引言

随着胸部CT在呼吸系统疾病中的广泛应用，对于CT上出现不明的高密度区域，在难以明确是感染性、肿瘤性或非感染非肿瘤性疾病时，常先以“肺部阴影”为描述。该术语已成为临床常见影像学表述。对于伴有咯血、抗感染治疗无效、影像学持续进展的患者，临床医师需高度警惕非感染性病因，尤其是结缔组织病相关肺病及系统性血管炎等。本病例患者为63岁男性，间断咯血半年，外院抗感染治疗无效，影像学提示双肺多发渗出、实变并持续进展，激素治疗后症状有所缓解，但病因仍未明确。通过本病例的诊治过程，旨在为同道提供对于“难治性肺部阴影”的鉴别诊断思路。

咯血半年，反复抗感染、止血治疗无效，影像学持续进展……鉴别诊断从何入手？

卷宗1

基本资料：男性患者，63岁，自由职业者。主诉“间断痰中带血半年”于2025年12月14日入住兰州大学第二医院呼吸与危重医学科一病区。

讲述者：陈利军

患者入院前半年无明显诱因出现间断痰中带血，色鲜红，平均每天3-4次，晨起为著，伴活动后胸闷、气短，爬坡时明显。

2025年10月16日，患者就诊于兰州市某三甲医院，予输液治疗（具体不详），行胸部CT检查示：1.双肺炎症，肺气肿并散在肺大泡形成，右肺上叶后段及双肺下叶感染；2.右肺中叶条索灶；3.主动脉硬化。住院抗感染、止血治疗6天（具体不详），效果欠佳，上述症状间断出现。

2025年12月16日，再次就诊于该院，行胸部CT检查示：双肺炎症，对比2025年10月16日右肺渗出较前增加，肺气肿并散在肺大泡形成。心脏彩超提示：二尖瓣反流（1+），三尖瓣反流(1+)。予止血、抗感染治疗（具体不详）7天，效果欠佳，出院后自行服用利君沙片，仍间断咯血。为求进一步诊治 ，前来我院，门诊以“肺部阴影”收住我科。

患者否认既往高血压、糖尿病、心脑血管疾病病史；否认手术史、输血史等，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认吸烟、饮酒史。家族史：无特殊。

入院后体格检查请见第二份卷宗：

卷宗2

体格检查：

T：36.1℃

R：20次/分钟

P：84次/分钟

BP：153/103mmHg

不吸氧下SPO2：89%。

神清，精神可，口唇发绀，胸廓无畸形，双肺呼吸音低，右下肺可闻及Velcro啰音，未及胸膜摩擦音。心脏听诊胸骨左缘第四肋间可及收缩期杂音。腹软，无压痛反跳痛双下肢无水肿，无杵状指趾。

首先，我们对该患者病史进行总结：患者为老年男性，慢性起病，间断痰中带血半年，反复抗感染、止血治疗效果欠佳，右下肺可闻及Velcro啰音。结合患者外院胸部CT提示双肺多发斑片、絮状、间质性渗出，右下肺为著。病因一时难以明确（感染、肺栓塞、结缔组织病、血管炎或肿瘤等）。

入院初步诊断：肺部阴影。

入院后，完善CTPA（2025.12.25）：1.肺动脉CTA未见明显栓子形成。2.双肺支气管炎、肺气肿并肺大泡，双肺多发感染，右肺为著，中下叶部分肺组织实变。3.双肺门、纵隔内陈旧性淋巴结。4.左心增大，主动脉硬化，主动脉瓣钙化；肺动脉高压征象。

