近年来，我国细菌耐药监测数据（CHINET）显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率从2005年的3.0%攀升至2024年的22.6%，CRKP已位列WHO细菌优先病原体预警清单首位。ICU患者常合并休克、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、深部感染灶，病理生理状态显著改变药物代谢，传统“广覆盖”经验性治疗失败率居高不下。CRE感染救治的核心已从“升级药物”转向耐药机制识别、感染部位匹配、患者器官状态精准对齐的个体化策略。本文结合1例难治性CRKP重症肺炎诊疗经过，系统梳理重症CRE感染的临床决策逻辑与实践经验。

一、病例介绍

1. 基本信息

患者男性，81岁，主诉呼吸困难1天。入院时间：2025年6月16日。

2. 现病史

患者1天前于家中卧室被家属发现呼吸急促伴意识丧失、小便失禁，家属急拨打120，查体意识不清，面色发绀，指脉氧饱和度68%，急送至当地医院急诊科，给予面罩吸氧后指脉氧饱和度升至95%左右，出现谵妄、躁狂、胡言乱语；转至EICU住院治疗，予气管插管呼吸机辅助呼吸，胸部CT检查示间质性改变并双肺感染，肺气肿、肺大泡，为进一步治疗，120送来我院，以“重症肺炎，呼吸衰竭”收入我科。患者镇静镇痛状态，气管插管呼吸机辅助呼吸（P-AC模式：PC 18 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，FiO2 100%），留置尿管，大便未排，体重无明显变化。

3. 既往史

40年前因“胸腺咽管瘘”在郑州大学第一附属医院行手术治疗；高血压病史20年，口服美托洛尔、硝苯地平治疗，血压控制在120～130/70～80 mmHg；颈动脉斑块20年，口服辛伐他汀、阿司匹林治疗；否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核、疟疾病史；预防接种史随当地进行，否认外伤、输血、献血史；否认食物、药物过敏史。

4. 个人史

生于原籍，久居本地，农民，初中学历，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、毒物质接触史，无吸毒史；吸烟40余年，20支/天，已戒烟20年；饮酒40余年，250 ml/次，已戒酒20年；无冶游史。

5. 家族史及婚育史

父母已故，父亲因食管癌去世，母亲因“肺病”去世；同胞6人，2弟1姐2妹，二弟因“食管癌”去世，二妹因“心脏瓣膜病”去世；家族中无类似疾病发生，否认家族性遗传病史。

20岁结婚，配偶18年前去世，夫妻关系和睦。育有1男5女，均体健。

6. 入院评估与查体

（1）生命体征：体温37.6°C, 脉搏85次/分, 呼吸21次/分(有创机械通气), 血压90/60 mmHg [去甲肾上腺素0.3 μg/(kg·min)], SpO2 92%(FiO2 100%)。

（2）专科查体：双肺呼吸音清晰，可闻及湿啰音；心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，肠鸣音正常，2次/分；双下肢无水肿。

（3）呼吸力学：P-A/C模式，PC 18 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，f 15次/分，FiO2 100。

7. 辅助检查（2025-06-17）

血气分析: pH 7.30, PaO2 64 mmHg, PaCO2 53 mmHg, Lac 6.8 mmol/L, P/F 64 mmHg。

血常规：WBC 12.32×10⁹/L(↑)，NEU% 95.6%(↑)，LYM 0.27×10⁹/L(↑)。

炎症指标：CRP 66.82 mg/L（↑），PCT 23.27 ng/ml（↑）。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）15.4 s，PT活动度56.5%，D-二聚体60.72 μg/ml（↑），纤维蛋白原降解产物（FDP）154.24 μg/ml（↑）。

心功能：N端-B型脑钠肽前体(NT-proBNP) 9440 pg/ml(↑)，肌红蛋白(MYO) 1103 ng/ml(↑)，肌酸激酶同工酶(CK-MB) 3.66 ng/ml，高敏肌钙蛋白I(hsTnI) 3052.00 ng/L(↑)。

肝肾功能：总蛋白59.39 g/L（↓），白蛋白（ALB）31.16 g/L（↓），前白蛋白（PA）94.15 mg/L（↓）。

尿常规：隐血3+，红细胞计数772.2/μl（↑），红细胞（高倍视野）139/HPF（↑）。

粪常规：潜血试验阳性，未查见寄生虫及真菌等。

病原学：血清G试验＜100 pg/ml，GM试验0.239。

免疫功能：淋巴细胞百分比2.97%（↓），中性粒细胞百分比92.57%（↑），CD45+ 335个/μl（↓），CD4/CD8比值3.38（↑），白细胞绝对数11263/μl（↑）。

胸片：双肺间质性改变伴渗出，右肺为著（图1）。

图1 患者入院胸片

心脏超声：升主动脉增宽，主动脉瓣退行性变，三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减退，射血分数64%。

APACHEⅡ评分19分，SOFA评分7分；Padua静脉血栓风险评分5分。

8. 入院诊断

①重度ARDS；②脓毒症；③脓毒性休克；④重症肺炎；⑤间质性肺炎；⑥高乳酸血症；⑦高血压病2级（高危）。

二、分阶段诊疗经过

1. 第一阶段：抗感染治疗（2025年6月16-20日）

（1）初始治疗方案：经验性予美罗培南1.0 g q8h静脉滴注抗感染；有创机械通气+≥12 h/d俯卧位通气；甲泼尼龙40 mg/d抗炎；总体目标保证灌注的基础上限制性液体管理，血流动力学大致稳定；低分子肝素抗凝（根据病情调整）；肠内/外营养支持+益生菌调节肠道功能；肢体早期被动康复。6月17日行气管镜检查，并送检肺泡灌洗液（BALF）宏基因组测序（mNGS）。

（2）病原学结果（6月18日）：BALF涂片未见细菌、真菌、抗酸杆菌。mNGS检出：肺炎链球菌（序列数8800）、卡他莫拉菌（序列数6326）；黄曲霉（序列数3116）、黑曲霉（序列数5）、耶氏肺孢子菌（序列数5）；人类疱疹病毒7型（序列数44）、人多瘤病毒5型（序列数6）。

（3）调整治疗方案：基于mNGS结果，抗感染方案升级为：美罗培南1.0 g q8h静脉滴注+泊沙康唑注射液（首剂300 mg q12h，维持300 mg qd）+两性霉素B雾化q12h+复方磺胺甲噁唑2片q6h。

（4）病情转归：体温趋于稳定，WBC、NEU、CRP、PCT、BNP、D-二聚体、FDP均显著下降，淋巴细胞缓慢回升（表1）。复查胸片提示肺部炎症较前吸收（图2）。

表1 患者炎症等相关指标变化情况

图2 患者治疗期间胸片对比

2. 第二阶段：感染反复与CRKP检出（2025年6月20-22日）

（1）病情恶化：6月20日患者突发高热（39.0℃），气道脓性分泌物增多，呼吸机支持需求升高，P/F降至100 mmHg以下。

（2）临时强化治疗：结合科室CRE流行病学，加用依拉环素50 mg q12h，再次送检BALF mNGS及药敏试验。

（3）复查影像学及感染指标：6月20日复查床旁胸片，双肺炎症伴间质炎性改变，较前进展（图3）。6月21日复查胸部CT示肺部病变加重（图4）。复查感染指标再次升高，淋巴细胞下降（表2）。

图3 复查胸片对比

图4 胸部CT（2025-06-21）

表2 复查患者炎症等相关指标

（4）病原学确诊（6月22日）：BALF出CRKP（序列数223892），产KPC酶；药敏提示对亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、氨曲南等均耐药，对头孢他啶阿维巴坦、亚胺培南瑞来巴坦、替加环素、复方磺胺敏感。

3. 第三阶段：CRKP靶向治疗（2025年6月22日至7月2日）

（1）方案调整：停用美罗培南、依拉环素，采用头孢他啶阿维巴坦，保留泊沙康唑抗真菌、复方磺胺甲噁唑2片qd预防肺孢子菌；气管插管有创机械通气+间断俯卧位通；予雾化药物、间断支气管镜检查、胸部物理治疗。患者出现肾功能损伤，给予床边血滤，总体目标保证灌注的基础上限制性液体管理，血流动力学大致稳定；肢体早期被动康复；促进胃肠蠕动，益生菌应用，肠内/外营养支持。

（2）阶段性疗效：6月26日复查胸部CT提示双肺炎症伴间质炎性改变，较前好转（图5）。WBC、CRP、PCT均逐步下降，淋巴细胞回升（表3）。

图5 复查胸片

表3 复查患者炎症等相关指标

4. 第四阶段：CZA耐药与KPC亚型突变（2025年7月2-4日）

（1）病情再次恶化：患者应用头孢他定阿维巴坦治疗11天后再次出现发热，体温高达38.8℃，呼吸机支持力度需求增大，气道内脓性分泌物增多，氧合指数再次下降，炎症指标显著反弹（表4）。

表4 患者炎症指标再次升高

（2）耐药机制确认：复查BALF药敏结果显示，CRKP对头孢他啶阿维巴坦、美罗培南耐药，对亚胺培南恢复敏感，对亚胺培南瑞来巴坦、替加环素仍敏感；基因测序证实为KPC-2突变为KPC-33亚型，突变位点为D179Y，导致阿维巴坦结合受阻。

（3）最终方案调整: 亚胺培南西司他丁瑞来巴坦联合替加环素抗细菌+泊沙康唑抗真菌+复方磺胺甲噁唑片预防耶氏肺孢子菌; 气管切开有创机械通气+间断脱机+呼吸康复; 雾化、间断支气管镜检查、胸部物理治疗; 液体管理、抗凝、营养支持等。

5. 第五阶段：感染控制与病情稳定（2025年7月4-10日）

联合治疗后, 患者体温恢复正常, 气道分泌物减少, 氧合稳步改善, WBC、CRP、PCT持续降至正常(表5), 心肌损伤、肾功能、凝血功能逐步恢复。7月9日胸部CT提示肺部炎症显著吸收(图6), 成功脱离机械通气, 转入普通病房继续康复。

表5 复查患者炎症等相关指标

图6 复查胸部CT（2025-07-09）

三、总结

难治性CRE感染的救治并非单纯依赖抗菌药物的升级，而是一套贯穿全程、环环相扣的系统工作：持续、动态的源控制是抗感染治疗的基石，决定治疗的上限，必须贯穿诊疗全程；准确识别主导耐药机制是选择正确药物的前提，决定治疗的成败；而在“复杂耐药机制+复杂临床场景”下实现药物与感染部位、患者病理生理状态的精准匹配，则是突破治疗瓶颈的核心；同时，个体化的管理闭环，包括CRRT下的剂量优化、并发症管理及全程康复支持，更是保障疗效的关键环节。归根结底，难治性CRE感染的治疗，本质上是一场在持续源控制基础上，将耐药机制、感染部位和器官状态进行精准对齐的博弈。

作者介绍

高帅

河南省人民医院呼吸与危重症医学科，副主任医师，河南省呼吸与危重症学会感染分会秘书，河南省呼吸与危重症学会呼吸重症组委员，河南省呼吸与危重症学会介入组委员，河南省康复医学会心肺康复分会委员。

本文转载自订阅号“重症肺言”

原链接戳：耐药时代的临床博弈：一例难治性CRE感染的个体化治疗策略与反思

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry