摘要

目的：通过分析豚鼠耳炎诺卡菌肺病患者的临床特点，提高对该类型肺诺卡菌病的认识。

方法：回顾性分析2022年1月至2024年12月滨州市人民医院确诊的13例豚鼠耳炎诺卡菌肺病患者的临床、影像及病原学资料。

结果：患者年龄42~89（69±13）岁，其中女性8例（吸烟史者4例），男性5例（有吸烟史者3例）；临床表现依次是咳嗽、咳痰8例（其中干咳者1例），发热8例，喘憋、胸闷6例，咯血3例；胸部CT可见累及左肺下叶者11例，累及双肺者6例，右肺上叶5例，累及右肺中叶、下叶者各4例，仅2例累及左肺上叶；实变影8例，结节影5例，坏死空洞者4例（空洞位于左肺下叶者3例），支气管扩张症3例，坏死性淋巴结1例，胸腔积液5例；合并曲霉3例，肺炎克雷伯菌1例，新型冠状病毒3例，甲型流感1例，乙型流感1例；13例患者均选择以甲氧苄啶/磺胺甲噁唑片为基础的治疗后好转。

结论：豚鼠耳炎诺卡菌肺病作为诺卡菌中的罕见种属，其在免疫功能正常的诺卡菌感染患者中比例更高，且可能引发更加严重的临床症状甚至死亡。新型冠状病毒、甲乙流感病毒可能是豚鼠耳炎诺卡菌发生的危险因素，特别需要注意合并曲霉感染者，其病情凶险、进展迅速。因此对于存在上述危险因素或影像学特点时，需尽早送检mNGS检测筛查确诊。

诺卡菌（Nocardia）作为一种机会致病菌广泛存在于空气、腐败的植物、家畜、粉尘或泥土中［1］。通常累及人类的肺脏、中枢系统、皮肤、眼等部位［2］。肺诺卡菌病（pulmonary nocardiosis，PN）是指诺卡菌感染导致的肺部化脓性疾病。目前已报道的诺卡菌达92种，其中星形诺卡菌、皮疽诺卡菌、巴西诺卡菌等为常见致病菌，豚鼠耳炎诺卡菌（N.Otitidiscaviarum）属较罕见的种属，其临床感染病例报道鲜见，本研究收集13例肺部豚鼠耳炎诺卡菌病患者，总结分析临床特点并报道如下。

对象与方法

1.  研究对象：收集滨州市人民医院2022年1月至2024年12月确诊肺部豚鼠耳炎诺卡菌病患者的临床、影像及检验资料，包括基本资料、基础疾病、影像学、气管镜表现、治疗方案及预后。病例纳入标准：（1）符合肺炎诊断标准；（2）经合格标本如痰液、BALF、胸腔积液、脓液等送检宏基因组二代测序（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）检测出豚鼠耳炎诺卡菌。排除标准：（1）诊断为诺卡菌感染但未能确定为豚鼠耳炎诺卡菌种属的患者；（2）虽诊断为豚鼠耳炎诺卡菌，但未应用针对该菌的治疗明显好转或痊愈者。该研究通过滨州市人民医院伦理委员会审批通过（审批号：YXKYLL-20250601）。

2. 统计学处理：应用SPSS 21.0统计软件，正态分布计量数据以x¯±s描述，非正态分布计量数据以中位数描述。

结果

1.基本资料、临床表现、实验室结果及治疗转归：入组患者共13例，患者年龄42~89（69±13）岁，其中女性8例，有吸烟史者4例，男性5例，有吸烟史者3例；职工退休者1例；养牛者2例，家具加工厂工人1例，其余9例为农民。基础病方面：慢性阻塞性肺疾病（4例），支气管扩张症（3例），肺纤维化（1例），胃大部切除术后（1例），嗜酸性粒细胞性皮炎（1例）等。住院日5~37（15.3±9.0）d；住院费用（33 903±30 934）元。13例患者临床表现依次是咳嗽、咳痰8例，其中干咳者1例；发热（8例），体温37.6~39.5 ℃，伴有畏寒寒战者1例；喘憋、胸闷（6例），咯血（3例）。13例患者存在呼吸衰竭，其中8例为Ⅰ型呼吸衰竭，5例为Ⅱ型呼吸衰竭。8例患者入院外周血白细胞计数升高，7例患者淋巴细胞绝对值小于1.0×10^9/L，9例患者降钙素原升高，ESR及CRP均明显增高，11例患者存在低蛋白血症。见表1。

2.影像学表现：13例患者影像学资料完整，累及左肺下叶者11例，双肺者6例，右肺上叶5例，右肺中叶、下叶者各4例，仅2例累及左肺上叶；实变影8例，结节影5例，坏死空洞者4例，且空洞位于左肺下叶3例，累及右肺上叶、中叶（1例），支气管扩张3例、坏死性淋巴结1例以及合并胸腔积液5例（图1, 图2, 图3, 图4）。

图1 病例3胸部CT（2023年7月3日）可见双肺大片渗出影，软组织密度影，胸腔积液、纵隔淋巴结肿大（纵隔淋巴结坏死表现，白色箭头）

图2 病例7胸部CT（2024年1月2日）可见左肺下叶大片实变伴空洞、液平（红色箭头所示）；右肺上叶空洞（红色箭头），胸腔积液

图3 病例8胸部CT（2023年7月27日）可见右肺上叶、中叶及左肺下叶实变影，且右肺肺门可疑占位性病变（红色箭头）

图4 病例12胸部CT（2023年12月24日）双肺多发结节、实变影，部分融合

3.气管镜下表现：13例患者均完成气管镜检查，镜下表现为大量黏稠痰栓、黏膜充血者8例，右肺中叶肿物伴有坏死1例，右肺上叶管腔新生肿物1例，未见异常3例（图5, 图6, 图7, 图8）。

图5 病例3支气管镜下（2023年7月4日）隆突下淋巴结穿刺活检病理可见炎性渗出及坏死物 HE 高倍放大

图6 病例5支气管镜下（2023年8月8日）可见左肺上叶脓性分泌物堵塞

图7 病例7支气管镜下（2024年1月3日）可见管腔内大量黏稠脓痰，灌洗后管腔通畅后，可见右上叶新生物，病理及灌洗液培养均提示曲霉

图8 病例6支气管镜下（2024年3月13日）可见右肺中叶肿物伴坏死，病理提示炎性组织

4.肺诺卡菌病的微生物学特征及mNGS结果：所有标本类型均为BALF 或BALF+胸腔积液或痰，均通过mNGS检出。自发病到检出诺卡菌时间（39.07±55.89）d。痰涂片弱抗酸无阳性结果，痰培养+BALF培养阳性2例（图9，图10），mNGS基因测序阳性13例。合并曲霉3例，其中2例加用抗真菌药物治疗，1例认定为非致病菌，肺炎克雷伯菌1例，新型冠状病毒3例，甲型流感1例，乙型流感1例（表2）。

图9 病例7 BALF（2024年1月5日）涂片荧光染色可见有隔真菌丝，45°分枝

图10 病例7 BALF（2024年1月6日）接种哥伦比亚平板48 h可见伴有凹陷生长的白色凸起菌落，见烟曲霉生长

5.治疗及转归：13例患者均选择以SMZ为基础的治疗，其中联合利奈唑胺者6例，亚胺培南西司他丁钠1例，美罗培南或β-内酰胺酶类抗菌药物4例，联合阿米卡星者2例；3例合并曲霉感染患者中，结合序列数及临床表现，认为2例患者有抗真菌指征，故2例联合应用伏立康唑或泊沙康唑抗真菌治疗，出院后继续SMZ联合口服抗真菌药物治疗；13例患者出院前均症状好转，出院后单用SMZ者7例治疗时间3~6个月；联合抗真菌治疗者2例，1例在治疗期间出现大咯血，经介入栓塞后好转，出院后服用SMZ联合泊沙康唑治疗1个月后胃肠道反应不能耐受失访，另1例治疗时间6个月；SMZ联合利奈唑胺片者4例，治疗时间4~6个月。

讨论

肺诺卡菌病发病率低，豚鼠耳炎诺卡菌作为致病比例更低的种属，极易被漏诊或误诊。Wang等［3］证实，在所调查的791例诺卡菌株中，豚鼠耳炎诺卡菌仅占7.8%。有报道指出［4］，皮下和软组织是豚鼠耳炎诺卡菌最常见的感染部位，肺部感染者少见，在23例豚鼠耳炎诺卡菌患者中，仅有3例为原发性肺部感染。本研究中13例患者原发部位均为肺部，其感染途径可能是通过喂养牲畜的腐败柴草或锯末吸入导致。

肺诺卡菌病患者中1/3为免疫功能正常，常合并慢阻肺病、支气管扩张症等基础疾病。以往文献中指出［3，5, 6］，慢阻肺病患者罹患诺卡菌病多由于反复应用类固醇导致。而本组患者中仅3例长期应用激素史，其余10例免疫功能正常，未接受激素或其他影响免疫功能的治疗。这提示，可能在免疫功能正常的肺诺卡菌病患者中，豚鼠耳炎诺卡菌感染者比例更高。

肺诺卡菌病患者临床表现无特异性，文献报道肺诺卡菌病患者中，发热所占比例为35%~46%，低氧血症44%~50%，发展为Ⅰ型呼吸衰竭不足30%［5, 6, 7］。本组中有8/13存在发热，且以中高热为主；所有患者入院时均为呼吸衰竭状态，分析这与病程较长以及肺组织结构破坏严重等因素有关。3例咯血患者中有1例出现大咯血，分析该患者除合并曲霉感染因素外，同时存在支气管动脉畸形有关，2例咯血患者因气管内肿物渗血、管腔内含血性坏死物造成。故豚鼠耳炎诺卡菌肺病往往比其他种属诺卡菌引起更加严重的临床症状，尤其是合并真菌感染或气管内肿物形成者。

豚鼠耳炎诺卡菌病影像学常表现与其他诺卡菌有所差异。Sato等［8］回顾性研究了18例肺诺卡菌病患者，17例患者胸部CT可见结节或肿块影，其中有12例影像中可见空洞改变；Umairi等［9］报道的6例肺诺卡菌病患者中，4例患者有肺结节伴或不伴空洞表现。本组病例有11例患者累及左肺下叶，6例累及双肺，8例实变影，5例结节影，4例坏死空洞者，且空洞多位于左肺下叶，3例支气管扩张症、1例坏死性淋巴结（气管镜下TBNA病理证实）。这些发现说明豚鼠耳炎诺卡菌在肺部更易侵犯左肺下叶，且以实变影、结节影、坏死性空洞常见，如纵隔发现坏死性淋巴结的存在，也对该病有重要的提示意义。

本组病例发现，有3例患者合并新型冠状病毒感染，可能与新型冠状病毒感染期间糖皮质激素的应用或新型冠状病毒本身诱导免疫功能低下状态［10］有关。研究显示，新型冠状病毒感染后并发诺卡菌感染依次为圣乔治教堂诺卡菌、星形诺卡菌及皮疽诺卡菌［11, 12］，尚未见新型冠状病毒感染后豚鼠耳炎诺卡菌感染的相关报道。本研究中3例新型冠状病毒感染均合并豚鼠耳炎诺卡菌，分析这可能与不同地域导致的诺卡菌种属差异相关。另外，本组病例中发现甲、乙型流感感染后合并诺卡菌感染。因此，新型冠状病毒、甲乙流感病毒感染均应被视为豚鼠耳炎诺卡菌感染的危险因素。

Ye等［13］报道了1例免疫功能正常的患者肺部出现烟曲霉与圣乔治教堂诺卡菌双重感染；蔺晨等［14］报道了一例豚鼠耳炎诺卡菌合并黄曲霉感染，经SMZ联合莫西沙星、伏立康唑治疗后好转。本研究结果显示，3例合并肺曲霉的患者中，2例认为曲霉为致病菌，均无明确免疫抑制因素存在，其中1例患者气管内肿物，初诊考虑恶性肿瘤，后病理证实为曲霉，2例分别联合伏立康唑、泊沙康唑治疗后好转。

目前，SMZ仍然是该病的治疗首选。本研究中，针对诺卡菌感染的药物治疗主要为SMZ（其中甲氧苄啶剂量为 10~15 mg·kg-1·d-1）、亚胺培南/西司他丁（2 g/d）、阿米卡星（15 mg·kg-1·d-1）、利奈唑胺（600 mg，1次/12 h）、美罗培南（6 g/d）；由于绝大部分诺卡菌属对利奈唑胺敏感，故其可能用于对SMZ不能耐受患者的替代治疗。对于低风险患者，6个月治疗较为合适，而对于播散性诺卡菌病患者，延长至12个月的治疗可能带来更多获益［15］。本组病例中对于病情进展迅速者，尤其是合并曲霉感染患者，采取联合用药策略，且治疗时间6个月，而低风险或无免疫抑制患者，治疗时间多为3~6个月。

豚鼠耳炎诺卡菌病作为诺卡菌中的罕见种属，相较于其他种属，在免疫功能正常的诺卡菌病例中比例更高，且其可能引发更加严重的临床症状甚至死亡。新型冠状病毒、甲乙流感病毒可能是豚鼠耳炎诺卡菌发生的危险因素，特别需要注意合并曲霉感染者，病情凶险、进展迅速。因此对于存在上述危险因素或影像学特点时，需尽早送检mNGS检测筛查确诊。

参考文献（略）

作者：马南 周冰洁 张建银 高健 邱林青 朱建波；第一作者单位：山东第一医科大学附属滨州市人民医院呼吸与危重症医学科；通信作者：朱建波，山东第一医科大学附属滨州市人民医院呼吸与危重症医学科

引用本文: 马南, 周冰洁, 张建银, 等. 豚鼠耳炎诺卡菌肺病13例临床特征分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(8): 732-737. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250120-00043.

本文转载自订阅号：中华结核和呼吸杂志

原链接戳：【论著】豚鼠耳炎诺卡菌肺病13例临床特征分析

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本文完

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