肺功能提示：1.小气道功能障碍2. 弥散功能正常3.残气量减少、残气量、惨总比均正常。

肺泡灌洗液：细菌+真菌培养（-）、呼吸道病原菌核酸（-）、六项呼吸道病原学核酸（-）、真菌三项（-）、Gene-Xpert阴性（-）

实验室检查请见第三份卷宗：

卷宗3

血常规：WBC 3.60*10^9/L，NEUT% 72.60%,RBC 5.31*10^12/L，HGB 143g/L，PLT 54*10^9/L↓。

尿常规：隐血+-。

尿肾功：尿β2微球蛋白376ug/L↑，尿轻链κ9.36mg/L↑。

肝肾功、离子、血糖未见明显异常。

血脂：高密度脂蛋白0.99mmol/L

血气分析：PH7.40，PO2：56mmHg↓，PCO2：35.4mmHg，SPO2：89%↓。

结核方面筛查：痰抗酸菌检测阴性;PPD阴性。

GGM试验：（-）

感染指标： CRP 2.78mg/L，ESR 6.0mm/h，PCT＜0.060ng/ml，传染病全套阴性。

常规止凝血+D-二聚体：Dimer0.77ug/ml↑。

风湿结缔组织相关指标：ANA测定弱阳性1:80，ANA谱Nrnp/Sm弱阳性，抗β2-糖蛋白1抗体测定23.47RU/ml↑。

抗心磷脂抗体测定：抗心磷脂抗体测定（ACA）IgM13.24MPLU/ml↑。

抗中性粒细胞胞浆抗体谱： 阴性。

自身免疫性肝炎：抗核抗体弱阳性。

RF+CCP：阴性。

贫血三项:叶酸3.83ng/mL↓，铁蛋白236ng/ML。

抗血小板抗体：弱阳性。

免疫球蛋白及补体：轻链κ3.86g/L 。

肺癌肿瘤标记物：CEA、NSE、细胞角蛋白19片段、GRP、SCC均阴性。

心电图：窦性心动过缓。

腹部B超：脂肪肝，肝钙化灶，胆、胰、脾未见明显异常。

入院后，抗感染（头孢哌酮舒巴坦）、氨甲环酸止血治疗后，效果欠佳，痰中带血逐渐增多，复查胸部CT疾病进展。

排除肺栓塞，重点筛查特殊病原菌感染及非感性疾病，患者拒绝NGS……围绕“肺部阴影、咯血、抗感染无效”的鉴别诊断与MDT讨论

讲述者：陈利军

首先已排除肺栓塞，重点筛查特殊病原菌感染（建议完善NGS患者拒绝）及非感性疾病（如结缔组织病相关肺病、肺炎型肺癌等），建议行CT引导下穿刺，患者拒绝。我们邀请了放射科、介入科、心脏外科、风湿免疫科及肿瘤科进行多学科会诊。

放射科：患者肺动脉CTA未见明显栓子征像，双肺多发斑片、絮状密度增高影，边界不清，支气管壁增厚，肺动脉高压征象，抗感染治疗后，复查胸部CT病灶进展，不支持常规感染。建议CT引导下肺穿刺活检，同时再次气管镜送检NGS以排除特殊病原体感染。

风湿免疫科：患者胸部CT提示右中下叶实变、渗出部分含间质性改变，反复抗感染治疗效果欠佳，不完全排除风湿免疫系统疾病可能，ANCA阴性降低了肉芽肿性血管炎或显微镜下多血管炎可能，ANA弱阳性，抗血小板抗体弱阳性，β2糖蛋白1（IgGAM）抗体升高，不排除系统性红斑狼疮或抗磷脂综合征或者两者重叠可能，建议完善β2糖蛋白1(IgGAM）抗体、ACA＋狼疮抗凝物及双侧下肢血管B超检查，必要时外送风湿相关抗体检查。

血液科：患者心电图提示心动过缓，图形显示肢体导联低电压，胸部CT提示心影增大，合并血小板减少，需警惕轻链型淀粉样变性，建议复查心电图、心脏彩超及免疫固相电泳，必要时皮下脂肪活检。

感染科：患者右肺渗出、实变，右侧气道管腔较左侧略狭窄，抗感染治疗后，复查胸部CT较前进展，常规感染可能性低，该患者病情复查，特殊病原菌感染、自身免疫性疾病、肿瘤等均不排除，建议穿刺活检及NGS检查（患者及家属曾一度拒绝）。

肿瘤科：患者间断痰中带血，反复抗感染治疗无效的右下肺实变，肿瘤不能完全排除，建议CT引导下穿刺活检。

根据多学科讨论结果，我们再次与患者及家属进行沟通，征得家属同意后，补充相关检查：

CT引导下肺穿刺病理：（右肺下叶）肺泡上皮增生，肺间质纤维组织增生、部分粘液变性，较多炎症细胞及组织细胞浸润其间，周围肺泡扩张、融合，本次送检组织考虑炎症性改变。

心脏彩超：总动脉瓣二叶式畸形，主动瓣钙化并关闭不全（+），左心增大，升主动脉扩张，肺动脉扩张，左室功能正常，肺动脉高压中度（51mmHg），二尖瓣反流（1+）、二尖瓣反流（1+）。

双侧下肢血管B超：双侧下肢动脉多发钙化，血流通畅，未见狭窄及闭塞，双下肢深静脉主干血流通畅，未见血栓形成，瓣膜功能良好。双侧大隐静脉未见扩张。

狼疮抗凝物检测（-）。

免疫固定电泳测定（-）。

再次进行鉴别诊断，分析如下：

特殊病原体感染：气管镜肺泡灌洗液病原菌检查阴性，抗感染无效，暂不不支持。

肺炎型肺癌：患者肺癌肿瘤标志物阴性，病理不支持。

抗心磷脂抗体抗体综合征（APS）：抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1抗体升高，血小板减少，肺动脉高压，符合APS部分诊断标准，但缺乏血栓事件。

结缔组织病相关肺病：免疫指标异常，胸部CT提示间质性渗出，暂不排除。

系统性血管炎：患者2年患者双下肢开始出现皮肤红斑（压之不褪色），肺部受累，ANCA阴性但不足以完全排除血管炎。

多学科会诊指导下，逐一排除肿瘤、肺栓塞及感染性疾病后，予糖皮质激素治疗，症状获得显著缓解

讲述者：武凡祺

初始抗感染（头孢哌酮舒巴坦×9d）无效。我们停用氨甲环酸，启用甲泼尼龙琥珀酸钠80mg qd×3d，后患者咯血减少，气短好转，咯血好转后完善肺功能检查提示：小气道功能障碍，弥散功能正常。

风湿免疫科会诊：考虑系统性血管炎可能，调整为地塞米松 20mg × 5d，后症状进一步改善，痰中带血基本消失，复查胸部CT示双肺斑片渗出、实变及间质性改变好转。

复查血常规血小板升高。

出院方案：醋酸泼尼松60mg po qd。

随访：患者依从性差，对医务人员信任度差，沟通困难，拒绝进一步来院复查，遂进行电话随访。患者家属代诉患者口服泼尼松1月后，于外院复查胸部CT右肺渗出、实变好转，咯血消失（具体不详），口服激素2月后自行停药，现再次出现痰中带血。

回顾本例诊治过程：患者因间断咯血入院，经抗感染及止血治疗后，症状与影像学均呈进行性加重。在多学科会诊指导下，逐一排除肿瘤、肺栓塞及感染性疾病后，予糖皮质激素治疗，症状获得显著缓解。

由此，总结以下经验体会：

1、抗感染无效是转向非感染性病因的关键信号。患者经历规范抗感染治疗，症状无改善、影像学持续进展，且CRP、PCT正常、病原学结果均为阴性，提示感染性疾病应退居次要地位，需及时启动非感染性病因的系统排查[1-3]。临床医生不宜惯性地将“咯血+肺部渗出”等同于结核或细菌性肺炎，而应主动拓展思路，纳入血管炎、结缔组织病、肺炎型肺癌等鉴别诊断[
4,5]；

2、系统性血管炎的认识与诊断原则。系统性血管炎是一类以血管壁炎症为病理特征的自身免疫性疾病，具有临床表现多样且缺乏特异性、多系统受累、依赖病理确诊、对免疫抑制治疗敏感但易复发的慢性病程特点 [6,7]。早期诊断与规范治疗是改善预后的关键 [8]。其诊断应遵循以下原则：① 综合判断——结合临床表现、实验室检查、病理活检及影像学资料 [9]；② 核心目标——明确血管炎的具体类型及病变范围 [6]。

陶红艳主任点评

1.抗感染无效是重要的转向信号：当患者经过规范抗感染治疗后症状及影像学仍进展，且CRP、PCT正常、病原学阴性时，应优先排查非感染性疾病，避免惯性沿用抗生素；

2.系统性血管炎的诊断原则：需综合临床表现、实验室检查、病理活检及影像学资料。ANCA阴性不能完全排除血管炎，临床高度怀疑时应考虑重复活检或NGS；

3.激素治疗有效是重要诊断线索，但不能作为确诊依据：需结合多系统表现、免疫学指标及病理结果综合判断；

4.APS相关肺病需警惕：抗磷脂抗体升高者即使无明确血栓事件，仍应纳入鉴别，尤其是伴血小板减少和肺动脉高压时；

5.MDT是破解疑难病例的关键：本病例的诊疗过程体现了影像、风湿、呼吸、血液、感染等多学科协作的价值。

参考文献

[1] POVOA P, COELHO L, CARRATALA J, et al. How to approach a patient hospitalized for pneumonia who is not responding to treatment?[J]. Intensive Care Med, 2025, 51(5): 893-903.

[2] DUBEY S, TULI S, USMANI S, et al. Fever in Sickle Cell Disease: Thinking Beyond Bacteremia[J]. Pediatrics, 2025, 156(3).

[3] PEREZ A, BAUMANN D P, VIOLA G M. Reconstructive breast implant-related infections: Prevention, diagnosis, treatment, and pearls of wisdom[J]. J Infect, 2024, 89(2): 106197.

[4] OUCHENE L, MUNTYANU A, ASSAYAG D, et al. Skin disorders and interstitial lung disease: Part II-The spectrum of cutaneous diseases with lung disease association[J]. J Am Acad Dermatol, 2023, 88(4): 767-782.

[5] LUPPI F, SEBASTIANI M, SALVARANI C, et al. Acute exacerbation of interstitial lung disease associated with rheumatic disease[J]. Nat Rev Rheumatol, 2022, 18(2): 85-96.

[6] CHALAYER E, GRAMONT B, ZEKRE F, et al. Fc receptors gone wrong: A comprehensive review of their roles in autoimmune and inflammatory diseases[J]. Autoimmun Rev, 2022, 21(3): 103016.

[7] MANFREDI M, VAN HOOVELS L, BENUCCI M, et al. Circulating Calprotectin (cCLP) in autoimmune diseases[J]. Autoimmun Rev, 2023, 22(5): 103295.

[8] LI Y, KE J, HUANG S, et al. Acute exacerbation of anti-Ha antibody-positive antisynthetase syndrome-associated interstitial lung disease: a case report[J]. Front Immunol, 2025, 16: 1614777.

[9] MICHELETTI R G. Cutaneous Small Vessel Vasculitis: A Practical Guide to Diagnosis and Management[J]. Am J Clin Dermatol, 2023, 24(1): 89-95.

专家介绍

陶红艳

兰州大学第二医院；主任医师，呼吸与危重症医学科一病区主任；甘肃省健康管理研究会呼吸慢病管理专业委员会主任委员；甘肃省慢性肺部疾病学术联盟副主任委员；甘肃省康复医学会呼吸康复专业委员会委员；甘肃省医师协会哮喘专业委员会委员。中国初级卫生保健基金会胸部肿瘤多学科综合治疗公益基金专业委员会常务委员。

武凡祺

兰州大学第二医院，呼吸科一病区副主任；主任医师，讲师；曾在英国帝国理工大学哈默史密斯医院进修学习；中国人体健康促进会呼吸介入专委会委员；中国呼吸肿瘤协作组甘肃分中心常委；甘肃省中西医结合学会呼吸病专业委员会委员；甘肃省老年学会呼吸介入专委会委员；甘肃省健康管理研究会呼吸慢病管理专业委员会委员；甘肃省医学会变态委员会青年委员；兰州市中西医结合肿瘤专业委员会副主任委员；荣获《甘肃省技术标兵》称号；主持多项省级及校级课题，参与“甘肃省重点研发计划”1项，发表SCI论文8篇，CSCD论文2篇。

陈利军

兰州大学第二医院；副主任医师，讲师；中国医药教育协会介入微创呼吸分会委员。甘肃省健康管理研究会呼吸慢病管理专业委员会委员。国家临床医学研究中心-中国呼吸肿瘤协作组甘肃分中心委员。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry