门多发小及肿大淋巴结。双侧少量胸腔积液。

图1：外院A 2025.09.29胸部CT：双肺多发斑片状影和大小不一含气囊腔，支气管血管束增粗。

图2：我院2025.10.15胸部CT

初步诊断：1.肺部感染 2.左肺下叶腺癌伴纵膈、双侧肺门、右下颈部多发淋巴结转移、双肺多发转移（T4N3M1c IVB期，EGFR/ALK/ROS1野生型） 3.陈旧性肺结核 4.子宫切除术后

初始治疗：吸氧，舒普深3g Q8H（10.14-10.22）抗感染，依诺肝素抗凝（10.14-10.18），氨溴索化痰，酮替芬、西替利嗪止咳，辅以营养支持等。

感染证据确凿，为何治疗无效？三重可能性的抽丝剥茧

讲述者：关晓彦

鉴别诊断思路与临床决策过程。第
一阶段：感染优先的诊疗思路。患者为晚期恶性肿瘤，处于免疫抑制状态，为感染的高危人群。此次病程有咳嗽、咳痰、发热、双肺湿啰音等典型呼吸道感染症状及体征，实验室检查提示血象及炎症指标升高，外院予抗菌药物治疗后体温可恢复正常。因此，我们初步将“肺部感染”作为首要诊断，并启动了规范的抗感染治疗。

第二
阶段：治疗反应引发的疑虑。经上述调整抗感染治疗后，复查胸部CT（2025.10.31）显示肺部病变较前进展，胸腔积液增多，复查血气提示氧合指数较前下降，患者症状未见明显改善。这提示我们：单纯抗感染治疗效果不佳，需要重新审视诊断思路。

第三阶段：多重可能性的系统分析。1. 感染因素再评估：支持点：患者存在呼吸道症状、发热、炎症指标升高，BALF tNGS检出屎肠球菌（序列数25199）、肺炎克雷伯菌（序列数16）、人呼吸道合胞病毒A型（序列数15）；质疑点：针对检出菌调整抗生素后病情依然进展，提示可能存在其他主导因素。

2. 免疫检查点抑制剂相关肺炎（irAE）的考量：支持点：患者明确有PD-1抑制剂（替雷利珠单抗）使用史，肺部病变在抗感染后仍弥漫性进展；质疑点：BALF细胞学分类以中性分叶核粒细胞占比为主（76.00%），而非典型的淋巴细胞为主模式。决策：2025.11.01起加用甲泼尼龙40mg BID进行诊断性抗炎治疗。

3. 肿瘤进展/超进展的重新认识：支持点：患者为晚期肺癌多发转移，本次症状是在肿瘤背景下新发或加重，经过抗感染及激素治疗后病变持续进展;关键发现：2025.10.31 CT显示“双肺弥漫多发囊性灶、实变影及实性结节，较前进展”，半月内进展超过2倍。决策：为明确肺部病变性质，行CT引导下右肺穿刺活检。

图3：我院2025.10.31胸部CT：双肺弥漫多发囊性灶、实变影及实性结节，较前进展，考虑大部分为感染性病变，部分为肿瘤性病变可能，部分为淋巴管肌瘤病待除，双侧少量胸腔积液，较前增多。

关键检查与转机是2025年10月21日行麻醉支气管镜检查，BALF细胞学分类以中性分叶核粒细胞占比为主（76.00%）， BALF tNGS检出屎肠球菌等病原体。2025年11月6日复查胸部CT阅片见双肺病灶仍改善不明显，遂行CT引导下右肺穿刺活检。

病理结果：(右肺组织) 镜下见异型肿瘤细胞排列呈腺管样乳头状结构，结合临床病史及免疫组化结果，符合腺癌，排除消化道转移性腺癌后考虑肺原发性肠型腺癌。免疫组化：CK7(+++)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，CDX-2(部分细胞+)，Ki67(80%+)。

图4：右肺穿刺组织病理

最终诊断

双肺重症肺癌（肠型腺癌）

本例三重迷雾后的临床启示：如何在错综变化中保持清醒？

讲述者：林明锐

治疗转归：该患者最终诊断明确为肺恶性肿瘤双肺进展合并肺部感染。经抗感染等治疗后，感染指标基本恢复正常，但临床症状、氧合情况及肺部影像学改善不明显。因家属要求，于2025.11.10办理出院。出院时仍气喘明显，需吸氧，双肺可闻及湿啰音。

诊断依据总结：1. 用药时序：患者处于多种抗肿瘤治疗过程中，特别是免疫检查点抑制剂替雷利珠单抗的使用史；2. 影像异常：双肺弥漫多发囊性灶、实变影及实性结节的快速进展（半月内进展超过2倍）；3. 病因鉴别：通过病原学检测、支气管镜检查、肺穿刺活检等多重手段，最终病理确诊为肺肠型腺癌。

经验与总结

一、在肿瘤患者治疗过程中，快速进展的影像学改变，“感染”和非感染难以鉴别。患者在抗肺癌诊治过程中出现咳嗽、咳痰伴气喘起病，伴感染性指标升高，2周内病灶明显进展，结合肺泡灌洗液检出致病菌，故初期考虑“肺部感染”可能性大，忽略了肺癌进展可能。该例患者为肺炎型肺癌，也是临床难以鉴别的原因。另外，该患者入院时存在呼吸衰竭，使得在做气管镜过程中较为保守，未对肺组织进行活检，错失第一时间获得病理诊断的机会。

二、肺癌免疫治疗过程中，免疫性肺炎的“模仿”与“共存”，容易与感染混淆。患者有明确的PD-1抑制剂（替雷利珠单抗）使用史，这使得“免疫检查点抑制剂相关肺炎”成为重要的鉴别要点。本例中，尽管存在明确病原学证据（屎肠球菌），但肺部病变在抗感染后仍弥漫性进展，提示了免疫性肺炎的可能。这凸显了一个关键认知：免疫性肺炎可以与感染或肿瘤进展在影像和临床上重叠，形成“鉴别诊断困境”。临床医生必须对免疫治疗史保持高度警觉，熟悉其非典型和延迟发生的表现。

三、晚期肺癌的超进展值得重视。本例胸部CT呈现“双肺弥漫多发囊性灶、实性结节及实变影”，影像报告列出了感染、肿瘤，甚至癌性淋巴管炎症等多种可能。这生动体现了肺部影像“异病同影”的复杂性。该患者出现误诊的原因主要在于临床症状及影像快速进展，使临床医生先入为主考虑感染的发生和进展，但该病例在入院初治抗感染疗效欠佳时应及时回顾患者肺癌治疗过程中的所有影像学变化，评估肿瘤治疗疗效，以有助于病情的判断。

四、病原学检查的价值与陷阱：解读结果需结合临床背景。肺泡灌洗液tNGS检出高序列数的屎肠球菌，为抗感染治疗提供了精准目标。然而，病原体的检出并不等同于其为唯一或主要的致病原因。在结构性肺病（如肿瘤破坏）或免疫抑制状态下，定植菌或低致病力菌可能被过度解读。本例中，尽管针对检出菌调整了抗生素，病情依然进展，这提示我们：在肿瘤患者中，阳性病原学结果可能只是“参与者”而非“主导者”。

五、组织病理学的决定性作用与肿瘤异质性的启示。本次诊疗最关键的转折点是CT引导下肺穿刺活检。病理结果不仅确诊了腺癌，更通过免疫组化揭示了肺肠型腺癌（PEAC）这一罕见的特殊亚型。这与患者既往的肺癌病理可能存在不同，提示两种可能：一是原发肿瘤出现罕见的表型转化；二是发生了第二原发肺癌。这深刻警示我们：对于治疗过程中出现的新发或快速进展病灶，重新获取组织进行病理确认至关重要，肿瘤的时空异质性可能远超预期。

主任点评

肺癌接受抗肿瘤治疗过程中出现胸部影像学的进展应慎重鉴别感染、免疫相关性肺炎及肺癌的进展。该病例为肺炎型肺癌，早期治疗疗效佳，后期疾病进展速度快，伴有咳嗽咳痰及炎症指标升高，肺泡灌洗液获得病原学，且早期抗感染似乎有效，使临床误判为感染，由于患者氧合欠佳，虽在麻醉保驾基础上快速获得BALF标本，却错失早期病理诊断作为依据，为该病例的遗憾和痛点。

肺癌治疗过程中出现影像快速进展需要特别重视肺癌超进展的可能，在诊治效果欠佳的时候应及时创造条件取得病理诊断。本病例提醒我们，在面对复杂病情时，必须保持开放的思维，不能因为某一方面的证据就过早下定论，而应该综合所有信息，动态评估病情变化。

专家介绍

李鸿茹

福州大学附属省立医院感染性疾病科主任医师，科室副主任；福建医科大学、福州大学教授，博导、博士后联合培养导师；英国卡迪夫大学博士后；英国感染与免疫学会（BSI）会员、英国胸科学会（BTS）会员；福建省感染性疾病质量控制中心主任委员；福建省医学会呼吸病学分会第二届青委副主任委员；中华医学会感染医师分会诊断技术学组委员；中华医学会细菌感染与耐药防治分会青委；中国医药教育协会慢性气道疾病专委会青年委员；中国健康促进基金会呼吸病学专家委员会常务委员；福建省抗癌协会肺癌专委会青年委员；福建省精准医学科技协会理事。

林明锐

福州大学附属省立医院感染性疾病科医师，医学硕士，福建省感染性疾病专业医疗质量控制中心秘书，主要从事呼吸道感染、重症肺炎、肺癌治疗后合并感染等相关诊治研究。

关晓彦

医学硕士，福州大学附属省立医院感染性疾病科主治医师。福建省免疫学会感染病专业委员会委员。专长感染性疾病，不明原因发热、血流感染、脓毒症、疑难危重症感染等诊治。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry