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前言
碳青霉烯类耐药肠杆菌目（CRE）感染对临床造成严重挑战。实际工作中，CRE的实验室检测和所致临床疾病的诊治及防控仍然面临诸多难题，缺乏共识和标准。为了更好地指导我国CRE相关的临床实践，中国医疗保健国际交流促进会临床微生物学分会和中华医学会呼吸病学分会邀请微生物学、呼吸病学、感染病学、重症医学、药学、流行病学等领域的专家共同研讨和制订本共识，最终形成了15条推荐意见。本共识系统归纳了CRE相关术语、形成机制、耐药机制、传播机制、流行病学、实验室检测、临床诊断、治疗、感染预防和控制等内容，以期规范CRE相关的实验室诊断和临床防治工作。
关键词：碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌；实验室检测；诊断；防治；新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂
致病微生物的耐药性是近半个世纪以来临床医学的热点、难点、重点，其中碳青霉烯类耐药肠杆菌目（carbapenem-resistant Enterobacterales，CRE）细菌尤其值得关注。从流行病学（尤其是国内检出率呈持续、显著上升趋势）、治疗（多重耐药乃至泛耐药）、预后（诊断不准、处置不佳等导致预后不良）等角度看，CRE对临床实际工作的挑战最大、威胁最高、影响最广泛；同时，随着治疗CRE的新药上市，CRE的检测与诊治也面临新的挑战。业界亟需就其药物敏感性试验（后文简称“药敏试验”）和耐药性检测，以及临床诊断、治疗和处置、预防和控制等方面形成共识，以优化和提升临床工作水平，有效救治患者。现有国际指南中，部分内容与我国实际情况存在差异（如耐药机制、酶型不同，新药不同，进而导致用药选择有所不同）；而国内相关共识部分内容没有体现新型治疗药物等，这些原因导致业界需要新的更适合中国实际的共识。基于此，中国医疗保健国际交流促进会临床微生物学分会、中华医学会呼吸病学分会因实际工作需求，联合制订本共识，以期规范CRE相关的实验室诊断和临床防治工作。
一、共识制订方法
1.共识发起机构及注册：本共识由中国医疗保健国际交流促进会临床微生物学分会、中华医学会呼吸病学分会联合发起，启动时间为2025年6月。本共识已在国际指南注册与透明化平台（ http：//www.guidelines-registry.org）注册，注册号PREPARE-2026CN561。
2.共识目标人群与使用者：本共识目标人群为疑似和确诊的CRE感染者、CRE携带者、CRE流行期间相关人员（如密切接触者）。主要使用者为各级医疗机构感染病相关临床医师、药师，临床微生物学人员，感染控制从业人员等，可为临床诊治防控、检测、药学等专业工作及管理、行业标准制定等提供参考和依据。
3.共识制订工作组：本共识制订的工作小组由微生物学、呼吸病学、感染病学、重症医学、药学、流行病学等多学科专家共同组成。设立共识领导组、共识制订专家组、执笔专家组、共识统筹组、共识审校组。具体组成及主要职责如下：（1）共识领导组主要负责统筹安排整个共识的撰写工作，对本共识进行整体把握。（2）共识制订专家组由临床医学、临床微生物学、感染控制学等相关领域专家组成。主要职责为制订本共识的内容范围、文本结构和主要部分，对推荐意见牵头进行审核和讨论，并确定文本。（3）执笔专家组按照制订专家组制订的文本结构，分别筛选相关文献完成相应部分的推荐意见和证据综述；对审核组反馈的建议进行修改落实。（4）共识统筹组负责推进流程并形成记录。（5）共识审校组主要负责对每一次形成的文本进行审校，给出具体建议。
4.临床问题的确定：共识领导组首先组织专家组，按照患者、干预、对照和结局（PICO）的原则，草拟了涵盖诊断、治疗及防控等领域的关键临床问题。随后，工作组广泛征求了共识内多位临床医师的修改建议。最终在综合各方反馈的基础上，经过严谨讨论，确立了本共识的核心临床问题，以保证指导建议的科学性与实用性。
5.证据检索和文献筛选：以“Carbapenem-Resistant Enterobacterale”“Carbapenem-Resistant Gram-negative organism”“Carbapenem-Resistant Klebsiella”“碳青霉烯耐药的肠杆菌目”“碳青霉烯耐药的革兰阴性杆菌”“碳青霉烯耐药的克雷伯菌”为关键词，检索PubMed、Web of Science、MedRxiv、中国知网、万方数据知识服务平台和维普数据库，检索时间为建库至2025年12月，检索不限定发表语言。进行去重和同类文献优选等处理，并评价纳入研究的质量、确定文献证据。
6.共识制订说明：鉴于目前本领域高质量临床研究相对匮乏，整体证据等级偏低，尚不足以形成规范的证据质量评价与推荐强度分级。为此，本共识未对证据进行分级标注，相关推荐意见主要基于现有临床证据，结合多学科专家临床经验综合形成，并以共识度形式呈现，旨在为临床实践提供参考与指导。
7.推荐意见的形成过程：首先由领导组确立人员架构，专家组拟定涵盖术语、流行病学、机制、检测、诊断、治疗及感染控制七大核心内容的文本结构；随后执笔组通过系统检索文献并结合临床实践完成初稿，经审校组反馈修订后，针对第二稿与第三稿依次开展两轮匿名德尔菲专家投票与建议征集，最终根据反馈意见完善形成推荐意见。投票和德尔菲调查内容主要包括针对每个共识的李克特量表评分及可自由填写的建议区域。针对每一条共识，采用李克特量表评分，满分7分。7分到1分分别表示：非常同意、同意、一般同意、不确定、不太同意、不同意、完全不同意。本共识设定：针对单条共识，评分≥6分的专家超过70%，则该条推荐意见达成共识。共识度=评分≥6分的专家数量/全部投票专家数量×100%。一共42位专家参与投票，最终形成了15条推荐意见。
8.利益冲突声明：本共识所有参与编写与审核的专家均声明不存在与本研究内容相关的利益冲突。制订过程遵循科学、客观、透明原则，所有建议均基于循证医学证据及专家临床经验。
二、术语
本共识涉及的术语及定义如下。
1. CRE：对任一碳青霉烯类（如美罗培南、亚胺培南、厄他培南或多利培南）耐药或产碳青霉烯酶的肠杆菌目细菌。特定菌属（摩根摩根菌、变形杆菌属、普罗威登菌属等）需对除亚胺培南以外的碳青霉烯类耐药 ［ 1 ］ 。
2.高毒力碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（hypervirulent carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae，Hv-CRKP）：同时具有碳青霉烯类耐药性和高毒力表型的肺炎克雷伯菌。高毒力表型指菌株因获得毒力质粒和（或）位于染色体上的毒力基因而导致毒力增强。诊断金标准为小鼠皮下或腹腔注射菌株的半数致死剂量（median lethal dose，LD 50）≤10 6菌落形成单位（colony-forming unit，CFU） ［ 2 ］ 。
3.碳青霉烯酶：一类能水解碳青霉烯类药物的β-内酰胺酶 ［ 3 ］ 。
4.丝氨酸β-内酰胺酶：一类以丝氨酸为活性位点的β-内酰胺酶，主要包括超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase，ESBL）、头孢菌素酶（AmpC β-lactamase，AmpC）和部分碳青霉烯酶。代表性酶型包括肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（ Klebsiella pneumoniae carbapenemase，KPC）及苯唑西林酶（oxacillinase，OXA）部分亚型（OXA-48）等 ［ 4 ］ 。
5.金属β-内酰胺酶（metallo-β-lactamases，MBL）：一类能水解除单环类（如氨曲南）以外的几乎所有β-内酰胺类抗菌药物且活性中心含锌离子的β-内酰胺酶 ［ 3 ］ ，代表性酶型包括新德里MBL（New Delhi metallo-β-lactamase，NDM）、亚胺培南酶（imipenemase，IMP）和韦罗纳整合子编码MBL（Verona integron-encoded metallo-β-lactamase，VIM）等 ［ 5 ］ 。
6.流行克隆：指在流行病学上具有显著传播优势和持续流行能力的病原体克隆谱系，其核心特征包括基因同一性、传播优势及时空关联性，通常由关键适应性突变驱动形成 ［ 6 ］ 。
7.克隆扩张：指某一优势克隆通过大量增殖在群体中占据主导地位的现象 ［ 7 ］ 。在我国，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）高危亚克隆ST11-KL64型呈现显著扩张趋势，并具有明显表型优势 ［ 8 ］ 。
8.克隆替代：指一种克隆或亚克隆逐渐被另一种更具竞争优势的克隆或亚克隆取代的现象 ［ 8 , 9 ］ 。
9. CRE感染高风险患者：指因基础疾病、暴露史或环境因素，导致CRE定植或感染风险显著增加的患者 ［ 10 ］ 。其主要风险因素包括流行病学暴露风险和患者自身临床风险两个方面。
10.主动筛查：指在特定人群中，有计划、有系统地对无症状个体及其环境进行检测，以早期发现特定疾病、感染或风险因素的过程。对于CRE，是指对高风险无症状患者主动采集肠道等部位的标本进行筛查，利用培养或其他检测方法发现定植者，并实施接触预防等措施以阻断传播 ［ 11 ］ 。
三、CRE的耐药机制及传播
（一）CRE的耐药机制
抗菌药物选择压力是驱动CRE产生与流行的关键因素。CRE的主要耐药机制涉及产β-内酰胺酶以及外膜孔道蛋白（如OmpC、OmpK等）的突变或缺失。在耐药机制演化方面，2010年以前，我国以高产ESBL或AmpC酶合并膜孔蛋白突变或缺失为主 ［ 12 ］ ；2010年后，产碳青霉烯酶逐渐确立为主要耐药机制［ 13 ］ 。截至目前，全球报道的碳青霉烯酶基因亚型已逾500种，其中blaKPC、blaNDM、blaIMP和blaOXA-48最为常见［ 14 ］ 。值得注意的是，近年已在多地检出同时携带两种碳青霉烯酶的CRE菌株［ 15 ］ 。此外，tmexCD-toprJ、mcr-1、blaNDM、blaKPC、tet（X）等重要耐药基因已被证实可共存于同一细菌甚至同一质粒中［ 16 ］ ，揭示了耐药基因高度聚合的演进特征。目前，尽管此类携带多种耐药基因的“超级细菌”检出率较低，但其对全球公共卫生构成的威胁正在持续扩大。
（二）CRE对部分抗菌药物的耐药机制
1.多黏菌素：我国多中心耐药监测数据显示，CRE对多黏菌素的耐药率为2.5%~4.1% ［ 13 ， 17 ］ 。CRE对多黏菌素的耐药机制主要涉及外膜脂多糖修饰和外排泵过表达，其中脂多糖脂质A修饰最为关键。脂质A的修饰可由染色体基因（如 pmrAB、 phoPQ等双组分系统及负调控因子 mgrB）突变和质粒携带的 mcr基因所介导 ［ 18 , 19 , 20 ］ 。在肺炎克雷伯菌中， mgrB基因失活是导致多黏菌素耐药的主要原因，多由插入序列介导 ［ 21 ］ 。 mcr基因主要由大肠埃希菌携带 ［ 22 , 23 ］ ，其次是肠杆菌属 ［ 24 ］ 及肺炎克雷伯菌 ［ 16 ］ ，其可通过质粒在同一健康领域广泛传播 ［ 25 ］ 。此外，crrAB系统突变可通过激活外排泵等方式显著增强耐药性 ［ 26 ］ 。
2.替加环素：我国CRE对替加环素的耐药率为2.7%~3.5% ［ 13 ， 17 ］ ，其耐药机制主要包括外排泵系统上调和酶修饰导致的药物失活。其中，RND家族外排泵AcrAB-TolC和质粒介导的 tmexCD-toprJ基因是肺炎克雷伯菌对替加环素耐药的主要机制 ［ 16 ］ 。AcrAB-TolC的表达受RamA、MarA激活及AcrR抑制因子失活等因素调控 ［ 27 ］ ，AcrA和AcrB的特定氨基酸改变也会增强其耐药性。大肠埃希菌的耐药性主要由AcrAB/AcrEF-TolC系统和质粒 tet（ X4）基因编码的黄素单加氧酶引起 ［ 28 , 29 ］ 。
3.新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂：包括头孢他啶-阿维巴坦（ceftazidime-avibactam，CZA）、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦（后文简称“亚胺西瑞”）和氨曲南-阿维巴坦等，现在以CZA使用最为广泛。目前，KPC突变是CZA耐药的主要机制 ［ 30 , 31 ］ 。亚胺西瑞在国内目前应用时间较短，已报道的耐药机制包括膜孔蛋白OmpK36突变或缺失以及与 bla KPC高表达相关 ［ 32 ］ 。中国碳青霉烯类耐药肠杆菌目监测网（CRE-Network）数据显示，CRE对氨曲南-阿维巴坦的敏感性为98.3% ［ 17 ］ ，已知的耐药机制主要为PBP3突变 ［ 33 ］ 。
4.头孢德罗：头孢德罗是新型铁载体头孢菌素，利用“特洛伊木马”策略突破细菌外膜屏障 ［ 34 , 35 ］ 。目前，头孢德罗已在中国获批上市。中国CRE-Network数据显示，1 158株CRE对头孢德罗的总体耐药率为2.7%，且耐药菌株主要见于大肠埃希菌。对头孢德罗耐药是多重机制协同的结果，大肠埃希菌的耐药机制尤为典型，主要机制包括铁载体转运受体CirA缺失，以及产NDM酶联合PBP3突变 ［ 17 ］ 。
（三）CRE的耐药性传播与进化
耐药性的传播主要由克隆扩张和耐药基因水平转移共同引起。克隆扩张在CRE的院内传播中更为多见。耐药基因水平转移是指耐药基因通过可移动遗传元件在细菌间转移的过程。如Tn125和IS26推动 bla NDM在全球的传播 ［ 36 ］ ；以IncF质粒家族为代表的窄宿主质粒主导了 bla KPC在CRKP内的传播，而广宿主范围质粒则可高效介导耐药基因在不同种属间广泛传播 ［ 37 ］ 。
CRE的进化主要体现在4个层面：一是碳青霉烯酶变异，如新型KPC突变体可导致对CZA耐药 ［ 31 ］ ；二是多种耐药基因或质粒共存，引发更广泛的耐药表型；三是毒力与耐药特性结合，具体表现为CRKP获得毒力质粒或高毒力肺炎克雷伯菌获得耐药质粒 ［ 38 ］ ；四是高危克隆的进化与扩散，形成克隆替代。
四、流行病学
（一）CRE流行趋势及分布特点
根据2023年世界卫生组织数据，全球肺炎克雷伯菌对美罗培南的耐药率中位数为17.8%，显著高于大肠埃希菌（2.0%） ［ 39 ］ 。各地区耐药率差异显著：东南亚形势最严峻（CRKP中位数为52.9%，马尔代夫达67.6%），其次为美洲（CRKP中位数为22.4%，巴西最高41.0%）和非洲（CRKP中位数为17.2%，碳青霉烯类耐药大肠埃希菌8.3%）。欧洲整体耐药率较低（CRKP中位数为2.4%），但乌克兰、俄罗斯、希腊等国家高达70%以上。我国CARSS数据显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率自2014年以来持续上升，2020年达11.3%，2024年略降至10%，其中北京和上海分离株构成比高达约25%；而大肠埃希菌始终低于2% ［ 40 ］ 。
现有基于人群的CRE发病率研究较少，且国内外差异显著。美国2012—2022年住院患者CRE发病率为（1.0~1.5）/万 ［ 41 ］ ；欧洲2024年CRKP血流感染发病率估计为3.51/10万人年 ［ 42 ］ 。我国早在2015年住院患者CRE发病率已达4/万人年 ［ 43 ］ ，超越欧美同期水平。
CRE感染相关病死率高，亟需关注。CRACKLE-2研究显示，中国CRKP感染患者的30 d病死率（12%）低于美国（23%）和南美（28%） ［ 44 ］ 。欧洲一项回顾性研究显示，CRE菌血症患者30 d病死率高达45% ［ 45 ］ ；南非一项为期5年的研究显示，CRE菌血症患者住院病死率为31% ［ 46 ］ 。
（二）CRE优势克隆传播特点
我国CRE中，肺炎克雷伯菌的构成比最高，其次是大肠埃希菌和阴沟肠杆菌 ［ 8 ］ 。CRKP主要流行克隆是ST11型，而碳青霉烯类耐药大肠埃希菌的流行克隆则以ST167、ST410型等为主。早期CRKP优势克隆为ST11-KL47型，现已逐渐演化为ST11-KL64型以及“BMPPS”亚克隆。该克隆株兼具强耐药性和高毒力，已成为新兴高危型别 ［ 8 , 9 ］ 。建议加强对ST11-KL64等高危克隆的持续监测，建立“克隆型-耐药机制-毒力因子”联动预警体系，以遏制其在医院及社区中的传播。
五、实验室检测
（一）表型耐药检测
CRE检测是感染防控和治疗的关键，包括药敏试验、酶型检测两层，方法有多种，实验室可依据条件优选方法。CRE的检测方法和应用建议见 表1 。共识推荐通过标准化流程保障检测结果可靠性，以支持精准治疗并提升防控效果。鉴于目前产碳青霉烯酶是介导CRE耐药的主要机制，且最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）值因菌种及酶型不同而存在显著差异 ［ 13 ］ ，准确测定MIC对于耐药表型的确证具有重要意义。
推荐意见1：碳青霉烯类药敏试验推荐报告MIC。凡非敏感菌株，均进行碳青霉烯酶检测（表型/基因型）。在CRE高流行地区，推荐药敏试验和酶型检测同步进行。（共识度：92.9%）
资源不可及时，可采用纸片扩散法进行药敏试验。当药敏结果为非敏感时，需进行MIC方法（包括浓度梯度扩散法、稀释法等）复核，同时进行碳青霉烯酶检测 ［ 47 ］ 。目前，国内已有厂商生产针对碳青霉烯酶检测的联合药敏板卡 ［ 48 ］ 。
推荐意见2：实验室可采用改良碳青霉烯灭活试验联合EDTA改良碳青霉烯灭活试验检测或者碳青霉烯酶抑制剂增强试验初步确定碳青霉烯酶大体类型。（共识度：100.0%）
明确碳青霉烯酶的酶型，是临床实施靶向用药的重要依据。推荐采用改良碳青霉烯灭活试验（modified carbapenem inactivation method，mCIM）联合EDTA改良mCIM（EDTA-modified carbapenemase inactivation method，eCIM）辨别是否为金属酶。该方法操作简单适用于常规实验室。碳青霉烯酶抑制剂增强试验利用硼酸和EDTA抑制酶原理，同样可区分金属酶且操作简便。Carba NP试验具有操作快速的优势，但可能漏检OXA型酶。
（二）核酸检测
碳青霉烯酶基因型检测在CRE的快速识别和精准溯源中具有重要价值，尤其适用于快速判断碳青霉烯酶类型，辅助指导药物选择与感染防控。
推荐意见3：为实施精准靶向治疗，推荐对CRE进行碳青霉烯酶基因检测。推荐具备条件的实验室优先采用免疫层析技术进行酶型快速检测，以提升危重患者诊疗效率；同时推荐应用快速核酸检测技术，针对常见碳青霉烯酶基因（如 blaKPC、 bla NDM、 bla IMP等）实现快速报告。（共识度：90.5%）
免疫层析技术可在15~30 min内鉴定出KPC、NDM、VIM、IMP、OXA-48型碳青霉烯酶，其灵敏度和特异度均≥98% ［ 49 ］ ，适用于血培养阳性标本或纯菌落的快速检测，有助于及时指导临床用药。核酸检测技术中，常见靶基因包括 blaKPC、 blaNDM、 blaIMP、 blaOXA-48及 bla VIM等，检测技术主要包括聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）和终止法测序（也称作Sanger测序），即时检验的核酸检测（如GeneXpert Carba-R） ［ 50 , 51 ］ 及高通量测序等 ［ 52 ］ 。明确酶型分型是指导新型酶抑制剂复合制剂应用的关键。由于CZA、亚胺培南-瑞来巴坦和美罗培南-韦博巴坦等新药对NDM、VIM、IMP等金属酶无效，因此依据快速检测报告精准区分酶型，不仅能避免无效治疗，更为临床合理使用新型抗菌药物、实施靶向治疗提供了核心依据。因此，在实际诊疗中，需将基因型检测结果与药敏表型、感染部位及患者病情等多因素综合解读，以优化CRE感染的治疗策略。
对于表型检测提示碳青霉烯酶阳性但酶型不确定的菌株，可采用蛋白检测、多重PCR等方法检测 bla KPC、 blaNDM、 bla IMP等常见基因，必要时可用测序确定是否存在双酶或多酶。
（三）抗CRE药敏检测
推荐意见4：在CRE检出率高（>10%）的医疗机构，推荐常规检测并报告抗CRE药物的敏感性。（共识度：100.0%）
感染性疾病治疗领域，如果耐药率超过10%，则经验治疗时需要考虑其他替代用药。药敏试验应涵盖以下药物（包括但不限于）：CZA、多黏菌素类、替加环素、依拉环素、头孢德罗、亚胺培南-瑞来巴坦、氨曲南-阿维巴坦及美罗培南-法硼巴坦等。目前，国内已有商品化检测试剂的药物包括CZA、多黏菌素类和替加环素。依拉环素、头孢德罗、亚胺培南-瑞来巴坦、氨曲南-阿维巴坦及美罗培南-法硼巴坦的相关检测试剂尚处于注册阶段。根据国外研究数据，亚胺培南-瑞来巴坦和美罗培南-法硼巴坦的纸片扩散法分类一致率较低（仅为73.1%），而Etest法和肉汤微量稀释法的一致率可达90%以上 ［ 53 ］ 。药敏试验的方法学正式应用前，实验室需完成充分的性能验证。此外，实验室在报告药敏结果时需结合耐药机制（如酶型）进行综合判断。例如，对于产金属酶的菌株，应谨慎报告CZA、亚胺培南-瑞来巴坦及美罗培南-法硼巴坦的敏感性。抗CRE药物药敏检测方法的推荐建议见 表2 。
六、诊断
（一）CRE感染的临床分层诊断
推荐意见5：推荐建立“定植-高度疑似-确诊”的CRE感染分层诊断体系。结合微生物学证据与临床症状、体征、影像学证据等进行综合判定：（1）对于CRE感染低风险个体，仅有微生物学证据但缺乏感染相关临床表现者，判定为CRE定植；（2）对于CRE感染高风险个体，有源自非无菌部位的微生物学证据并伴有感染相关临床表现者，诊断为高度疑似CRE感染；（3）对于无菌部位标本检出病原体且存在临床感染证据者，确诊CRE感染。（共识度：95.2%）
1. CRE感染高风险人群：包括以下之一。（1）流行病学暴露风险：长期住院［如重症监护病房（intensive care unit，ICU）］或长期入住医疗相关机构（护理院、康复中心等），与已知CRE定植或感染者有接触；（2）宿主易感因素：高龄（≥65岁）；免疫功能严重受损（如实体器官移植或造血干细胞移植者；恶性肿瘤致中性粒细胞缺乏者；长期使用大剂量糖皮质激素或其他免疫抑制剂者）；存在严重基础疾病（如未控制的慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、糖尿病、肝硬化、肾功能衰竭等）；存在侵入性操作或留置医疗装置、长期透析等；（3）抗菌药物暴露史：3个月内曾使用过碳青霉烯类药物；（4）既往史：既往有CRE感染（如肺炎、尿路感染、血流感染等）或CRE定植史。（5）CRE定植状态。
2. CRE定植的判别标准：CRE感染低风险人群，若临床标本培养出CRE，满足以下任一条件则判定为CRE定植：（1）无感染临床表现且炎症指标正常（降钙素原<0.1 ng/ml且C反应蛋白<10 mg/L）；（2）微生物学提示低载量或污染（如痰培养半定量++及以下，且涂片以鳞状上皮细胞为主提示口咽污染；粪便或直肠拭子筛查阳性；尿液培养<10 5 CFU/ml且无脓尿、尿路症状或无症状菌尿）；（3）临床明确诊断为非感染性疾病（如急性心力衰竭、肺栓塞、药物热、肾上腺危象等）。需要注意：在ICU等高暴露风险环境中的患者检出CRE需排除环境暴露导致的定植，对于气道开放（如机械通气）患者，若环境中存在CRE污染（如呼吸机管路/床单元培养阳性）或同病区其他患者确诊CRE感染，检出CRE也应优先考虑定植。
3. CRE高度疑似感染的判别标准：CRE感染高风险人群，存在感染相关临床表现，分离自非无菌部位标本（如痰液、支气管肺泡灌洗液、尿液标本、伤口/脓液标本、引流液、粪便等），CRE检测阳性，排除其他病因所致临床表现。注意相关标本的分析前质量，质量判断不合格标本的分离株不纳入分析判别，以避免污染标本导致过度诊断。
4. CRE确诊感染的判别标准：无菌部位标本CRE检测阳性（微生物学证据），指CRE菌株分离自严格无菌部位标本（包括血液、脑脊液、胸/腹腔积液、心包积液、关节液，或经规范无菌操作获取的深部组织/脓液）。且具有以下明确临床感染证据之一：（1）感染相关症状/体征：存在全身性感染征象（如发热、寒战、低血压、意识状态改变等）和（或）局部感染特异性症状/体征（如肺炎导致咳嗽咳痰伴呼吸困难等；腹腔感染导致腹膜刺激征；尿路感染导致尿路刺激征伴腰痛等） ［ 58 ］ ；（2）炎症反应证据：炎症标志物升高（建议判断标准为降钙素原≥0.5 ng/ml ［ 59 ］ 或C反应蛋白>50 mg/L ［ 60 , 61 ］ ）；（3）影像学支持：感染部位的影像学检查（如胸部X线、CT、超声，腹部超声、CT，超声心动图等）明确显示与临床表现相符的感染灶（如肺部浸润实变/空洞、腹腔脓肿/包裹性积液、感染性心内膜炎赘生物等）。
（二）对确诊CRE感染患者进行全身感染及严重程度评估
推荐意见6：推荐对CRE感染者进行病情评估，包括全面细致查体、积极寻找并控制感染源、根据感染部位及时采集微生物标本等。（共识度：100.0%）
临床医学对具体患者进行病情评估、诊断，基本原则包括整体性、辩证性、动态性、循证性、个体性、一元论、概率论、安全性等 ［ 62 , 63 , 64 ］ 。基于主诉和临床表现，需要进行全面细致的查体及基本检查。对感染性疾病而言，基本检查包括微生物学检查、免疫能力和炎症检查等。
感染源控制是治疗CRE感染，尤其是播散性感染的关键。出现以下证据考虑有全身播散：CRE感染者治疗过程中感染中毒症状无改善，血培养阳性（特别是多次或持续阳性）者从远隔部位（非原发感染灶）分离到同种CRE，或出现无法用原发感染灶解释的、新的器官系统感染症状/体征（如神经症状、骨关节剧痛、皮肤新发脓肿、眼内炎等）。CRE感染的全身播散是急危重症，需快速识别、综合评估、强力干预和密切监测。对高风险患者保持高度警惕，积极寻找播散证据，及时采取有效的综合治疗是改善预后的关键。控制感染源包括：（1）移除感染装置，如拔除可疑导管等；（2）实施外科干预，如脓肿引流、坏死组织的清创等。针对CRE感染可能存在全身播散，建议对器官功能进行评估，推荐序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分及急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ等。评分高提示预后不良。
七、治疗
推荐意见7：针对CRE的抗感染治疗策略需要综合考虑患者的感染部位、耐药机制（特别是碳青霉烯酶类型）和药敏试验结果进行优化选择。（共识度：100.0%）
对感染性疾病进行治疗时，感染部位、严重程度和微生物是必须考虑的几个要素。其中微生物角度包括微生物的种属、毒力、浓度、耐药特点（耐药机制、耐药率或药敏试验结果、特殊耐药性等）。原则上，抗感染治疗需要综合考虑这些因素。
首选根据药敏结果选择敏感药物治疗，如果药敏结果不可及或无法快速获得，酶型与基因型检测可以辅助精准用药。目前中国已上市治疗CRE感染的药物包括：硫酸多黏菌素B、多黏菌素E甲磺酸钠、替加环素、磷霉素、CZA、依拉环素、头孢德罗、氨曲南-阿维巴坦和亚胺西瑞。即将上市的药物包括美罗培南-法硼巴坦。国内未上市，需要国际、国内进一步积累临床数据的药物有头孢吡肟-他尼硼巴坦 ［ 65 , 66 ］ ，以及中国自主研发已完成细菌性肺炎Ⅲ期临床试验的亚胺培南-福诺巴坦（imipenem-funobactam；funobactam即XNW4107）。
推荐意见8：对产碳青霉烯酶CRE，可根据酶型选择药物。（1）对产KPC酶的CRE，可选用CZA、亚胺西瑞和美罗培南-法硼巴坦；头孢德罗可作为备选用药。（2）对产OXA-48酶的CRE，可选用CZA；头孢德罗可作为备选。（3）对产金属酶的CRE，首选氨曲南-阿维巴坦，也可选择氨曲南联合CZA，或氨曲南联合亚胺西瑞（需除外同时产OXA-48），或头孢德罗。（共识度：95.2%）
针对产不同碳青霉烯酶类型CRE的治疗药物 ［ 67 , 68 , 69 , 70 , 71 , 72 ］ 的选择方案见 表3 。常用治疗药物用法及不良反应见 表4 和药物说明书。需注意美罗培南-法硼巴坦尚未在中国上市。
新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂不可及地区，针对特定感染部位或者疗效不确切等情况需要考虑以β-内酰胺类联合替加环素、依拉环素或多黏菌素为主的联合治疗；对于产KPC酶或OXA-48酶的CRE感染患者，CZA与其他抗菌药物联合应用是否优于其单药应用存在争议。荟萃分析显示，CZA单药对比CZA联合氨曲南，两组患者微生物清除率和死亡率差异均无统计学意义 ［ 75 ］ 。
推荐意见9：对非产碳青霉烯酶CRE（通常由ESBL/AmpC酶合并外膜孔蛋白缺失导致耐药），如果对美罗培南或亚胺培南敏感（MIC≤1 μg/ml），仅对厄他培南耐药，则推荐美罗培南治疗，并延长输注时间（如3 h）。因无额外获益，不推荐使用新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如CZA等）。（共识度：100.0%）
2026版CLSI M100文件里，美罗培南和亚胺培南敏感的折点是MIC=1 μg/ml，厄他培南MIC=0.5 μg/ml，等于或低于该值即敏感 ［ 47 ］ 。按照国家抗菌药物临床应用指导原则 ［ 76 ］ 、国内指南 ［ 77 ］ 和国际指南 ［ 72 ］ 和CLSI M100文件规则，碳青霉烯类单药准确测定为敏感时，有指南推荐的情况下，可以考虑临床应用。因为有碳青霉烯类单药可以使用，所以新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂不是首选药物。
推荐意见10：对非产碳青霉烯酶CRE（通常由ESBL/AmpC酶合并外膜孔蛋白缺失导致耐药），如果对所有碳青霉烯类均不敏感，则推荐首选：CZA、亚胺西瑞、美罗培南-法硼巴坦。替代治疗药物包括：头孢德罗、多黏菌素、替加环素和依拉环素（仅用于非血流/非肺部/非尿路感染，如腹腔、皮肤软组织感染）。（共识度：100.0%）
根据2024年美国感染性疾病学会革兰阴性耐药菌治疗指引 ［ 72 ］ ，不产碳青霉烯酶的CRE治疗选择较多。目前新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（不包括氨曲南-阿维巴坦）和头孢德罗都可以覆盖，具体参见 表4 ；而传统的治疗药物如多黏菌素等，也可以覆盖。
推荐意见11：当前除了针对MBL的氨曲南联合治疗外，CRE感染的联合治疗相比单药治疗临床获益存在争议，仅在特定情况下推荐进行联合用药治疗。具体包括：（1）特定靶器官或组织感染：对于中枢神经系统感染或药物难以达到有效浓度的特定感染部位，考虑联合用药；（2）单药治疗存在局限：现有单药治疗存在体外抗菌活性不足或者因剂量受限而存在较大的失败可能性，考虑联合用药；（3）危重症全身性感染：对于合并脓毒性休克或多器官功能衰竭的极重症患者，部分证据提示早期合理联合治疗可能有助于降低病死率；（4）新型抗菌药物不可及或存在耐药：当新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂和头孢德罗不可及或对其耐药时，可以根据敏感性情况考虑新型四环素、氨基糖苷类、多黏菌素类等药物的联合治疗。（共识度：92.9%）
近期的临床研究 ［ 78 , 79 , 80 ］ 以及荟萃分析 ［ 81 , 82 ］ 都没有得出单药治疗和联合用药治疗彼此优劣的明确结论，因此美国感染性疾病学会指引 ［ 72 ］ 、欧洲临床微生物学和感染性疾病学会指南 ［ 83 ］ 以及近期综述 ［ 84 , 85 ］ 等对联合治疗都没有明确推荐，而单药治疗 ［ 86 ］ 在临床研究中有明确效果。CRE感染治疗药物选择详见以下单药方案和联合用药方案。
1.单药方案：（1）对于肺部感染、血流感染、腹腔感染等，首选方案：使用具有抗CRE活性的β-内酰胺类药物，如CZA ［ 87 , 88 ］ 、亚胺西瑞 ［ 66 ］ 、美罗培南-法硼巴坦 ［ 89 ］ 或头孢德罗。（2）对于尿路感染：单纯性膀胱炎首选方案：对病原体敏感的药物，包括呋喃妥因、复方磺胺甲噁唑（trimethoprim-sulfamethoxazole，TMP-SMX）、环丙沙星或左氧氟沙星。替代方案：氨基糖苷类（可单剂治疗）、磷霉素（仅限大肠埃希菌感染），以及β-内酰胺类药物（如CZA、亚胺西瑞、美罗培南-法硼巴坦或头孢德罗）。肾盂肾炎/复杂性尿路感染首选方案：若药敏试验显示敏感，可选用TMP-SMX、环丙沙星或左氧氟沙星。优先使用新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，如CZA、亚胺西瑞、美罗培南-法硼巴坦或头孢德罗。替代方案：可考虑氨基糖苷类。需要注意的是，磷霉素因在肾实质中浓度低且临床数据有限，而替加环素等四环素衍生物因在尿路中浓度低，均不推荐用于此类感染。
2.联合用药方案 ［ 82 ， 90 ］ ：（1）以多黏菌素为基础的联合方案：可将多黏菌素与碳青霉烯类（要求MIC≤8 μg/ml）、替加环素/依拉环素或磷霉素联用。需要注意的是：必要时进行治疗药物监测；应避免与氨基糖苷类联用，以免显著增加肾毒性和神经毒性。某些特殊性感染（如血流感染、院内获得性肺炎等）可以考虑含有硫酸多黏菌素B的联合治疗方案。注意给药剂量需根据患者实际体重计算。尿路感染可以考虑含有甲磺酸多黏菌素E的联合治疗方案。注意静脉给药时必须给予负荷剂量。对于肺部感染，雾化吸入甲磺酸多黏菌素E联合静脉用药可能提高疗效。（2）金属酶的联合治疗推荐方案：氨曲南联合CZA是治疗产金属酶（如NDM、VIM）CRE的首选方案之一。这是由于氨曲南对金属酶稳定，而CZA能抑制其常伴的其他β-内酰胺酶，从而产生协同治疗作用。氨曲南和新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂如亚胺西瑞的联合治疗亦有协同作用 ［ 91 , 92 , 93 ］ （有限的体外、临床及指南推荐证据）。需要注意的是，以上这些联合治疗的推荐主要基于当前体外实验和回顾性研究，尚缺乏大规模前瞻性随机对照试验证据。
CRE非抗菌药物治疗新方法，包括噬菌体治疗 ［ 94 ］ 、微生态治疗（如粪便菌群移植） ［ 95 ］ 、抗菌肽治疗 ［ 96 ］ 、抢先性粒细胞输注 ［ 97 ］ 等。但相应证据不足，不能形成共识性建议，仅供参考。对于全耐药CRE引起的难治性感染，可基于医疗单位的条件和患者的情况开展临床研究或个体化考虑。
八、感染控制
（一）CRE主动筛查
推荐意见12：推荐对CRE感染的高风险患者进行CRE主动筛查，入院时及入院后每周1次，直至出院；推荐肠道来源标本为首选筛查部位，采用≥2个部位进行主动筛查以提高检出率。（共识度：92.9%）
为遏制CRE的暴发和传播，对疑似CRE携带者进行主动筛查已成为国际共识。具备筛查条件的医疗机构应尽可能开展。每周1次是相对合适的频次。肠杆菌目细菌主要在肠道定植，故而肠道为首选部位。除肠道外，呼吸道标本、皮肤拭子及伤口分泌物等标本也可作为筛查标本 ［ 98 ］ 。对CRE隔离患者，解除隔离时可以选择与筛查相同的标本进行检测。
根据当地的耐药监测数据及风险评估结果，不同医疗机构可自行调整主动筛查方案及筛查频率 ［ 99 ］ 。CRE不同检测方法优缺点及适用范围各不相同 ［ 100 ］ ，不同实验室可根据实际情况进行选择。
（二）CRE暴发/聚集性事件的预警与溯源
推荐意见13：对于有条件的医疗机构，出现CRE暴发或聚集性事件时，推荐在ICU等高风险科室每周对入住患者、医务人员（必要时）和关键环境点位应用富集培养与全基因组测序技术进行CRE筛查。（共识度：90.5%）
暴发和聚集性事件是临床感染控制最敏感的情况，需要高度重视并在第一时间及时处理。医疗机构中，不同科室、同一科室不同位点的风险不同，不同人员身份的风险不同，需要区别对待。而处理的最基本前提就是明确微生物学相关信息，如种属、毒力、耐药性、传染源、传播途径、易感人群等。
当医疗机构出现CRE暴发或聚集性事件时，推荐采用全基因组测序（whole genome sequencing，WGS）技术联合适当的分析软件进行快速溯源。对于不具备上述条件的医疗机构，可根据菌种鉴定结果、抗菌药物敏感性结果对CRE菌株的同源性进行初步判断，必要时可加用一定的分型方法如多位点序列分型分析。若高度一致，可初步判断疑似同源。溯源分析中，WGS采用严格的核酸分型标准：克隆传播关系通常定义为单核苷酸多态性差异5~10个核苷酸位点或核心基因组多位点序列分型等位基因差异5~10个位点，可因不同病原和暴发延续时间而调整 ［ 101 , 102 ］ 。进行溯源分析时，可通过比对核心基因组区域序列的一致性进行判定。当序列一致性≥99.9%时，可确认为同源性传播 ［ 103 ］ 。
环境监测重点关注呼吸机、监护设备表面，以及洗手池、地漏等潮湿环境，通过构建环境微生物图谱识别潜在病原体储存库 ［ 104 ］ 。有条件的医院可建立耐药菌基因组本地数据库，以实现对历史数据的快速检索，发现反复出现或短期内连续出现的克隆，一旦怀疑出现CRE暴发/聚集性事件，立即启动感控措施。
借助一些高效的分析软件如PathoTracker宏基因组在线分析平台可实现基于宏基因组数据对CRKP菌株的院内感染暴发进行快速预警和溯源分析 ［ 105 ］ 。对于CRKP菌株，也可采用多重PCR进行荚膜血清型分析，以尽早发现高风险高毒力克隆，降低毒力质粒传播扩散风险 ［ 72 ］ 。不同实验室应根据自身所具备的技术条件，选择适宜的溯源分析方法。
（三）CRE处置：感染灶控制、隔离、预防用药
推荐意见14：推荐对CRE筛查阳性的患者采取隔离措施。对于有条件的医疗机构，推荐对筛查阳性的ICU患者每日使用2%葡萄糖酸氯己定进行全身擦拭。对于肠道定植患者，不建议使用抗菌药物进行去定植处置。（共识度：92.9%）
目前世界卫生组织 ［ 106 ］ 、国际组织 ［ 107 ］ 、意大利卫生管理部门 ［ 108 ］ 的感染控制文件都主张对CRE筛查阳性的患者应采取接触隔离措施，包括单间隔离或将其与其他CRE携带者集中安置，并联合主动筛查培养，以预防医院内传播。
虽推荐2%葡萄糖酸氯已定擦拭作为环境减菌手段，但应监测局部菌株对氯己定敏感性的变化，避免由于过度使用导致耐药基因（如 qacA/B）的共进化。有条件的医疗机构建议单人单间隔离，并设立单独的卫生间；当隔离单间不够时，可将大小便失禁、使用侵入性设备，或伤口持续有分泌物的患者优先进行单人单间隔离；可将感染或定植CRE同一菌种的其他患者隔离在同一多人间内；对CRE感染或定植患者，可分组护理；对隔离患者，不建议设陪护人员。对连续两次采样阴性，且采样时间相隔24 h或以上的长期住院患者，可以考虑解除隔离。
目前对CRE肠道定植，尚无应用抗菌药物、益生菌及相关产品去定植的明确证据 ［ 109 ］ 。
推荐意见15：推荐建立区域性CRE定植/感染患者预警系统。在患者转出或转入时，必须在转诊单中明确标注CRE携带状态，实施“信息先导”的预防性隔离。（共识度：95.2%）
除了常规的医院感染控制措施外，患者在医疗机构或院区之间的转诊是导致CRE扩散的关键风险点。建议建立区域性的CRE定植/感染患者预警系统 ［ 110 ］ 。严格执行转诊标准，在转出及转入时，需在转诊文书中对患者CRE携带状态进行明确标注 ［ 111 ］ ，坚持“信息先导”原则，落实预防性隔离措施 ［ 112 ］ 。
针对CRE的感染控制工作，还涉及抗菌药物管理策略，应基于“结构-过程-结果”全链条管理框架实施抗菌药物管理策略 ［ 113 , 114 ］ ；多方面合作，包括医疗机构内和社会不同角度，应分别建立多学科合作机制、多方协作机制（如“克隆-耐药机制-毒力因子”联动为核心的综合监测模式，数据共享监测网络）等。
综上，CRE感染的流行已对临床医疗安全构成了重大威胁，形势不容乐观，将其列为临床重点关注与治理的关键问题刻不容缓。为此，本共识汇聚了多学科专家智慧，旨在为临床医师、检验人员及感控工作者提供一套从早期精准筛查、快速诊断到合理用药及科学防控的“全流程”实操指导和推荐。本共识致力于通过规范化的推荐意见，为抗击CRE感染提供有力的武器。此外，随着新证据的涌现和治疗手段的革新，持续进行迭代更新，从而更好地应对未来可能出现的耐药困局。
本共识制订专家委员会名单
共识领导组：
王辉（北京大学人民医院检验科）；曹彬（中日友好医院呼吸与危重症医学科）
共识执笔组（按内容顺序）：
王若冰（北京大学人民医院检验科）；李敏（上海交通大学医学院附属仁济医院检验科）；余方友（同济大学附属上海市肺科医院检验科）；吴文娟（同济大学附属东方医院南院检验科）；王一民（中日友好医院呼吸与危重症医学科）；苏欣（南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸与危重症医学科）；张嵘（浙江大学医学院附属第二医院检验科）
共识统筹组（按内容顺序）：
王启（北京大学人民医院检验科）；王业明（中日友好医院呼吸与危重症医学科）；宁永忠（清华大学附属垂杨柳医院检验科）
共识制订专家组（按姓氏汉语拼音排序）：
冯友军（浙江大学基础医学院微生物学系）；顾兵（南方医科大学附属广东省人民医院检验科）；谷丽（首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科）；孔旭东（中日友好医院药学部）；廖康（中山大学附属第一医院检验科）；刘波（潍坊市人民医院呼吸内科医学中心）；刘学东（青岛市市立医院呼吸与危重症医学科）；鲁炳怀（中日友好医院呼吸与危重症医学科临床微生物与感染实验室）；王启（北京大学人民医院检验科）；王新宇（复旦大学附属华山医院感染科）；魏莲花（甘肃省人民医院检验中心）；杨青（浙江大学医学院附属第一医院检验科）；喻华（四川省医学科学院·四川省人民医院临床医学检验中心）；曾吉（武汉市第四医院检验科）；张利侠（陕西省人民医院检验科）；赵彩彦（河北医科大学第三医院感染科）；赵鸿（北京大学第一医院感染科）；赵建宏（河北医科大学第二医院 河北省临床检验中心）
共识审校组（按姓氏汉语拼音排序）：
邓继岿（深圳市儿童医院感染科）；谷晓颖（中日友好医院呼吸中心）；胡必杰（复旦大学附属中山医院感染性疾病科）；刘钢（首都医科大学附属北京儿童医院感染内科）；佘丹阳（中国人民解放军总医院呼吸与危重症医学部）；沈宁（北京大学第三医院呼吸与危重症医学科）；田国宝（中山大学医学院免疫学教研室）；王明贵（复旦大学附属华山医院抗生素研究所）；肖永红（浙江大学医学院附属第一医院传染病重症诊治全国重点实验室）；徐金富（同济大学附属同济医院呼吸与危重症医学科）；俞云松（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）；张文宏（复旦大学附属华山医院感染科）；卓超（广州医科大学附属第一医院感染科）
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
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(编辑:胡子衿)
(初审:梁明修)
(终审:张晓冬)
通信作者：王辉，北京大学人民医院检验科 耐药菌传播预警和干预技术创新转化北京市重点实验室，北京 100044，Email：whuibj@163.com；曹彬，中日友好医院呼吸与危重症医学科，北京 100029，Email：caobin_ben@163.com
引用本文：中国医疗保健国际交流促进会临床微生物学分会, 中华医学会呼吸病学分会. 碳青霉烯类耐药肠杆菌目感染的实验室诊断和防治专家共识（2026版）[J]. 中华医学杂志, 2026, 106(19): 1883-1898. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20260128-00313.
本文转载自订阅号“中华医学杂志”
原链接戳：标准与规范丨碳青霉烯类耐药肠杆菌目感染的实验室诊断和防治专家共识（2026版）
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
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