引言

生活中的橙色，通常象征着喜悦、温情、欢快、活泼…… 而工作中若是见到这种“橙色”，大家会作何感想？

今天，我们就以这一瓶橙色的胸水为引，来揭开这个案例的神秘面纱。

活动后气促5+月，加重伴干咳1+月……胸腔积液原因众多，胸腔闭式引流后的“橙汁样”胸腔穿刺液能否解谜题？

卷宗1

基本资料：患者刘某某，女，50岁，职业为翻译，主诉“活动后气促5+月，加重伴干咳1+月”入院。

讲述者：孙丹丹

这位患者入院前5+月，无明显诱因出现活动后气促，起初为爬楼梯后明显，无伴随症状，未予正规检查及治疗。1+月前，出现气促加重，平地快走即感气促不适，伴干咳，夜间为主，偶有左下腹隐痛，疼痛可耐受，无放射痛。

既往史：1+年前有 白细胞减
少病史，口服升白药物半年后恢复正常，现已停升白药物半年。家族史： 母亲肺癌离世；个人史及婚育史：无不良嗜好，育有1女，体健；药物过敏史：青霉素过敏；手术史和外伤史均无。

查体：神清，呼吸平稳，言语连贯，口唇红润；全身浅表淋巴结未扪及肿大，左中下肺呼吸音消失；右肺呼吸音清， 心腹（-），双下肢无水肿。

图：平扫期、动脉期

图：静脉期、延迟期

入院后查胸部CT示：左肺膈肌旁软组织密度影 性质不详（左右径×前后径×上下径约27×69×35mm，与膈肌、左侧肾上腺、胃底小弯侧胃壁、脾脏内后份分界不清）， 来源不明。实验室辅助检查请见第二份卷宗：

卷宗2

血常规：WBC 3.36*10⁹/L↓、RBC 4.47*10¹²/L、HGB 132g/L、PLT 192*10⁹/L↓、N% 64.8%、L% 0.83*10⁹/L

CRP：正常

肝功：总胆红素29.0μmol/l↑、间接胆红素27.3μmol/L↑、γ-谷酰转移酶11U/L↓

肾功：正常

电解质：正常

血沉：正常

癌谱：CA19-9 28.2U/ml ↑ CA125 65.3U/ml ↑

凝血＋D-2聚体：正常

血气分析：正常

G试验，GM实验，隐球菌荚膜多糖实：正常

或许大家和我们一样期待从后续的实验室辅助检查中找到些许头绪。然而每当“我要我以为”往往结果都是背道而驰，除白细胞血小板轻度降低，以及CA199和125轻度升高外，几乎一无所获。

思考题：患者左胸腔占位伴胸水会是什么原因？肿瘤？结核？或者其它？

首先围绕胸腔积液进行初步诊断分析：

我们知道“胸腔积液的病因分析”整体分为两大类“感染性”和“非感染性”，除我们熟知的细菌、结核感染外还有病毒源性、寄生虫性、真菌性。在“非感染性”分类中更是眼花缭乱，这个患者属于千头万绪中的那一条思绪呢？

感染性胸腔积液原因可由：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌、真菌性（主要由念珠菌、曲霉菌、隐球菌等）、寄生虫性、或病毒感染所致。

如果患者是非感染性胸腔积液，原因则更为复杂，常见原因有肿瘤性、心源性、肝源性、肾源性、免疫性或风湿性及其它原因（肺栓塞、创伤性、内分泌代谢性（甲减、卵巢过度刺激综合征）、药物性（胺硬酮等）、医源性（术后或放疗后胸膜反应）。

乱花渐欲迷人眼，先一起看看胸腔积液的检验结果（卷宗3）：

卷宗3

胸水常规：颜色
黄色，透明度浑，(李凡他)
阳性2+，细胞总数7381*10⁵/L，有核细胞数3381*10%，单核细胞97%，多核细胞3%。

胸水生化：总蛋白48g/L、白蛋白29g/L、
LDH 78U/L、ADA13.3U/L

胸水乳糜试验：阴性

分支杆菌涂片：（—）

TB-DNA：（—）

免疫荧光染色：未找到真菌

癌谱：正常 抗核抗体、ANCA（-）

脱落细胞：未找到癌细胞，见较多淋巴细胞

胸水mNGS：
热带念珠菌 序列数1543

黄色、李凡他试验阳性、LDH仅78、ADA更是只有13.3的测值，乳糜试验阴性；似乎结核、肿瘤、免疫相关性疾病都没有明确指向，无心肝肾慢性病史，无不洁饮食史，也没有长期药物服用或内分泌代谢异常病史。只有胸水mNGS中提示了：热带念珠菌1543个序列。

如果是真菌感染导致的橙色胸水，会有什么特点呢？真菌性胸腔积液常常出现：发热、咳嗽、胸痛，胸水中可能查到真菌微生物结构，对于部分特殊真菌：马尔尼菲青霉菌、或黑曲霉等它们的胸水可能呈现红色或是黑色。难道热带念珠菌感染就会出现橙色胸水吗?然而，胸腔作为密闭腔隙真菌如何进入？患者无发热等症状，胸水免疫荧光等真菌检测也未能检出真菌表达。虽然我们心中存有疑虑，但在没有更多支持证据推翻胸腔真菌感染之前，我们还是选择暂时予以氟康唑300mg qd治疗。

予以胸腔闭式引流后引流出的“橙汁样”的胸腔穿刺液

真菌治疗7天后复查胸水B超，结果的残酷总是来得猝不及防，胸水非但没有减少，日趋增多。

复查胸水B超结果：左侧胸腔探及片状无回声区，最大深度约100mm。既然“水路”不通，我们就从“颜色”入手。

透明/淡黄色：漏出液-心衰、肝硬化、低蛋白血症；渗出液-结核、肿瘤早期。需要区分是漏出还是渗出，用Light标准。

血性胸水：肿瘤(肺癌、间皮瘤)、肺栓塞、外伤。血细胞压积＞50%外周血的话可能是血胸。

乳白色：乳糜胸(胸导管损伤，肿瘤、手术e创伤)、假性乳糜液(慢性感染,胆固醇高)。鉴别乳糜微粒和苏丹染色。

脓性：脓胸，细菌感染，比如肺炎链球菌、金葡菌。浑浊，有脓细胞，培养阳性。

黑色：曲霉菌感染，比较罕见，需真菌培养。

巧克力色：阿米巴肝脓肿破溃，可能找到阿米巴滋养体。

浑浊/脓性：结核性胸膜炎可能，ADA升高，淋巴细胞为主。类风湿性胸水葡萄糖低，PH低。

如何破解“橙色”胸水的奥秘？科内讨论意见：整体结论倾向非感染性疾病可能性大，肿瘤性病变需重点考虑。1）病因疑难，诊断存疑；2）组织活检尤为重要；3）必要时外科探查。结合讨论意见以及相关文献学习后，我们把“ 左侧膈肌旁占位病变”的活检放在重点方向，但邻近左侧膈肌处的活检存在很大难度及风险。

患者选择经皮肺穿刺活检，液基标本中见个别DNA倍体异常细胞……导致橙色胸水的元凶是结外边缘型的B细胞源性非霍奇金淋巴瘤

讲述者：黄靓

充分评估活检方式的优劣势以及风险大小后，CT引导下经皮肺穿刺活检方式被最终选定。  

细胞病理结果提示：见较多淋巴细胞，具体性质及类型请结合组织病理结果。备注：液基标本中见个别DNA倍体异常细胞。这句话为我们带来了希望的曙光，仿佛胜利的大门正在缓缓开启。然而肺穿组织的流式分型结果，又重重将大门关上“未见原始幼稚细胞”“未见单克隆表达”。

肺穿组织流式细胞此次检测范围内： 未见明显原始幼稚细胞。淋巴细胞约占全部有核细胞87.16%：浆细胞约占全部有核细胞0.03%，初筛 均未见明显单克隆。单核细胞约占全部有核细胞1.50%，主要为成熟单核细胞。粒细胞约占全部有核细胞9.73%。上皮/间皮细胞约占全部有核细胞0.16%。请结合临床及其他实验室检查综合分析。

最终肺穿组织病理结果（大体及镜下图片）为我们翻开了答案之页：

CD79α（＋）

真相浮出水面——B细胞源性非霍奇金淋巴瘤。分型：结外边缘型。

患者转入血液科后，查PET-CT示：左侧膈肌不均匀增厚，与左侧肾上腺分界不清，代谢活性不均匀轻度增高，结合临床 符合淋巴瘤表现。骨穿示：淋巴细胞占15%，形态大致正常，偶见 形态不规则淋巴细胞，胞体较大，类圆形，胞浆量偏多，染色质粗。骨髓流式：淋巴细胞占全部有核细胞7.28%，其中 0.27%为异常表型。目前在血液专科规律治疗。

本案例最大启示：“胸水”的病因复杂多样，遇到“胸水”分析病因时不能只有肺癌和结核诊断……非霍奇金淋巴淋巴瘤及分型复习

讲述者：戴枥湾

非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)，包括 一组不同的血液系统恶性肿瘤。 起源丰富：B细胞前体、T细胞前体、成熟B细胞或成熟T细胞，偶尔起源于自然杀伤(natural killer, NK)细胞。 涉及面广：NHL可见于各年龄、种族和社会经济地位的患者。 不同类型淋巴瘤的临床表现、预后和处理有很大差异，NHL的诊断和分类需要充足的活检标本和专家病理复核， 最好是在类固醇治疗前进行，因为类固醇为溶淋巴细胞剂，可能干扰诊断。因此，NHL并不简单。

非霍奇金淋巴淋巴瘤临床表现多样：1.侵袭性或高度侵袭性-迅速生长的肿块，全身症状（发热、消瘦），肿瘤溶解综合征；2.惰性淋巴瘤-数月或数年内缓慢生长、或时重时轻的淋巴结肿大、或肝脾肿大或血细胞减少；3.原发性结外NHL-肠道厌食早饱，中枢系统头痛、嗜睡，皮肤皮疹、红斑、破溃；4.继发性结外NHL-蚊虫叮咬后的超敏反应，FUO，积液可能是唯一表现；5.肿瘤急症-脊髓压迫，气道梗阻，CNS占位，心包填塞，上腔阻塞，肾衰，白细胞瘀滞，高钙；6.副肿瘤综合征-Sweet综合征、瘙痒症、多关节炎、膜性肾病、无代谢性和营养性缺陷。

B细胞淋巴瘤在流行病学上，非霍奇金淋巴瘤中 最常见组织学亚型，约占25%；发病率因族群而异；多见于男性；中位发病年龄为64岁。临床表现通常表现为快速增大的症状性肿块（ 最常见颈部或腹部），高达40%的病例起于 结外髓外组织，但几乎任何组织都可起病。诊断上，最好是根据切除 组织活检结果来诊断；病理诊断依赖 形态学和免疫分型，这是诊断的关键；通常表达泛B细胞抗原（CD20）。

鉴别诊断上，要注意B细胞淋巴瘤可引起淋巴结肿大和类似病理特征的其他疾病。治疗主要采取：R-CHOP、R-CHOEP、R-miniCHOP、Pola-R-CHP。

边缘区淋巴瘤(marginal zone lymphoma,MZL)，是一组B 细胞淋巴瘤，起源于淋巴滤泡的边缘区可以发生于牌、淋巴结和黏膜淋巴组织。

边缘区淋巴瘤 结外分期标准：参考2014版Lugano分期标准。

以下为边缘区淋巴瘤分组：

治疗上， 非胃MALT淋巴瘤的主要治疗包括放疗、手术以及免疫化疗等综合治疗手段。局限期患者：对非原发胃MALT淋巴瘤，可选择受累部位放疗（ISRT）或参加设计良好的临床研究。进展期或经局部放疗失败患者：如无治疗指征，推荐观察随访；如有治疗指征，则推荐接受利妥昔单抗联合化疗（苯达莫司汀、CHOP或CVP）。对一线治疗后肿瘤缓解患者，可考虑利妥昔单抗每8-12周一次，巩固维持治疗2年。

边缘区淋巴瘤：

王璞主任医师点评

淋巴瘤临床表现复杂、多样、全身各系统均可受累；各专科医生应对淋巴瘤提高认识、拓宽鉴别诊断的思路。“胸水”是呼吸科医生常遇到的临床表现，分析病因时不能只有“肺癌”和“结核”固化诊断思维模式；注重“活检”能力的提升，特别对病因不清不能一味追求经验性治疗，病理诊断往往是疾病诊断的“金标准”；尽量避免盲目的经验性诊疗，或经验性估计误诊或漏诊，为患者的救治争取更多的时间。

专家介绍

王璞

重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科主任医师、教授、博士、硕士研究生导师；全国结核病防治综合质量控制专家指导委员会委员，中华医学会结核病学分会临床试验委员会委员，中华医学会结核病学分会互联网医疗专委会副主委，中国防痨协会多学科诊疗分会常委，中国防痨协会临床试验委员会常委，中国防痨协会临床专业分会常委；作为子课题负责人主持“十二五”国家重大科技专项2项，“十三五”国家重大科技专项1项，发表论文多篇，参编相关专业书籍多本。从事呼吸系统疾病诊疗工作30余年，擅长疑难肺结核、难治性结核的诊治，擅长支气管动脉介入治疗肺癌、大咯血和支气管-肺部感染性疾病的救治，对支气管哮喘、慢性阻塞性肺病规范化治疗及肺癌的全程管理有着丰富的临床经验。

戴枥湾

重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科主治医师；中国罕见病联盟呼吸病学分会重庆工作组秘书，重庆健康科普专家库呼吸组秘书，中国康复医学会呼吸康复学组学术委员；获重庆市科卫联合项目1项，参与国家自然科学基金2项，发表学术论文10余篇；202众言堂呼吸病例演讲比赛全国总决赛--亚军，2021全国呼吸慢病管理全能挑战赛“重庆站”“西南区”冠军，2024年全国“ILD临床规范化诊疗青年医师病例演讲比赛”西南赛区一等奖，2024年全国“ILD临床规范化诊疗青年医师病例演讲比赛”全国总决赛三等奖以及“最佳金话筒”奖；擅长呼吸系统疾病及呼吸康复诊疗。

黄靓

重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科副主任医师；重庆市医师协会肺癌早诊早治学组秘书，重庆市老年医学会呼吸与共病分会委员，重庆市医师协会呼吸医师分会青年委员会委员，重庆市临床医学研究联合会药物研究与临床试验专委员会委员，重庆市生物信息学会肿瘤信息学专业委员会委员；以第一作者/通讯作者发表SCI论文10余篇，主持省部级课题两项，参与两项国家级课程建设项目。从事本科生及研究生带教工作，参与多项教学改革项目，作为主要成员获得省部级及国家级课程建设项目。擅长肺结节全程管理，肺癌诊断治疗。主要研究方向为肿瘤微环境，烟草病学，数据挖掘。

孙丹丹

重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科进修医生，毕业于重庆医科大学临床医学系，重庆市万州上海医院呼吸科主治医师，专注于慢性阻塞性肺疾病，哮喘的规范化管理，擅长肺部感染，呼吸与危重症救治的诊疗工作，熟练掌握支气管镜检查，肺功能评估，无创/有创呼吸支持技术等呼吸科核心诊疗技术。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry