一、介入呼吸病学概述

介入呼吸病学（ interventional pulmonology）是一门聚焦呼吸病侵入性诊断与治疗操作的医学科学和艺术，从业者除了需完成标准的呼吸病学专业培训外，还必须接受专项介入操作训练，具备独立完成专业判读的能力，是现代呼吸学科的重要支撑体系。介入呼吸病学包含四大技术分支：呼吸内镜技术、经皮穿刺技术、经血管诊治技术、经胸腔检查技术，覆盖几乎全部呼吸系统疾病诊疗场景。

介入呼吸病学几乎可以将全部呼吸系统疾病串联起来，其覆盖病种包括：良/恶性气道病变或狭窄，纵隔病变，肺部结节病变 /肺癌，肺部感染，间质性肺病，慢阻肺，支气管哮喘，呼吸重症，肺血管疾病，胸膜疾病。

介入呼吸病学已成为呼吸学科的灵魂，依托介入内镜平台, 既往诊断不明、处置棘手的呼吸系统疾病均可实现精准诊疗。

二、呼吸重症患者临床诊断现状与诊疗思考

1. 呼吸重症诊断现状

呼吸重症以急性呼吸窘迫综合征( ARDS)为代表, 其存在显著的病理及病因异质性。临床数据显示, 初诊阶段病因不明患者占比高达80%; 即使初诊判定为感染性肺部疾病, 患者肺组织病理类型仍可发生动态改变, 可能导致治疗方案失效。

积极行肺活检可以为 70%以上的患者获得明确诊断，改变治疗方案，甚至可以降低激素敏感型病变的患者在院病死率。床旁肺部诊断技术始终是呼吸重症临床研究的热点。

2. 呼吸重症患者诊断时需要思考的问题

对于呼吸重症患者，在诊断时需要综合评估五大问题： ①能否实现肺部病灶全域到达；②能否实现病因精准诊断；③是否需要呼吸支持配合；④整体医疗花费是否可控；⑤相关并发症发生率是否最低。

3. 呼吸内镜技术保障活检全域覆盖

伴随内镜设备持续迭代升级，目前临床超细支气管镜外径最小可达 1.8 mm；依托多元化呼吸内镜诊疗操作体系，无需额外穿刺即可实现全肺病灶全域探查。针对中央气道病变，临床可开展钳夹活检、刷检、支气管肺泡灌洗、超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）等内镜取材操作；针对外周肺组织、亚段支气管以远病灶，则可选择外科肺活检（SLB）、经支气管冷冻肺活检（TBCB）、经支气管镜肺活检术（TBLB）、支气管内超声引导下经支气管肺活检（EBUS-GS）、虚拟导航支气管镜（VBN）、电磁导航支气管镜（ENB）、病灶局部灌洗、经胸壁针刺肺活检（TTNB）等多项技术完成取材诊断。

三、呼吸内镜核心诊断技术临床应用详解

1. 钳夹活检技术

钳夹活检是临床最基础、普及度最高、实用性最强的气道病灶取材技术，适用于各类中央气道黏膜异常病变，操作门槛低、适用范围广。

1.1 术前标准化流程

遵循介入操作准则 “不增强、不活检”，完善全套术前评估。

（ 1）影像学：完善肺部CT，最好是增强CT，精准识别病灶毗邻血管、气道解剖结构。

（ 2）实验室检验：血常规、凝血功能、肝肾功能、血气分析（慢阻肺、哮喘）、心电图、心脏超声。

（ 3）传染病筛查：肝炎、梅毒、HIV等相关检查。

1.2 标准操作流程

完整的操作步骤如下：内镜定位目标病灶 → 打开活检钳 → 钳夹病灶黏膜组织；要点是“快、准、狠”，第一钳最重要，其取材质量是提升病理阳性率的关键，临床常规取材4～6钳，足量组织标本可以显著降低假阴性概率，并且减少不必要的出血。

临床配备多类型活检钳适配不同病灶：标准型(有窗)、椭圆型(有窗)、鳄口型、带针椭圆型(有窗)、长径钳、 V字型钳，可根据病灶形态、位置灵活选用。

1.3 不同黏膜病灶精准取材策略

临床中气道黏膜可呈现糜烂、白色假膜、结节样突起、黏膜异常、腔内新生物等多种形态，取材点位的选择决定活检阳性率。

（ 1）糜烂病灶：选用标准活检钳，避开中央坏死区，于糜烂病灶周边正常移行黏膜处钳取
（图
1） 。

图1 糜烂病灶的取材

（ 2）病灶覆白色假膜: 需避开白色假膜主体, 取病灶边缘肉芽增生区域
(图
2) 。

图2 白色假膜病灶的取材

(3) 贴壁结节样突起: 采用标准钳或鳄口钳, 从病灶侧方紧贴管壁缓慢夹取
(图
3) , 避免正面钳取造成标本量不足。

图3 结节样突起的取材

（ 4）黏膜异常：选用标准钳或鳄口钳，夹取皱襞组织
（图
4）。

图4 黏膜异常的取材

（ 5）气道腔内新生物：选取病灶基底部取材
（图
5） 。

图5 气道内新生物的取材

1.4 大出血风险防控要点

青年临床医师切勿在镜下观察到气道结节或黏膜突起病变后就盲目实施钳夹活检; 术前应充分研读胸部增强 CT, 预判病灶周边血管走行; 术中可借助 EBUS-GS 探查病灶内部及周边血管分布。

临床操作注意 “管住你的手，预防大出血”；尤其当气道管壁出现特征性“小白帽”样黏膜改变时，下钳取材必须高度审慎。该场景下可提请上级医师共同研判，或借助 EBUS-GS 排查血管异常相关风险，规避盲目活检诱发致命性出血。

典型高危病种是支气管 Dieulafoy病, 其黏膜下存在迂曲粗大血管, 未经血管评估, 直接钳夹可引发严重大出血
(图
6) 。

图6 术前和术中通过CT及超声进行血管评估

2. 支气管肺泡灌洗技术

支气管肺泡灌洗( bronchoalveo larlavage, BAL)是通过支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并进行抽吸, 收集肺泡表面液体(诊断性)及清除充填于肺泡内的物质(治疗性)，进行炎症与免疫细胞及可溶性物质的检查，达到明确诊断和治疗目的的技术。 支气管肺泡灌洗液( BALF)中可以获取病原学、细胞学、可溶性蛋白、酶类、细胞因子、生物活性介质等多种信息，成为诊断支气管肺癌、间质性肺疾病、肺部感染性疾病的重要手段。

2.1 术前准备

（ 1）严格核对支气管镜操作适应证与禁忌证，排查出血等风险因素。

（ 2）操作时序：完成常规气道探查后、活检/刷检操作前实施BAL。

（ 3）麻醉方案：常规采用2%利多卡因气道局部麻醉；有条件的单位应尽量在静脉复合麻醉下进行，以获得支气管镜嵌顿好、增加BALF回吸收量的效果。

（ 4）术中监护：全程持续心电、血氧饱和度监测。

2.2 操作要点（表1）

表1 支气管肺泡灌洗技术操作要点

2.3 操作注意事项

（ 1）灌洗时支气管镜顶端要紧密嵌顿于目标段或亚段支气管开口，防止大气道分泌物混入或灌洗液外溢。

（ 2）灌洗液一般从支气管镜操作孔道直接注入，也可先置入导管再经导管注入灌洗液；另外还可置入前端带气囊的导管，灌洗时将气囊充气可紧密嵌顿与目标段或亚段支气管开口，从而进行保护性支气管肺泡灌洗。

（ 3）灌洗过程中麻醉要充分，咳嗽反射必须充分抑制，防止因剧烈咳嗽引起的支气管黏膜损伤出血，影响BALF的回吸收量和检测结果。

（ 4）回吸收时的负压不宜过大，一般推荐低于100 mmHg，可根据情况调整，以吸引时支气管管腔不塌陷为宜。

3. EBUS-GS

随着超细可弯曲支气管镜普及，肺外周小结节、磨玻璃病灶临床检出量持续上升，径向支气管腔内超声引导鞘管（ EBUS-GS）成为外周肺病灶精准定位活检的重要技术。

3.1 EBUS-GS技术优势

已有大量循证医学证据证实，相较于传统经支气管盲检方案， EBUS-GS具备显著优势：该技术可精准抵达目标病灶，定位精准度高、取材诊断效率更优；同时，相较于传统盲检模式，其相关并发症发生风险更低。一项纳入54篇文献7285例外周肺病灶的荟萃分析显示：EBUS-GS整体诊断阳性率为70.6%（95%CI：68.0%～73.1%），整体并发症发生率仅2.8%，气胸需置管引流比例仅为0.2%，相较于TBLB并发症风险显著降低。

此外，一项单中心研究将活检方案分为四 组：A组（单用径向超声小探头），诊断阳性率为62%；B组（超声小探头+鞘管），诊断阳性率为76%；C组（超声小探+鞘管+X线），诊断阳性率为82%；D组（超声小探+鞘管+X线+VBN），诊断阳性率为92%；全部组别整体平均诊断率为75.4%。

3.2 外周肺活检三类主流技术对比(表2)

表2 传统经支气管镜肺活检技术对比

4. 冷冻肺活检（TBCB/TBLC）

TBCB是依托超低温冷冻原理结合机械撕裂获取肺组织的新型活检技术，是当前疑难间质性肺病、外周肺部病灶微创取材的优选方案，标本取材体积显著优于常规钳夹活检，诊断效能接近外科肺活检。

4.1 TBCB标本与诊断效能优势

标本体积对比：常规钳夹活检标本仅有米粒大小； TBCB获取组织直径可达5 mm以上，组织层次完整，可供病理科医师清晰判读；SLB标本体积最大，但创伤极高，危重症患者难以耐受。

循证医学数据： TBCB病理组织学诊断合格率为87.9%，多学科联合讨论最终诊断准确率可达90.6%。荟萃分析证实，冷冻肺活检对间质性肺病、肺部外周占位的诊断优势显著优于普通钳夹活检，与外科肺活检诊断一致性接近。

4.2 外周病灶冷冻活检精准引导手段

为提升探头靶向抵达病灶的准确率，临床可联合多重导航技术：手绘导航、 EBUS-GS超声引导、DSA床旁透视、虚拟支气管镜导航平台、锥形束CT成像（CBCT）。其中手绘导航操作成本最低，仅依靠胸部CT影像解剖判读即可完成路径规划，经标准化培训后可常规开展。

4.3 TBCB标准化操作流程

（ 1）建立人工气道：硬质支气管镜为首选；若采用气管插管，推荐内径7.5～8.0 mm以上导管；喉罩存在探头冻伤声带风险，不推荐使用。

（ 2）操作前常规预置止血球囊，作为大出血应急处置标配。

（ 3）探头置入：内镜直视引导下，经柔性支气管镜工作通道送入冷冻探头（规格1.1 mm/1.9 mm/2.4 mm）。

（ 4）定位活检区域: 探头抵达病灶区域后选择离胸膜下1～2 cm附近活动性(渗出性)病灶最多、最集中部位进行活检。

（ 5）冷冻取材：二氧化碳气源工作压力维持50～60 bar（设备绿区工作区间）。2.4 mm探头冷冻3～6 s，1.9 mm探头冷冻6～7 s，操作从最短冷冻时间起步，根据标本大小动态调整；冷冻完成后机械撕裂肺组织，连同内镜整体撤出回收标本。

（ 6）取材数量：同一病灶同侧肺多部位取材，常规冻取3～5块组织，保证足量诊断标本。

4.4 活检禁忌部位（禁止实施TBCB）

①纤维化密集区域；②胸膜下1 cm以内病灶；③中央气道和中间部位支气管；④肺部空洞部位；⑤炎症明显的叶段支气管；⑥双侧肺同时活检。

4.5 冷冻探头选型策略

临床三类探头各有优劣，结合患者病灶、经济成本综合选择。

（ 1）2.4 mm探头：冷冻效能最强，获取标本体积最大；但出血、气胸并发症风险显著升高。

（ 2）1.9 mm探头：综合性价比最优，标本大小、操作安全性、耗材成本平衡，为临床首选。

（ 3）1.1 mm超细探头：弯曲灵活性最佳, 可抵达极细小外周亚段支气管, 但耗材单价高, 多次取材 增加 医疗成本。

四、呼吸重症患者内镜活检适应证、禁忌证与呼吸支持适配方案

1. 适应证

患者存在不明病因呼吸衰竭, 经完整病史采集、实验室检验、胸部影像学、常规支气管镜基础检查后仍无法明确病因; 或肺部病变快速进展, 现有诊断无法解释病情变化; 经多学科会诊评估后, 需肺组织病理明确病因, 可实施内镜下活检操作。

2. 相对禁忌证（原则上无绝对禁忌证）

（ 1）重度凝血功能异常[例如: 血小板＜60×10⁹/L; 凝血酶原时间(PT)延长超过3秒，活化部分凝血活酶时间(ACT)比值＞1.5]; 或长期口服抗血小板、抗凝药物。

（ 2）严重多脏器功能不全：如严重肺动脉高压、循环不稳定，预计无法耐受内镜操作。

（ 3）无法排除心源性肺水肿、肝肺综合征等肺外疾病累及肺脏。

（ 4）目前的呼吸支持条件仍无法满足通气和氧合需求，且不具备进一步提高呼吸支持水平的条件。

（ 5）无法获取患者及家属知情同意。

3. 不同呼吸支持模式下活检操作要点

（ 1）高流量氧疗：ICU患者最常用的呼吸支持模式；患者情绪紧张或呼吸急促，可予以适当镇静。

（ 2）无创正压通气：拟行TBLB操作前，雾化吸入2%利多卡因气道麻醉；进镜前可同时经静脉途径泵入丙泊酚、瑞芬太尼等短效类镇静镇痛药物，以减轻患者痛苦及焦虑情绪，有助于降低呼吸窘迫患者的呼吸驱动。

（ 3）有创正压通气：拟行TBCB者，不推荐使用喉罩，选择气管插管或硬质支气管镜下操作；宜选择内径7.5 mm以上气管插管或10号以上硬镜。对于危重患者建议置封堵球囊。推荐在床旁透视或径向超声支气管镜、虚拟支气管镜、磁导航等导航技术的引导下。

（ 4）ECMO支持患者: 出血及血栓风险较其他患者高, 活检前根据患者病情停用抗凝药物2~6小时以复查APTT降至基础水平, PT延长不超过3秒, 纤维蛋白原不低于2 g/L, 血小板>60×10
⁹ /L或输注血小板后>60×10
⁹ /L即可考虑进行活检。

五、内镜活检常见并发症标准化处置方案

1. 出血

活检后出血无法完全避免，严重出血发生率为为 0.5%～6%；下肺叶取材出血风险高于上叶，右侧中叶、左侧舌叶尽量不建议取材。

强烈建议高风险操作常规预置止血球囊；条件允许时备用第二根支气管镜，便于大出血时快速气道隔离。

止血处理： ①一般出血：经支气管镜持续吸引，局部注入冰盐水或肾上腺素都可以止血；②中重度出血：止血球囊气道封堵压迫止血；③致命性大出血：术前完善支气管动脉栓塞、急诊外科手术预案。

2. 气胸、纵隔气肿、皮下气肿

发生率约为 10%；多部位活检、下肺病灶取材、使用2.4 mm冷冻探头操作会显著增加气胸发生概率。

早期识别: 操作间隙、术后观察皮肤皮下捻发音、对比双侧呼吸音; 活检完成 2小时内复查胸部胸片, 及时发现隐匿气胸。

处置原则：遵循常规气胸诊疗规范。

六、经支气管镜腔内活检技术发展趋势

呼吸内镜活检技术迭代路径清晰：传统床旁透视引导、 EBUS-GS径向超声、虚拟/电磁导航（ENB/VBN）、CBCT锥形束CT、机器人支气管镜系统等技术正朝着精准化、微创化、智能化持续发展。

支气管镜机器人：整合多类引导设备，实时术中成像，外周病灶诊断率接近 90%；设备智能化程度高，但购置、使用成本昂贵。

七、总结

当前各类呼吸介入诊疗技术已发展成熟并广泛落地临床，可为呼吸危重症患者实现病因层面的精准诊断，其中支气管镜下钳夹活检、BAL临床普及度最高，适用病种范围广，整 体医疗性价比优势突出，是临床一线首选的诊断手段。针对肺外周病灶开展取材操作时， EBUS-GS、TBCB相较于传统活检方式更易获取体积充足、结构完整的肺组织标本，有 助于提升病理确诊率。内镜活检操作最主要的并发症是出血, 需做好风险预判与完备的急救处置预案。在未来，人工智能联合机器人支气管镜的融合创新模式具备巨大的发展潜力，将持续推动呼吸介入诊疗朝着更精准、微创、智能化的方向继续发展。

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作者介绍

胡轶

武汉市中心医院副院长，主任医师，硕士生导师；中华医学会结核病学分会委员、内镜介入专委会委员，湖北省医师协会呼吸医师分会副主任委员，湖北省医学会结核病学分会副主任委员、呼吸病学分会常委，武汉市防痨协会副理事长，武汉市慢性呼吸系统疾病管理（防治）中心主任；荣获全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人、湖北省荆楚工匠；享受武汉市政府特殊津贴；入选武汉市卫健系统医学拔尖人才共育计划。

本文转载自订阅号“重症肺言”

原链接戳：呼吸内镜技术在呼吸重症患者诊断中的应用

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry