一、病史简介

男，62岁，江苏人，2025-07-24入复旦大学附属中山医院感染病科。

主诉：咳嗽咳痰伴发热3日。

现病史：

2025-07-21饮酒呕吐2天后出现咳嗽、咳少量黄痰，痰中偶带血丝，发热，Tmax 38.3℃，伴下肢肌肉酸痛，无胸痛气促等。2025-07-22至当地医院查血WBC 31.13×10^9/L，N# 29.29×10^9/L，PLT 99×10^9/L；hsCRP 237.73mg/L。胸部CT：右肺上叶见大片实变影，内见空气支气管征，右肺下叶见斑片、条片影，右侧少量胸腔积液。予头孢类抗感染（具体品种及剂量不详）、地塞米松治疗2天；咳嗽咳痰无明显好转，出现胸闷气促，为明确肺内病灶原因收入我科。

既往史：高血压病史10年，否认糖尿病史。

二、入院检查（2025-07-24）

【体格检查】 

T 37.9℃，P 108次/分，R 22次/分，BP 119/85mmHg，SpO2 94%（不吸氧）。

精神稍萎，右肺闻及散在细湿罗音，心律齐，未闻及杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4～5次/分，双下肢无水肿。

【实验室检查】 

血气分析（不吸氧）：pH 7.45，PaO2 61.6mmHg，PaCO2 32.84mmHg。

血常规：WBC 12.44×10^9/L，N 80.2%，Hb 116g/L，PLT 116×10^9/L。

炎症标志物：ESR 83mm/h，hsCRP 212.4mg/L，PCT 6.83ng/mL。

生化：Alb 34g/L，ALT/AST 17/19U/L，sCr 78μmol/L，UA 432 μmol/L。

D-二聚体：1.88 mg/L。

心脏标志物：cTnT 0.018ng/mL，NT-proBNP 406 pg/mL。

T-SPOT.TB 阳性（抗原孔18，阴性/阳性对照0/520)，G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、CMV-DNA、血浆EBV-DNA均阴性。 

细胞免疫：CD4细胞绝对值 760 cells/μL。

肿瘤标志物、自身抗体均阴性。

【辅助检查】

胸部CT：两肺炎症（右肺上叶为著），右侧胸腔少量积液。

三、临床分析

病史特点：患者中老年男性，急性病程，主要表现为高热、咳嗽、伴有明显的低氧血症 ，右下肺呼吸音低且可闻及湿性啰音；血WBC、N#、ESR、hsCRP、PCT等炎症标志物明显升高；胸部CT见右上肺大叶性肺炎、右肺下叶散在斑片影；外院予头孢曲松抗感染，以及糖皮质激素治疗，效果不佳。综合患者症状、体征、化验及CT表现，符合社区获得性肺炎的诊断。鉴别诊断如下：

非典型病原体感染：社区获得性肺炎中30-40%为非典型病原体所致，如支原体、衣原体、军团菌等。该患者急性病程，高热、低氧血症明显，炎症标志物明显升高，影像学显示右肺病灶进展迅速，头孢类抗感染效果欠佳，临床需要首先考虑非典型病原体感染；可考虑采集痰、支气管镜下呼吸道标本或血标本行mNGS检测以明确病原体。

细菌性肺炎：常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，可表现为咳嗽、发热等症状，炎症指标可明显升高，患者头孢类抗感染治疗2天，效果不佳，为不支持点。需进一步采集下呼吸道标本进行培养或行mNGS等分子学检测以明确病原体。除典型细菌性肺炎外，因患者起病前有呕吐史，口腔厌氧菌吸入所致厌氧菌感染肺炎不除外，头孢抗感染效果差、起病急骤均符合，但吸入性肺炎最常累及两肺下叶，本病例病灶以右上肺实变为主，为不支持点，但吸入性肺炎也可能发生在右肺上叶的后段，入院后需进一步完善相关病原体排查。

病毒性肺炎：本例表现急性病程，头孢抗菌治疗效果不佳，需要考虑病毒性肺炎。但该患者影像学表现以右上肺实变为主，不符合常见病毒性肺炎如流感、新冠肺炎表现的两肺多发性渗出斑片影，可完善甲流/乙流抗原、呼吸道标本病毒核酸检测等，以明确或排除病毒性肺炎诊断。不过，腺病毒肺炎肺部影像有时候也可表现为大叶性肺炎，临床上需注意鉴别。

非感染性疾病：如淋巴瘤，该患者中老年男性，高热起病，常规抗感染效果不佳，需考虑淋巴瘤等血液系统疾病累及肺部，必要时可行完善肺病灶活检以进一步明确诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2025-07-24 予吸氧，留取咽拭子，痰涂片及培养后，即予多西环素0.1g q12h po(首剂0.2g)经验性抗感染。

2025-07-24 咽拭子7联（甲乙流、新冠、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、副流感病毒）核酸：均阴性；痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性。

2025-07-25 支气管镜：各级支气管管腔通畅，于右上肺后段行支气管肺泡灌洗及TBLB活检。BALF隐球菌荚膜抗原、GM阴性；灌洗液及肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌均阴性，Xpert.TB阴性。初步病理：(右上后)镜下支气管壁纤维组织增生伴较多急慢性炎症细胞浸润，部分肺泡间隔增宽，肺间质内较多急慢性炎症细胞浸润，肺泡腔内纤维素渗出，部分肺泡腔积血。支气管镜检查后加用厄他培南1g qd ivgtt联合抗感染。

2025-07-26 肺泡灌洗液mNGS（07-25采样）：检出多杀巴斯德菌核酸序列17444条。补充追问病史，患者否认动物饲养史及接触史。

2025-07-26 肺泡灌洗液细菌培养，检出多杀巴斯德菌4000cfu/mL。患者热峰较前降低，咳嗽气促症状有好转，继续厄他培南1g qd ivgtt+多西环素0.1g q12h po抗感染。

2025-07-27 体温转平，气急及咳嗽症状进一步好转。肺组织mNGS（07-25采样，科研标本）：检出多杀巴斯德菌核酸序列8247条；血mNGS（07-25采样）：检出多杀巴斯德菌核酸序列24条。

2025-07-28 随访WBC 5.28×10^9/L，N 55.9%；hsCRP 80mg/L，PCT 1.1ng/mL，ESR 99mm/h；较前明显下降。

2025-07-29 肺组织活检病理（07-25采样）：急慢性炎症改变，未见肿瘤病变证据，特殊染色（PAS、六胺银、抗酸）均阴性。复查胸部CT：右肺病灶较2025-07-24有吸收。胡必杰教授查房，认为肺部多杀巴斯德菌感染诊断明确，患者起病前有饮酒呕吐误吸史，影像学表现为右上肺后段为主的大叶性肺炎，右下叶背段和后基底段散在斑片病灶，病初高热和PCT（6.83ng/mL）升高显著，BAL和肺组织mNGS检出的厌氧菌核酸序列数很高，因此，考虑患者同时有口腔厌氧菌引起肺部感染的可能性较大。改左氧氟沙星0.5g qd+甲硝唑0.4g qd口服出院，感染病科门诊随访。

出院后随访：

2025-08-12 患者出院后未再发热，无咳嗽咳痰气促，继续左氧氟沙星+甲硝唑口服。门诊复查 WBC 6.87×10^9/L，N 36.2%；ESR 76mm/h，hsCRP 12.8mg/L，PCT 0.06ng/mL。胸部CT：右肺炎症较2025-07-29进一步吸收好转。

2025-09-11随访WBC 4.75×10^9/L，N 34%；ESR 10mm/h，hsCRP 1.1mg/L，PCT 0.04ng/mL。胸部CT：右肺炎症进一步吸收好转。停抗感染治疗。

2025-11-11 胸部CT：右肺炎症有进一步吸收好转。嘱6~12月后随访胸部CT。

治疗前后胸部CT变化

住院期间体温变化

炎症标志物变化

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

社区获得性肺炎（多杀巴斯德菌合并厌氧菌感染）

诊断依据

患者中老年男性，起病前有饮酒呕吐史，急性病程，表现为高热、咳嗽、气促 、伴有明显的低氧血症，血炎症标志物明显升高；胸部CT见右肺大片实变及渗出；头孢类抗感染效果不佳，病情重，进展快。予先后予厄他培南+多西环素（3天）、左氧氟沙星+甲硝唑（口服42天）抗感染后体温很快降至正常，炎症标志物明显下降，复查CT病灶明显吸收；BALF、肺组织均检出多杀巴斯德菌及厌氧菌核酸序列，BALF培养多杀巴斯德菌阳性，故多杀巴斯德菌合并厌氧菌引起的社区获得性肺炎诊断成立。

六、经验与体会

 多杀巴斯德菌肺炎临床甚为少见。该例中应用mNGS宏基因测序技术迅速锁定病原，为此类罕见病原体的精准识别提供了关键证据，从而指导制定快速、有效的靶向治疗方案，最终改善患者预后。 但同时需注意mNGS技术本身存在一定的解读复杂性，临床医生应紧密结合临床，审慎的、批判性的进行mNGS结果解读。如本病例中，肺组织mNGS通常厌氧菌序列优势不明显，因此带入可能性小。对于来自无菌部位（组织、血液）的标本，其“定植列表”中的微生物并非毫无意义。当列表中的微生物与临床表现高度契合时（如本例中的厌氧菌与可疑误吸史），应将其视为重要的致病嫌疑菌。

本病例为一例无明确动物接触史的中老年男性多杀巴斯德菌肺炎合并厌氧菌感染，其诊疗过程颇具启示。多杀巴斯德菌感染绝大多数与动物咬伤或接触相关，但反复追问病史，患者记忆中无明确动物抓咬伤、舔舐及接触史，本病例提示，对于无此经典病史的患者，仍需保持警觉。据文献统计，确诊巴斯德菌病例中感染源不明者可达18.7%。感染可能源于隐匿性接触、呼吸道定植菌的内源性转化或微量吸入。本例合并厌氧菌感染，强烈支持了“隐匿性吸入”这一致病途径。

对于多杀巴斯德菌所致单一微生物感染的确定性治疗，推荐使用青霉素。替代药物包括阿莫西林、氨苄西林、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂、超广谱头孢菌素类、喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、多西环素和阿奇霉素。但本例体外药敏试验显示，多杀巴斯德菌对青霉素不敏感，出乎意料。本病例基于病史、mNGS结果、培养及药敏，治疗需兼顾多杀巴斯德菌及厌氧菌。因此，初始治疗应选择能协同覆盖二者的方案，厄他培南+多西环素治疗3天后，体温降至正常。后续我们降阶梯，换用口服左氧氟沙星+甲硝唑，居家治疗。42天后复查胸部CT示肺部病灶基本吸收。

多杀巴斯肺部德菌感染的治疗疗程数据有效，治疗持续时间一般和相同部位发生其他感染时相同。肺炎不伴菌血症时通常治疗5-7日，伴菌血症时治疗至少14日。本例患者抗感染疗程近2月，时间较长，与患者同时合并厌氧菌感染，菌株存在耐药有关。

参考文献 

Rybolt LE, Sabunwala S, Greene JN. Zoonotic Bacterial 

Respiratory Infections Associated With Cats and Dogs: A Case Series and Literature Review. Cureus 2022; 14:e24414.

Ferreira J, Treger K, Busey K. Pneumonia and disseminated bacteremia with Pasteurella multocida in the immune competent host: A case report and a review of the literature. Respir Med Case Rep 2015; 15:54.

Piorunek M, Brajer-Luftmann B, Trafas T, et al. Lower respiratory infection in humans caused by pasteurella multocida. Respir Physiol Neurobiol 2023; 315:104091.

作者：刘海霞 马玉燕 金文婷；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号“SIFIC感染视界”

原链接戳：探案丨饮酒后突发蹊跷肺炎，元凶竟是它？

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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