前言

不久前，在第十八届咳嗽论坛上，浙江大学医学院附属第二医院黄华琼教授通过几个妙趣横生、波折百出、各有侧重的慢性咳嗽病例为大家讲解了“罕见原因导致的咳嗽”——如何将复杂病例转化为可操作的诊疗逻辑？多学科协作的重要意义？如何锻炼出侦探思维？《呼吸界》小编特此整理分享。

“咳嗽”是呼吸科医生最常遇到的症状。慢性咳嗽或难治性咳嗽给患者带来了沉重的医疗负担，影响了生活、工作、睡眠，还需反复就诊，对临床诊治也是一大挑战。解决问题的关键因素在于“能否精准地找到病因”。

我们简要了解下咳嗽反射通路。首先，人体的许多部位都分布着“咳嗽感受器”。炎症、物理、化学因素等刺激会激活分布于上下呼吸道、鼻窦、胸膜、膈肌、食道等的咳嗽感受器。神经冲动通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经等传入神经传导，最终传至咳嗽中枢：延髓咳嗽中枢、大脑皮质咳嗽中枢，再通过传出神经等途径完成咳嗽反射。理论上，任何影响咳嗽反射通路的因素都可导致咳嗽的发生。

正如赖克方教授此前的研究所述，我们遇到的常见病因包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合症、胃食管反流性咳嗽和嗜酸粒细胞性支气管炎等。

图：2013年全国多中心慢性咳嗽病因调查，这是一项前瞻性、多中心研究，中国8大城市的9家医院共同参与，于2009年3月-2010年2月的12个月内连续入选慢性咳嗽患者，入选标准：(1)年龄≥15岁；(2)咳嗽为唯一或主要症状，持续至少8周，无肺部疾病的影像学证据；(3)受试者为调查区域当地居民；(4)从不吸烟或戒烟至少6个月。

有时候，我们会遇到一些病因无法查见或者属于罕见病因的病例。

图：慢性咳嗽少见
病因，摘自《
咳嗽的诊断和治疗指南》

上表是来自于咳嗽指南所列的少见病因。作为呼吸科医生，其中有些病因我们能够理解，例如我们可能会遇到骨化性气管支气管病、支气管结石；还有一些慢咳病因，我们觉得相对陌生、难以建立两者联系，如心律失常、颈椎病等。

以上这些罕见病因，估计没有哪位医生能够在职业生涯中全部收集到或都遇到过。以下是我们团队在诊治过程中遇到的罕见病例，不在于强调这些慢性咳嗽的病因有多罕见，而是重点在于回顾诊断过程中值得重视的环节和细节，这对未来类似病例处理可能有借鉴意义。

病例1：这位患者感知到的唯一症状就是“呛咳”？

女性，51岁，2024年8月5日我院第一次门诊，主诉：反复咳嗽1年。

患者1年前出现咳嗽症状，有时有反酸嗳气，无胸闷、气短、呼吸困难、鼻塞或流涕等。5个月前，肺部CT提示右肺多发片状磨玻璃样影，考虑感染。1个月前，外院复查肺部CT提示右中肺小片状肺不张。门诊拟“咳嗽、肺诊断性影像异常”收住入院。病来神清，精神软，两便无异常，体重下降5kg。

由于门诊时间紧张，在询问病史时难免有所疏忽。该患者进入住院部后，我们经过非常规范的问诊、补充病史，发现她咳嗽的主要诱因是饮水、饮食后咳嗽。

患者原有的检查是除肺CT以外，4月15日浙大一院胃镜提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。7月17日浙大一院动态喉镜提示喉炎。我们原本计划在此基础上，做气管镜和激发试验，此时发现患者“呛咳”的临床表现后，立即转换思路、调整诊断方向，评估患者洼田饮水试验：3-4级，安排患者做头颅MR增强。结果提示颅底凹陷伴小脑扁桃体疝。这也印证了我们认为患者是呛咳而非普通慢性咳嗽的想法。

图：8月7日浙
二医院头颅M
R增强结果

我们发现这位患者存在颅颈交界区畸形情况，小脑扁桃体疝患者常就诊与神经外科、神经内科，女性多于男性，病程方面，从出现症状到入院时间为6周-30年，平均4.5年，常见症状无特异性，可表现为颈部疼痛、面部感觉异常、共济失调、眼球震颤、四肢感觉异常、饮水呛咳、声音嘶哑。令人惊讶的是，到目前为止，这位患者感知到的唯一症状就是“呛咳”。后期我们也非常积极地联系神经外科会诊。转科后术前专科查体：软腭上抬可，伸舌可，未见明显舌肌萎缩，抬头肌力减退，四肢腱反射+++，双侧Hoffman征阳性，双侧病理征未引出。8月12日行枕骨枕部-枕-颈部融合术，术后随访：呛咳改善，偶有。

