一、迷雾初起：NGS发现许多细菌，但“肺炎”拒绝好转……

患者田某，34岁青年女性，家务及待业。2026.01.04入院，1个月前开始咳嗽、咳痰，既往只有“过敏性鼻炎”病史1年余，平素间断使用喷鼻剂。

当地医院做了胸部CT，临床第一直觉是“很像肺炎或间质性肺炎”……

图：HRCT示双肺支气管管壁增厚、部分小叶间隔增厚、多发斑片状密度增高影。双肺门及纵隔淋巴结无肿大。

随即进行肺泡灌洗液NGS，发现许多“细菌”：

• 结核分枝杆菌复合群，序列数288

• 副流感嗜血杆菌， 序列数57664

• 白念珠菌， 序列数587

• 耶氏孢子菌， 序列数8

先后给予了左氧氟沙星、莫西沙星抗感染治疗。但病情无明显改善，复查CT反而加重。

此时面临疑点，经验性抗感染治疗无效，NGS结果混杂……是耐药？是特殊病原体？还是说初始治疗方向便错了？带着这个疑点，我们正式开始破案。

面对弥漫性肺疾病，鉴别诊断要一层层“过滤”。下图为庞杂的DPLD/ILD分类：吸入因素、胶原血管病、肉芽肿疾病、感染等等。结合这例患者，我们来做三大方向的排除法。

辅助检查：

常规及生化：血常规：白细胞6.18*10^9/L，嗜酸性粒细胞0.62*10^9/L↑，血红蛋白121g/L，血小板158*10^9/L；  血沉、C反应蛋白、IgE测定、凝血四项、肝肾功电解质、血脂、铁蛋白、G试验、Gm试验、降钙素原.心肌损伤+NT-proBNP均大致正常。

风湿相关指标：自身抗体十四项：大致正常。血管炎组合Ⅰ(pANCA、cANCA)血管炎组合Ⅱ（MPO、PR3、GBM）检验报告：阴性。类风湿因子、抗链球菌溶素O、抗CCP抗体：阴性。

其他指标：肿瘤系列：细胞角蛋白19片段17.17ng/ml↑，糖类抗原125测定64.5U/mL↑，铁蛋白2.85ng/ml↓，甲胎蛋白、癌胚抗原、鳞状细胞癌相关抗原、胃泌素释放肽前体、糖类抗原199测定、糖类抗原153测定均阴性。血气分析（未吸氧）：酸碱度7.405，二氧化碳分压38.1mmHg，氧分压80.0mmHg，乳酸0.900mmol/l，氧饱和度95%，碳酸氢盐23.8mmol/l。T-spot：阴性。PPD：阴性。感染八项：阴性。

这时，我们的鉴别诊断：

第一，感染性病变。虽然第一次NGS报了结核杆菌序列数288，但大家注意，她的T-Spot阴性、PPD阴性，且抗感染无效。结核和普通细菌感染证据不足。

第二，自身免疫性疾病。我们查了全套自身抗体十四项、血管炎组合，全阴性，她也没有任何关节痛皮疹等症状，风湿免疫病可以排除。

第三，肿瘤性疾病。这时候，一个细节浮出水面：她的细胞角蛋白19片段升高到17.17，CA125也升高了。但青年女性，没有吸烟史，会是肺癌吗？

二、抽丝剥茧：嗜酸性粒细胞达19.8%，过敏或特殊间质病变？肿瘤标志物高，但病理找不到癌细胞？

为了拿到第一手证据，我们实施了气管镜检查。镜下见双侧支气管大
量泡沫样痰，粘膜充血肿胀，但没有新生物。灌洗液细胞学分类显示嗜酸性粒细胞高达19.8%，这提示过敏或特殊间质病变。更关键的是，灌洗液病理未查见恶性细胞。

图：双侧支气管管腔内可见大量泡沫样痰，给予生理盐水反复灌洗清理，后见支气管粘膜普遍充血肿胀，各级支气管管腔通畅未见明显狭窄，未见异常新生物，留灌洗液标本7份送检。

病原学检查结果：

肺泡灌洗液：一般细菌涂片、浓缩集菌、真菌涂片、PCR-NTM、PCR-TB、TB-RNA、灌洗液细菌、真菌及结核菌培养：阴性。

肺泡灌洗液 Gm试验及NGS：阴性。

肺泡灌洗液NGS结果： 耶氏肺孢子菌，均一化序列数289，微生物估测浓度＜1.0×10^3/L，致病性分类B。

细胞分类及病理学：

肺泡灌洗液病理检查报告：未查见恶性细胞。

肺泡灌洗液细胞分类： 嗜酸性粒细胞比例19.8%；中性粒细胞比例51.5%；淋巴细胞比例20.1%。

此时此刻摆在我们面前的是三大矛盾：第一，影像与间质性肺炎“相似”，但抗感染无效；第二，肿瘤标志物高，但常规病理找不到癌细胞；第三，灌洗液嗜酸粒细胞极高，身上没有任何皮疹……

常规手段已经山穷水尽。如何破局？

三、真相开始浮出水面：病灶是怎么做到“全方位伪装”的？

接下来的治疗用激素？用磺胺？进一步检查采用冷冻肺活检？

我们组织了呼吸科、影像科、结核科医生进行了多学科讨论，决定使用径向超声探头探查。探头进入右肺下叶前基底段，果然发现了低密度混杂影，这就是我们追击的“真凶”位置！随即在该处实施冷冻活检，取标本2块送检。

病理回报：

是原发，肺粘液腺癌？还是继发，胃肠道？乳腺？子宫？卵巢？免组染色给出提示：CK7（+）、CK20（灶+）、CDX2（+）、SATB2（小灶+）、 TTF1（-）、NapsinA（-）、PAX8（-）、GATA3（-）、TRPS（-）、Ki67（+80%）……

CK7阳性、CDX2阳性、SATB2小灶阳性，而TTF-1和NapsinA阴性，Ki-67高达80%。这个免疫组化谱非常关键，TTF-1和NapsinA阴性排除了肺原发腺癌，而CDX2和SATB2强阳性，强烈提示这个肿瘤来源于消化道或生殖系统。

真相开始浮出水面。我们立即扩宽侦查范围，行全身PET-CT，结果惊心动魄：子宫旁、双侧肺门、纵隔、腹膜后多发淋巴结转移，甚至全身多发骨转移。

图：宫腔及宫颈等低密度影，盆腔、腹膜后、纵膈及双侧肺门、双侧颈部多发增大淋巴结，颈5、胸3、胸12、双侧喙突、左侧骶髂关节、右侧髂骨、双侧耻骨、坐骨及右侧髋臼高密度影，左侧髂骨局限性骨质破坏，双肺弥漫性病变，葡萄糖代谢不同程度增高，多考虑为恶性病变，建议子宫或左侧髂骨活检进一步明确；双侧附件区囊实性包块伴葡萄糖代谢轻度增高，请结合超声或MRI检查；盆腔及双侧胸膜腔少量积液；肛门区局灶性葡萄糖代谢增高，未见明确占位，考虑为痔疮；余躯干、四肢及脑部PET/CT检查未见明显异常代谢征象。

随即妇科超声发现附件区7.7cm囊实性包块，胃镜发现胃体大弯侧巨大溃疡。最终胃镜病理证实腺癌。

图：妇科超声发现子宫前偏右侧可见囊实性包块，7.7x6.4x5.5cm，Ca？

图：胃体：大弯侧中下段可见一巨大溃疡，面覆污苔，内镜诊断：胃Ca？

综合一下此时已获得的病理信息：

1、子宫前偏右侧包块穿刺：小块纤维组织背景内见腺样排列的肿瘤组织浸润，建议结合免疫组化进一步诊断。

2、“右肺下叶前基底活检”病理会诊：肺组织内中分化腺癌浸润；片内形态结合免组标记提示在排除消化道腺癌转移后再考虑肺原发肠型腺癌。

3、胃体下段大弯：小块中-低分化腺癌。免疫组化： CK20（个别+）、CDX-2（弱+）、Villin（+）、MLH1（+）、PMS2（+）、MSH2（+）MSH6（+）、HER-2（-） 。

最终诊断

胃恶性肿瘤（ 腺癌 ）

肺部继发恶性肿瘤

癌性淋巴管炎

子宫旁包块继发恶性肿瘤

骨继发恶性肿瘤

淋巴结继发恶性肿瘤

最终诊断水落石出：这不是简单的肺炎，而是一位以肺部弥漫性间质渗出为首发表现的——胃/生殖系统来源的恶性肿瘤，继发癌性淋巴管炎，并全身多处转移。

“全方位伪装”的转移灶怎样误导诊断？带来哪几点启示？

回头看误导我们的地方，初期的肺部阴影是肿瘤在肺内淋巴管上“全方位伪装”的转移灶：

症状伪装：以咳嗽、咳痰为首发表现，完全没有消化道症状（恶心、呕吐、腹痛、黑便等），伪装成“肺炎” ，误导首诊科室。

影像伪装：胸部CT表现为双肺弥漫性间质渗出、斑片影，伴有间质性肺水肿和胸腔积液。误导成间质性肺炎。

病原学伪装：肺泡灌洗液NGS检出多种病原体（结核、真菌、病毒、细菌），这些病原体可能是定植、污染或伴随感染，成为干扰诊断的“烟雾弹”。

病理伪装：肺活检虽然是腺癌，但免疫组化TTF-1阴性，不支持肺原发，需要二次会诊才能明确消化道来源，容易误诊为“肺原发肠型腺癌”。

这个病例深刻告诉我们：肺部阴影千变万化，真正的病因可能远在肺外。

临床思维启示：打破“一元论”的惯性：肺部病变≠肺炎≠原发肺癌，始终保持转移性肿瘤的鉴别意识；警惕“治疗无效”：经验性抗感染治疗48-72小时无效时，应重新评估诊断，而非盲目换药！

检查技术启示：冷冻肺活检临床优势：病理是金标准，免疫组化是“指纹鉴定”：对于来源不明的腺癌，常规加做TTF-1、NapsinA、CK7、CK20、CDX2、PAX8等。

临床决策启示：MDT的重要性：呼吸科、病理科、影像科、消化科、肿瘤科，缺一不可；信息闭环：影像怀疑肿瘤→支气管镜活检→病理提示非肺源→PET/CT寻找原发→胃镜确认→最终会诊。

对年轻患者的启示：34岁女性，无消化道症状，却已是胃癌晚期，年轻不是肿瘤的“免检金牌”，对于不典型、进展快、治疗反应差的病例，即使年轻也要尽早排查恶性肿瘤。

为什么要选择“冷冻肺活检”？注意事项？

冷冻活检（冻切）是通过支气管镜引入冷冻探头，利用低温黏附力获取组织标本。包括EBCB-支气管腔内冷冻活检（用于气管、支气管腔内可见病变）和TBCB-经支气管冷冻肺活检（用于外周肺病变、ILD等）。

冷冻活检优势：

冷冻活检的标本面积3-6倍大于活检钳活检，如对比图所示，传统活检钳取出的标本常常有挤压伤，形态结构破坏。而冷冻活检利用低温黏附力，获取的组织标本更大、无挤压、形态结构完整。

从具体操作细节上看，相比于1.9mm冷冻探针，1.1mm超细冷冻探针具有以下优势：可活检更小、更外周的病灶；操作时间更短；严重出血风险更低；诊断率与1.9mm相当。

这是一组最新数据，1.1mm超细冷冻探针与传统的1.9mm探针相比，诊断率相当（都在70%以上），但1.1mm探针能活检更小、更外周的病灶，重度出血风险从13.4%降至5.7%。

这里需要提醒大家，冷冻活检之所以归为“复杂呼吸介入操作”（DRG权重高达2-3）是因为该项技术必须由能熟练处理大出血、气胸等并发症的高级支气管镜医师独立完成。

总结

第一，肺部阴影不一定都是肺炎，要时刻保持批判性思维。 第二，工欲善其事，必先利其器。掌握呼吸介入核心技术，是我们精准诊断的“利器”。 第三，也是最重要的，技术永远为患者服务，精湛的技术需要与缜密的临床思维相结合。

课后小思考：如果该患者没有条件接受冷冻肺活检，你还能设计出怎样的替代诊断路径？（欢迎前往评论区留言讨论）

专家介绍

顾兴

主任医师，硕士研究生，硕士生导师，西安市呼吸疾病研究所副所长，西安市胸科医院呼吸与危重症医学科主任，原空军军医大学唐都医院呼吸重症监护室主任，陕西省保健学会呼吸专委会副主任委员/呼吸介入协作团队负责人，中国临床肿瘤学会肿瘤光动力治疗第三届专家委员，中国肺癌防治联盟青年委员，全军呼吸内科学专业委员会介入学组委员，陕西省保健学会睡眠障碍分会副主任委员，西安市慈善会医疗健康专业委员会顾问委员，《国际呼吸杂志》《中华肺部疾病杂志》编委，主参编呼吸介入专著5部，主持省市级重大课题2项，第三届“西安市人民健康卫士”。西北区域亚重症病房规范化建设先行者，牵头完成西北区域亚重症病房的筹建与规范化运营。

赵延军

副主任医师，西安市胸科医院呼吸科二病区主任，分别就职于第四军医大学西京医院、唐都医院。主要从事呼吸系统慢性疾病如慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘、肺间质疾病的诊治，也擅长呼吸系统恶性肿瘤的综合诊疗，积累了丰富的临床经验，熟悉常规化疗、靶向、免疫等治疗治疗，又善于应用血管介入、射频消融、放射性粒子植入、恶性胸腹水灌注化疗术等微创介入治疗，康复期患者兼顾中医药调理治疗，累计完成各种介入微创手术数千例。发表核心源期刊论文6篇，SCI两篇。担任中国抗癌协会陕西省肿瘤分会委员、陕西省介入消融专业委员会常委，陕西中西结合医学会呼吸专业委员会委员等职。

王瑞璇

西安市胸科医院（西安市呼吸疾病研究所）呼吸与危重症医学科副主任医师。空军军医大学硕士研究生。学术成就：获得军队科技进步二等奖。发表SCI论文10余篇，中文核心期刊3篇。主持陕西省课题1项。参与西安市胸科医院呼吸与危重症诊治平台建设课题1项。学术任职：陕西省医学会呼吸结核分会间质性肺病学组委员。陕西省中西医结合学会风湿病专业委员会委员。陕西省保健学会睡眠障碍专业委员会委员。陕西省呼吸病学专业委员会委员。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry