翟振国教授：2026年ERS肺动脉高压指南更新的三个核心亮点

1. 新干预靶点：激活素信号抑制剂精准定位，成为PAH治疗新支柱

在新的指南中，推荐激活素信号抑制剂（sotatercept，ActRIIA-Fc融合蛋白）用于已接受背景治疗、随访仍处于中低危、中高危或高危的患者，证据确定性高。四项RCT一致证实其在运动能力、血流动力学和临床恶化事件上的获益，但不替代传统三联通路药物，尤其不能延误需肠外前列环素的高危患者治疗；低危患者暂不作推荐，需个体化权衡；长期安全性（心包积液、出血、肺内分流等）需在肺动脉高压中心严密监测。

2. 血流动力学评价：右心导管检查从常规复查转向决策驱动

新的指南建议对中低危至高危患者在可能改变治疗决策时行右心导管检查（RHC），而非固定时间点常规操作；明确血流动力学治疗目标：RAP < 8 mmHg、CI > 2.5 L·min⁻¹·m⁻²、SVI > 38 mL/m²；中低危/高危者中SVI > 37 mL/m²、SvO₂ > 65%可进一步改善预后评估。RHC在治疗升级/降阶、先天性心脏病分流关闭、肝移植评估等特定场景中具关键决策价值。

3. 患者随访管理：危险分层精细化，个体化决策贯穿全程，避免低危状态下的谨慎不作为

新的指南维持2022年四层分层（低危、中低危、中高危、高危）策略，随访管理以分层为导向；针对低危患者，sotatercept加用和RHC复查均无明确推荐，主张依据非侵入性指标随访，仅在考虑减药、降阶或存在残余血流动力学异常时个体化评估；指南强调在PH中心规律随访，结合病因、合并症、治疗负担及患者意愿，在疗效与安全性间动态平衡，依托真实世界证据持续优化患者随访与管理策略。

动脉性肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一种以肺小动脉进行性重构和肺血管阻力升高为特征的严重肺血管疾病，最终可导致右心衰竭甚至死亡。尽管针对内皮素、NO-sGC-cGMP和前列环素三条经典通路的靶向治疗显著改善了患者预后，PAH仍是一种进展性且死亡风险较高的疾病。近年来，靶向激活素信号通路的sotatercept在多项随机对照试验中显示出明确疗效，为PAH治疗提供了新的选择。

基于最新循证证据，ERS于2026年发布《动脉性肺动脉高压治疗临床实践指南更新》。本次更新并非对2022年ESC/ERS指南的全面修订，而是重点聚焦sotatercept在PAH治疗中的定位，以及右心导管检查（right heart catheterization，RHC）在随访和治疗决策中的价值。本文将围绕上述更新进行解读。

一、PAH治疗新通路：sotatercept的循证证据与临床定位

（一）靶向激活素信号：PAH治疗机制的新拓展

PAH传统靶向治疗主要围绕内皮素、NO-sGC-cGMP和前列环素三条经典通路展开，治疗决策则以危险分层为核心。2022年ESC/ERS指南明确，初诊采用三层危险分层，随访则依据WHO-FC、6MWD和NT-proBNP进行低危、中低危、中高危和高危四层危险分层，并据此指导治疗调整。

sotatercept是一种由激活素ⅡA型受体（activin receptor type IIA，ActRIIA）胞外结构域与人免疫球蛋白G1（IgG1）Fc结构域组成的融合蛋白，作为配体陷阱结合激活素等ActRIIA配体，从而调节PAH异常肺血管重构相关信号。其作用机制不同于传统三条经典通路，为PAH治疗提供了新的作用靶点。

（二）随访期中低危至高危患者：sotatercept获得强推荐

2026年ERS指南最重要的推荐意见之一是：对于已经接受PAH药物治疗、随访期仍处于中低危、中高危或高危的PAH患者，推荐加用sotatercept。该推荐为强推荐、证据确定性高，是本次指南中证据支持最为充分的治疗更新之一。

这一推荐主要基于PULSAR、STELLAR、ZENITH和HYPERION 4项随机对照试验。PULSAR和STELLAR研究显示，在既往PAH药物治疗基础上加用sotatercept，可改善肺血管阻力、6MWD、NT-proBNP及WHO-FC等多项指标；随后ZENITH和HYPERION研究进一步证实，sotatercept可显著降低死亡或临床恶化事件风险。总体而言，4项随机对照试验在运动能力、血流动力学及临床结局等多个重要终点上显示出一致获益，为指南作出上述强推荐提供了主要依据。

（三）sotatercept的临床定位与应用边界

需要强调的是，sotatercept的加入并不意味着对现有PAH治疗策略的替代。目前sotatercept的随机对照试验主要是在既有PAH背景治疗基础上评价其附加治疗价值，多数患者已接受双联或三联治疗，且目前尚缺乏sotatercept与前列环素类似物或前列环素受体激动剂的直接比较研究。因此，对于需要肠外前列环素类似物治疗以达到治疗目标的中高危或高危患者，应及时识别并启动相应治疗，不能因考虑使用sotatercept而延误肠外前列环素治疗。

与中低危至高危患者的明确推荐不同，对于随访期已经达到低危的患者，2026年ERS指南目前未对是否加用sotatercept作出推荐。这一“未给出推荐”并不等同于“不推荐”，而是由于现有随机对照试验中低危患者数量有限，证据尚不足以明确进一步加用sotatercept的获益与风险。因此，在获得更多循证证据之前，对于稳定处于低危状态的患者是否进一步加用sotatercept仍需谨慎，并结合临床状态、血流动力学、右心功能及治疗负担等因素进行个体化决策。

（四）疗效之外：sotatercept的安全性与长期管理

sotatercept总体耐受性良好，但仍需关注其安全性。现有研究中较常见不良反应包括血红蛋白升高、血小板减少、出血和毛细血管扩张等，其中鼻出血最为常见。对于血红蛋白升高或血小板减少，可根据严重程度考虑调整剂量或暂时中断治疗；对于合并抗凝治疗的患者，应尤其重视出血风险，并在治疗前及治疗过程中综合评估获益与风险。

值得注意的是，一些在随机对照试验中较少见的安全性信号，在真实世界研究和病例报道中显示出更值得关注的临床意义。心包积液在随机对照试验中发生率较低且与安慰剂组相近，但最大真实世界队列中发生率为5.1%，其中发生心包积液者约半数需要心包穿刺或外科心包开窗治疗；肺内分流和肺毛细血管扩张虽较少见，但可导致低氧血症并需要调整或停用治疗。指南因此强调，接受sotatercept治疗的患者应在肺动脉高压中心规律随访，并根据危险分层、PAH病因、合并症及并发症风险进行个体化监测；对于疑似药物相关不良事件，应及时评估、调整治疗，并按药物警戒要求规范上报。

二、随访期RHC：从危险分层到治疗决策

（一）中低危至高危患者：治疗决策需要时建议复查RHC

RHC是PAH诊断和血流动力学评估的金标准，但其在随访期的应用一直缺乏统一依据。2026年ERS指南建议，对于已接受PAH药物治疗、随访期处于中低危、中高危或高危的患者，当预计RHC结果可能影响治疗决策时，可进行RHC再评估。该推荐为条件推荐、证据确定性极低。

指南系统评价共纳入54项研究、24 408例患者，但未发现随机对照试验，现有证据主要来自观察性研究。因此，本次推荐并非要求上述患者常规重复RHC，而是强调以治疗决策为导向：当患者未达到治疗目标，且血流动力学信息可能影响后续治疗策略时，复查RHC更具临床价值。

（二）随访RHC的增量价值与临床应用

随访RHC不仅可以评估治疗后的血流动力学变化，还可在非侵入性危险分层基础上提供额外的预后信息。指南指出，常用的血流动力学治疗目标包括RAP<8 mmHg、CI>2.5 L·min⁻¹·m⁻²和SVI>38 mL/m²，应结合症状、运动能力、生物标志物及整体危险分层综合判断。在中低危和中高危患者中，SVI>37 mL/m²和SvO₂>65%可进一步改善预后评估。

因此，随访RHC不宜简单依据固定时间节点进行，而应重点考虑其结果能否改变治疗策略，尤其是在考虑治疗升级或减量/降阶时。此外，在先天性心脏病相关PAH患者评估分流关闭、门脉高压相关PAH患者评估肝移植，以及急性血管反应阳性并接受大剂量钙通道阻滞剂治疗的患者中，RHC也具有重要的决策价值。

（三）低危患者：复查RHC需个体化决策

对于随访期已经达到低危的PAH患者，由于证据确定性极低，2026年ERS指南未就是否复查RHC作出推荐。现有研究显示，在低危患者中加入有创血流动力学指标并未进一步改善基于WHO-FC、6MWD和NT-proBNP的非侵入性危险分层，因此常规复查RHC的增量价值尚不明确。

对于持续稳定低危且无治疗调整需求的患者，可主要依据非侵入性指标进行随访；而在考虑治疗减量/降阶或既往仍存在残余血流动力学异常等情况下，RHC仍可能提供重要信息。是否复查应结合低危状态持续时间、既往血流动力学表现、PAH病因及合并症、患者意愿及治疗负担等因素进行个体化决策。

2026年ERS指南更新围绕sotatercept和随访期RHC两个临床问题，对PAH治疗和随访策略进行了重要补充。sotatercept为经现有治疗后仍未达到低危的患者提供了新的治疗选择，但其长期安全性及在低危患者中的应用仍需更多证据；随访期RHC则更强调以治疗决策为导向，而非常规重复检查。随着上述策略逐步应用于临床，如何选择真正获益的患者、把握治疗和评估时机，并在疗效与安全性之间取得平衡，仍需要长期随访和真实世界研究进一步回答。

参考文献 

[1] Kovacs G, Zeder K, Humbert M, et al. European Respiratory Society clinical practice guidelines update for the treatment of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2026:2601178. doi:10.1183/13993003.01178-2026.

[2] Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2023;61(1):2200879. doi:10.1183/13993003.00879-2022

作者：张云霞 翟振国（编译）

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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