我们认为对于这位患者诊断的一个重要转折点是仔细问诊，询问咳嗽的诱发和加重因素等。结果发现了饮水诱发的呛咳，同时，我们也通过积极沟通，促成多学科协作，最终求证咳嗽是否由小脑扁桃体疝引起。

病例2、病例3：多方求因无果后，在心内科见到转机，难道慢咳是心律失常引起的？

患者，女性，55岁，本院护士，于两个多月前无明显诱因下出现干咳，呈持续性，咳嗽剧烈，夜间明显，伴有心悸心慌感。无明显咳痰，无鼻塞流涕打喷嚏，无反酸嗳气，无胸痛，无发热。查体：一般可，扁桃体无肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律不齐，可闻及早搏。双下肢无浮肿。

这段时间，每次我经过她工作的楼层，她都拉着我说：“黄主任，我还在咳嗽，我都无法工作了。”我们对她倾注了很多关注，做了各项检查……

以下是收集到的相关既往史等信息。既往史：缺铁性贫血2年。1年前曾有胃炎病史，用药后好转；过敏史：无。个人史：护士。否认宠物饲养史。否认AECI类药物使用史。家族史：母亲有支气管扩张病史。

初步诊断打了两个问号，CVA或胃食管反流性咳嗽（GERD）？这位老师很配合，我们要求的检查都做了，外周血：EOS（嗜酸性粒细胞）正常。总IgE:正常范围。FeNO: 12ppb。期间行肺功能+激发试验：通气功能正常，激发试验阴性。肺部CT提示：两肺支气管未见明显异常。所有检查都没有发现问题。我们给予咳嗽的经验性治疗，先后予以阿斯美、顺尔宁、棕色合剂处理无好转。因既往有慢性胃炎病史，考虑GERD可能，再增加“耐信1片 每日两次”双倍剂量1周。然而，效果不佳，咳嗽依旧剧烈，影响正常工作。

此刻我们呼吸科便面临很多困惑——CVA？患者没有哮喘家族史，无鼻炎等合并症，肺通气功能正常，激发试验阴性，没有依据。GERD？既往有胃炎病史，但否认近期有反酸嗳气不适，2周双倍剂量PPI 经验性治疗无效，是否需要进行食道PH值监测？UACS？患者平时无尘螨花粉过敏史，无流涕鼻塞打喷嚏症状，IgE正常，是否要去查鼻镜喉镜？嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）？患者FeNO: 12ppb，是否需进一步行诱导痰检查确诊？其他少见原因？当时暂没有依据。

接下来能考虑的方向就变得非常有限，需要做气管镜还是尝试其他治疗？我內心觉得十分无力的时候，结果突然有一天她告诉我：“黄主任，我的咳嗽好了！”，我一边觉得技不如人，一边老实询问缘由。

她说：“我2-3天前服用了心内科医生的药物，今天就不咳了。”原来患者因心悸同时在心内科就诊。动态心电图报告：窦性心律，房性早搏22次，占总心搏数＜0.1%；室性早搏11942次，占总心搏数11.0%，328阵二连律 ，363阵 三联律；心律增快时ST段改变。心超：二尖瓣、三尖瓣少量返流。心内科针对心律失常，予以“盐酸普罗帕酮片，盐酸曲美他嗪缓释片”处理。上述抗心律失常药物服药后2-3天心悸改善，咳嗽也完全停止。

这让我产生了疑惑：呼吸科做了很多检查，吃了很多止咳药都无济于事，最后真正让咳嗽停止的竟可能是抗心律失常的药物？室性心律失常会引起慢性咳嗽吗？后续检索了文献，找到一篇日本同行发表的论文。该研究通过多导睡眠图验证早搏和咳嗽关系，其多导睡眠监测显示，当室性早搏出现后，可记录到胸部运动、鼻气流改变和咳嗽事件，并且具有可重复性。研究还指出连续多普勒超声提示：室性早搏可使得右心室搏出量增加，肺动脉扩张，可能导致咳嗽。 

这个室性心律失常的病例在我心里种下了一颗的种子。过了一段时间，类似的病例又出现了。

这位患者，女，44岁，职员。主诉：反复咳嗽4年，再发半年余。

病人的现病史如下：患者4年余前无明显诱因下出现咳嗽咳痰、痰黄白黏，冬季易诱发，无反酸嗳气，无咽痛咽痒，无鼻塞流涕，无发作性喘息等不适。遂至当地医院就诊，予止咳等对症治疗后好转，具体不详。约半年前，于冬季再次出现咳嗽咳痰，白粘痰，无胸闷气促，无发热畏寒，无呼吸困难等不适，因疫情未能及时前往医院就诊。期间症状反复发作。今为求进一步治疗，门诊拟“慢性咳嗽”收住入科。

既往史、家族史、婚育史无殊；个人史：职员，浙江建德人，否认吸烟、饮酒史，否认过敏史等；查体: 一般可，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部查体无殊。双下肢无水肿，病理征阴性。

病史中没有明确的指向性证据（如胃酸反流、上气道咳嗽综合症、喘息等）。入院诊断：慢性咳嗽待查：CVA？GERD？上气道咳嗽综合征？

入院后辅助检查：实验室检查：白细胞、嗜酸性粒细胞、总IgE未见异常。肺功能：1. 肺通气功能正常范围 。2. 肺弥散功能轻度降低。3. 支气管激发试验阴性。肺部CT：右肺下叶背段增殖灶。

pECG提示频繁室性早搏、前间壁r波递增不足。呼吸科常见检查未见异常，但是心电图报告频繁室性早搏，难道又是一例心律失常引起咳嗽？

有了前车之鉴，我们很快进一步安排了动态心电图检查，pDCG: 1. 窦性心律；2. 房性早搏2次；3. 室性早搏27553次，成对1对，1515阵室性二联律，935阵室性三联律。心超：1. 三尖瓣少量反流；2. 心律失常。

同时我们打算照样画葫芦，完善PSG检查来确诊心律失常和咳嗽的关系。在等待的那个下午，患者突然发生晕厥，情况紧急，转科至心内科。心内科随后进行了射频消融处理，术后咳嗽明显缓解，随访未复发。此时修正诊断：心律失常（室性早搏）；慢性咳嗽（室性心律失常相关性咳嗽）。

图：出院后随访的心电图

这两例患者的诊治过程联合起来形成一个相对闭环的证据链，让我们对心律失常引起的慢性咳嗽有了更丰满的认识。对一些未查见常见慢咳原因的患者，我们需要注意询问相关病史，心脏听诊、常规做心电图检查。从这两个病例来看，患者并非表现为房颤、房室传导阻滞或者其他常见的心律失常，而是严重的室性早搏，高达1万次、2万次的情况，这类心律失常与慢性咳嗽的关系需要特别关注。

病例4：28年前便出现咳嗽症状，严重“晕车”成了突破口？

女性，56岁，2020年4月15日我院第一次门诊；主诉：反复咳嗽28年。

患者的现病史如下：患者大约于28年前出现咳嗽症状，无胸闷、气短、呼吸困难、 鼻塞或流涕、反酸、嗳气等。期间反复在当地及杭州数家医院就诊，咳嗽原因不明，仍反复发作。病例记录提示2018年曾在浙江省某中医院行气道反应性检测，提示气道反应性阳性，诊断为咳嗽变异型哮喘（CVA），并使用孟鲁司特、布地奈德福莫特罗吸入粉剂等，治疗效果不佳。在此基础上，加用对乙酰氨基酚酒石酸二氢可待因治疗，咳嗽可缓解，持续使用8个月，停用酒石酸二氢可待因咳嗽复发。

患者是家庭妇女。无肺结核、鼻炎、慢性胃炎、胃溃疡病史，无高血压ACEI类药物病史。否认粉尘、宠物饲养史。此次由夫妻两人共同来院就诊。

这个病例的特点是病程很长，差不多半个甲子，可追溯查证的检查结果有限，这些很大程度增加了诊断的困难。

第一次门诊（4月15日）：中年女性，反复咳嗽28年余。咳嗽病程漫长，资料有限。考虑到既往激发试验阳性，诊断为咳嗽变异性哮喘，但吸入激素治疗效果不佳，需要考虑其他引起激发试验阳性的疾病，比如气道的感染性疾病、胃食管返流等等，因此建议患者复查肺部CT。

第二次门诊（4月22日）：我院肺部CT提示 ：两肺小气道病变，右肺中叶纤维索条。右肺上叶尖段、下叶背段、左肺上叶尖后段胸膜下增殖钙化灶。修正诊断：咳嗽变异性哮喘、胃食管返流（继发性）？处方：泮托拉唑、波舒达、孟鲁司特钠、阿斯美。

第三-五次门诊（5月13日-7月9日）：将信必可160/4.5调整为舒利迭250/50；继续PPI、波舒达治疗。咳嗽症状时好时坏。期间建议完善过敏原筛查、复查肺功能+激发试验、消化科就诊、食道pH监测。

后来的几次门诊均为其爱人“代就诊”，患方拒绝上述检验检查。这让我感到疑惑，按照常理，患者长时间咳嗽，门诊期间出现了好转，有了信心和希望，理应更愿意放下手中的事情到医院继续治疗啊？为啥她本人不来呢？我就询问患者的爱人这个问题。

结果得到了一个很“小”的细节——患者爱人表示他们来自山区，每次来医院的路上，患者在乘坐公共汽车或小汽车时会发生“翻江倒海”的咳嗽和恶心，导致不能耐受乘车至杭州就诊。

这时我便想到，这是否提示物理颠簸导致的胃酸反流？因此我建议患者前往消化科就诊完善胃镜检查。患者的依从性很好，很快就去当地医院做了胃镜。

第六次门诊（9月6日）：家属提供外院胃镜报告，结果让人大跌眼镜，原本我们推测是胃溃疡之类的情况，但胃镜下提示十二指肠球部见一瘘口，周围可见大量胆汁流出，降部未见异常。此时追问病史才发现，患者36年前行开腹胆囊切除术。

图：瘘口周边胆汁反
流如同星芒状
的太阳光放射

后续我们也积极联系了普外科。患者于11月17日至我院外科门诊，12月入住我院肝胆胰外科，2020-12-21行手术治疗（远端胃切除术+胃空肠吻合术Roux-en-Y重建），患者术后咳嗽症状明显改善。出院后随访恢复良好，未用吸入激素及止咳药物。

图：12月1日我院磁共振胰胆管造影显示：胆囊术后缺如，肝内外胆管轻度扩张伴积气。胆总管局
部与
十二指肠球降部邻近，局部似见相通，考虑胆总管-十二指肠内瘘形成。

联合门诊的病例（病例5、病例6）： 

呼吸科面对咳嗽诊治时难免会碰到耳鼻咽喉科、消化科等的疾病，所谓尺有所短寸有所长，因此我们可以借助联合门诊的力量，下面分享两个来自联合门诊的病例。

1、男性，66岁，因咳嗽伴胸闷多次就诊，外院肺功能检查提示激发试验阳性，临床诊断“哮喘”。经长期吸入激素治疗，但干咳胸闷反而加重，前来就诊。MDT门诊行喉镜检查提示：左侧声带突下方粘膜隆起，气管环内粘膜见广泛颗粒状隆起。因此我们马上安排了气管镜检查。气管镜检查时看到的景象仿佛走进溶洞一样，这个病人在联合门诊做了喉镜检查，就好像真相被撕开了一个小口子，马上找到了真正的原因是气管支气管骨化症。

图：气管镜下所见：气管管
壁弥漫样增生
，并累及两侧主支气管

图：（气管中段）见呼吸
道黏膜上皮，
黏膜下伴见部分骨组织或骨化生组织

2、另外一位患者一坐下来就说：“医生啊，我看这个毛病花了十几万。”

王XX，男性，33岁，公司职工，主诉：反复咳嗽6年，回顾他手上厚厚的一叠检查单，可以发现指南上列出的慢性咳嗽的检查几乎没有遗漏地全做了，包括诱导痰、食道PH监测、气管镜等。最终联合门诊评估患者没有器质性问题，建议他到精神卫生科就诊。精神卫生科的诊治进展并不顺利，但经过一波三折，最终使用了小剂量的抗精分症药物后，患者的咳嗽病情明显好转。对于这种情况，关键是要在联合门诊采用排他性诊断策略。

总结：罕见病因对我们的启示

回看这些病例的时候，其实也没有什么高精尖的技术。就是当下保有探索精神、每一次都认真地问诊、自己解释不了的时候检索文献看看前辈们的经验、积累相似的病例等。

在力量、条件可及的情况下，力求尽量保证病例的完整性、科学性，形成闭环的证据链，在前述病例中，我们发现可疑的病因，会推动下一环节，比如积极动员患者转心内科做射频消融手术、转外科做瘘修补、行小脑扁桃体疝手术等。

最后，也要重视咳嗽诊治过程中病因筛查的广度，比如开展MDT门诊能增加病因覆盖范围，快速查找病因。

参考文献 

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[11] The model of MDT discussion based on etiology treatment improves the outcomes of RCC –A retrospective experience. 

专家介绍

黄华琼

博士，博士生导师。浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科主任医师，中华医学会呼吸分会哮喘学组委员，中国医师协会哮喘和变态反应工作委员会委员，中国老年医学学会呼吸病学分会慢阻肺学组委员。

本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理自 第十八届中国咳嗽论坛，感谢黄华琼教授的审阅修改！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry