一、病史简介

（一）一般资料

患者刘*，女性，70岁，于2025年4月24日入住我院呼吸与危重症医学科。

（二）主诉

间断咳嗽伴气短1月。

（三）现病史

1月前无明显诱因出现咳嗽，以白天为著，伴少量咳痰，痰呈白色，不易咳出，伴活动后气短，间断伴胸痛，以左侧为著，呈闷痛，无大汗，无晕厥，无明显气喘，无发热，(2025-04-10)行CT(胸部)检查提示：胸部CT与2025-03-12日片比较：1、右肺下叶内基底段胸膜下异常密度影较前未见明显变化；左肺炎症较前略吸收，右肺炎症较前未见明显变化；双肺多发实性结节较前未见明显变化，考虑lung rads 2-3类，建议年度随诊复查；2、双肺小叶间隔增厚、心包积液、纵隔多发淋巴结均较前未见明显变化；余胸部所见大致同前片。血气分析：PO₂ 56.2mmHg；凝血系列检查-1(血浆)：纤维蛋白(原)降解产物(定量) 46.70μg/mL↑，D-二聚体(定量)*9.810μg/mL↑；今为求进一步诊治，门诊以“肺部感染”收住入院，患者目前精神好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

（四）既往史：

8年前诊断“类风湿性关节炎”，规律于我院风湿免疫科住院治疗。2011年我院心内科行冠脉支架植入术，术后规律使用药物治疗。 

（五）个人史：

长居西安本地，否认烟酒及药物毒物接触史；

（六）家族史：

无特殊家族史。

图1 2025年03月13日胸部CT

图2 2025年4月20日胸部CT

胸部CT与2025-03-12日片比较：

1、右肺下叶内基底段胸膜下异常密度影较前未见明显变化；左肺炎症较前略吸收，右肺炎症较前未见明显变化；双肺多发实性结节较前未见明显变化，考虑lung rads 2-3类，建议年度随诊复查；2、双肺小叶间隔增厚、心包积液、纵隔多发淋巴结均较前未见明显变化；余胸部所见大致同前片。

血气分析：

PO₂ 56.2mmHg

PaCO₂ 35.9mmHg。

二、入院检查

T 36.6℃，P 62次/分，R 22次/分，BP 129/78mmHg，SPO₂ 92%（吸氧2L/min）。唇稍红润。全身皮肤无皮疹，全身未及淋巴结肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双下肺闻及少许湿性啰音，未闻及Velcro啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及细震颤，心界无扩大，心率62次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无肝脾肿大，全腹无压痛及腹肌紧张。双下肢无水肿。

三、临床分析

（一）临床特点回顾

1、患者中老年女性，既往冠心病、类风湿性关节炎病史，1月前无明显诱因出现咳嗽，以白天为著，伴少量咳痰，痰呈白色，不易咳出，伴活动后气短，间断伴胸痛，以左侧为著，呈闷痛；

2、体征全身皮肤无皮疹，全身未及淋巴结肿大。双下肺闻及少许湿性啰音，未闻及Velcro啰音，未闻及胸膜摩擦音。其余体征均为阴性。

3、胸部CT提示右肺下叶内基底段胸膜下异常密度影，血气分析提示I型呼吸衰竭，凝血提示D-二聚体增高。

（二）诊疗思路分析

面对这位症状非特异但兼具呼吸衰竭和凝血指标异常的患者，我们的诊断过程如同一场探案，一步步深入。

第1层剖析：是否遭遇了“肺栓塞”这一急症？

1、初步考量： 患者气短、胸痛、低氧血症、D-二聚体极度升高，是典型的肺栓塞（PE）“警报”。尽管有RA和肺部阴影，但必须优先排除最危险且可治疗的PE。

2、检查部署： 立即安排CT肺动脉造影（CTPA） 和下肢深静脉超声，以明确有无血栓及栓塞。

3、结果与反馈：

 · CTPA回报：未见肺动脉充盈缺损。

 · 下肢深静脉超声：未见血栓形成。

新思考：CTPA阴性基本排除了急性大块肺栓塞。但警报（D-二聚体极高）并未解除，提示体内存在持续的、剧烈的凝血-纤溶系统激活，常见于恶性肿瘤、严重感染或炎症性疾病。诊断思路需立即转向。

第2层剖析：谁是“D-二聚体”升高的元凶？肿瘤？风湿活动？

拓宽视野：患者有两项关键背景：①老年女性；②活动性RA。元凶很可能藏于此。

1、恶性肿瘤： 

肺癌，特别是腺癌，极易引起副肿瘤性高凝状态（Trousseau综合征）。

2、风湿疾病： 

活动性RA本身可导致血管炎和高凝状态，其肺部表现（如间质性肺病）也可解释部分症状。

3、检查部署： 

双线并行，搜集证据。

 · 肿瘤线： 筛查血清肿瘤标志物。

 · 风湿线： 复查风湿四项（RF、抗CCP抗体等）。

 · 评估脏器： 行心脏超声和腹部/淋巴结超声，评估心包积液原因及探查有无隐匿转移灶。

4、结果与反馈：

 · 肿瘤标志物： 多项显著升高（CEA 9.90ng/mL, CA125 41.60U/mL, CYFRA21-1 9.58ng/mL）。

 · 风湿指标： RF 107 IU/mL，抗-CCP 205 U/mL，证实RA处于活动期。

 · 心脏超声： 轻度肺动脉高压（41mmHg），少量心包积液。

 · 腹部超声： 仅见肝囊肿、轻度肾积水，未明确提示转移。

新思考：肿瘤标志物全线升高，高度指向恶性肿瘤！虽然RA活动，但当前主要矛盾已高度倾向肿瘤。心包积液、肺动脉高压需考虑癌性受累可能。常规超声未能发现转移，意味着需要更精确的评估手段。

第3层剖析：锁定目标明确诊断——寻找病理与全身评估

核心目标： 必须取得组织病理学证据以明确诊断和指导治疗。同时，需对全身情况进行精确分期。

1、检查部署：

 ① 气管镜检查+活检： 针对CT上最可疑的“右肺下叶内基底段胸膜下异常密度影”进行精准活检。

 ② PET-CT扫描： 一次性全身评估，寻找原发灶、转移灶，并评估肺部阴影的性质（炎症或肿瘤）。

2、结果与反馈（破案时刻）：

 · 病理诊断： （右肺下叶）活检组织示低分化腺癌。免疫组化：TTF-1(+), NapsinA(+), ALK(D5F3)(+)。最终诊断：右肺腺癌（ALK阳性）。

 · PET-CT： 右肺下叶病灶、右侧胸膜结节、肝脏多发小结节、腹腔/腹膜后淋巴结、多处骨骼（右第3后肋、胸6、腰4、5椎体）见异常放射性浓聚（SUVmax显著增高）。诊断：右肺腺癌伴全身多发转移（IV期）。

根据《间变性淋巴瘤激酶酪氨酸激酶抑制剂治疗非小细胞肺癌指南》，与患者及家属充分沟通后，选用三代ALK-TKI洛拉替尼进行靶向治疗。

服药后患者出现头晕、大小便失禁等神经毒性症状，经判断为洛拉替尼相关不良反应。立即停药后症状逐渐缓解，印证了判断。

考虑洛拉替尼不良反应。

四、诊疗过程

随访结果：上排：2025.04.10；下排：2025.05.27。

五、最终诊断及诊断依据

（一）最终诊断

肺恶性肿瘤（右肺，腺癌，IV期），ALK（+）

（二）诊断依据

1、患者中老年女性

2、间断咳嗽伴气短1月

3、进一步行气管镜检查，病例提示肺腺癌，ALK（+）

4、经抗肿瘤靶向治疗后复查影像学病灶明确缩小。

六、经验与体会

1、诊断如“探案”，细致方能“破局”

蛛丝马迹不放过：从影像特征到病理形态，不遗漏任何一个可疑的病变；不漏诊的底线：对年轻、不吸烟的腺癌患者，常规筛查驱动基因，避免因“惯性思维”延误精准治疗。

2、治疗需“预判”，心中有数才从容

选药如用兵：既要追求疗效（如优先二代/三代TKI），也要预判“暗礁”（如洛拉替尼的神经毒性、布加替尼的ILD风险），定期监测、及时干预。耐药不是终点：动态追踪基因变化，灵活调整方案，从“单药攻坚”到“联合破壁”，每一步都需谋定后动。

3、指南是“灯塔”，但经验需“续航”

以指南为纲：紧跟CSCO更新，用最新证据武装决策，但不盲从条文，结合患者个体化需求（如经济、耐受性）落地。持续学习是底气：从不良反应机制到耐药信号通路，深耕细节，才能“见微知著”，在复杂病例中把稳方向。 

参考文献

1.中国医师协会肿瘤医师分会, 中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科学分会. 间变性淋巴瘤激酶酪氨酸激酶抑制剂治疗非小细胞肺癌指南（2025版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2025, 47(4): 283-297. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20241130-00546.

2.周清,陆舜,李勇,贾福军,李冠军,洪震,卢铀,范云,周建英,刘喆,李娟,吴一龙.洛拉替尼特殊不良反应管理中国专家共识[J].中国肺癌杂志,2022,25(8):555-566.DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2022.101.39.

作者介绍

潘蕾

空军军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科科室主任；主任医师 硕士生导师 医学博士 美国Emory大学博士后；空军军医大学肺部疾病研究所副所长；全军临床重点专科学科带头人；中国医师协会呼吸医师分会呼吸系感染工作委员会委员；中国老年医学会呼吸病学分会呼吸危重症学术委员会委员；全军医学会呼吸专业委员会感染学组委员；陕西省保健学会睡眠障碍专业委员会主任委员；陕西省医师协会呼吸医师分会副会长；陕西省呼吸内科专业医疗质量控制中心副主任委员；《中华航空航天医学杂志》《国际呼吸杂志》《中华肺部疾病杂志》编委会委员。

刘伟

空军军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学科副主任，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。美国梅奥医学中心呼吸与危重症医学科访问学者。空军高层次科技人才。担任全军呼吸内科专业委员会青年委员会副主任委员，中华医学会呼吸分会青年委员，中国医师协会整合分会委员。曾获全国三八红旗手称号。主持国家自然科学基金青年基金1项，陕西省自然科学基金青年基金1项，医院创新发展基金3项，参与国家自然科学基金5项。

李弘昊

医师，硕士研究生。空军军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科专培医师。从事呼吸系统疾病诊疗数年，尤其擅长肺恶性肿瘤（化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等）、慢性气道炎症、呼吸衰竭等呼吸科常见疾病的诊治；核心期刊发表论文数篇。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry