我与大家共同探讨我们最新发布的《中国流感治疗和药物预防临床实践指南（2025版）》。

流感可导致大量发病及重症病例，每年约有30万至65万例因流感感染所致的死亡病例，造成的经济损失高达600亿美元。较为棘手的是，人群普遍易感[1]。因此，制定一部既符合国际标准，又契合我国国情的流感循证指南，具有重要价值。尽管世界卫生组织（WHO）已发布流感治疗指南，但该指南未纳入我国原研抗病毒药物的相关循证医学证据。此外，结合我国实际情况，需重点关注若干高危人群，包括孕妇和儿童。本指南由中华医学会呼吸病学分会与感染病学分会牵头，并邀请循证医学专家——兰州大学陈耀龙教授团队共同参与编撰。同时，本指南亦涵盖儿科、急诊、重症医学、妇产科、医院感染及药学等多领域专家的智慧。

一部优质的指南须遵循科学制订规范。首先，应明确需纳入指南的重要临床问题，并在制订全程引入方法学专家支持。在达成共识并着手撰写指南之际，首需于国际指南注册平台完成登记并获取注册号，继而依标准流程进行文献检索与整理。基于专家推荐意见及文献证据，确立拟解决的临床问题，并开展系统性文献检索。在形成初步推荐意见后，邀请参与编写的呼吸、感染、急诊、重症、儿科、妇产科等专家进行深入研讨，逐条审议推荐内容。随后依据专家意见进一步修订，包括措辞与图表细节，并提请专家再度审核，最终达成共识后投稿与发表。本指南已于近期在《中华医学杂志》正式在线发布。

指南修订过程中需重点关注两个核心问题：其一为推荐意见的一致性判定，其二为临床问题的优先性评估。关于一致性判定，针对特定临床问题，基于当前已有的循证医学证据及国际指南共识，若各方意见高度统一，则此类建议可直接纳入本指南的专家推荐部分；另一方面，鉴于流感临床治疗涉及众多临床问题，指南制定专家组需甄别哪些问题应予以优先推荐。部分问题虽具重要性，但相对优先级较低，需经专家组集体审议；若当前证据尚不充分，则暂不纳入本指南的推荐范畴。例如，初期讨论中专家组虽意识到需对医院内流感暴发流行提出建议，但因该议题敏感性较高，且现有证据支撑不足，最终未将医疗机构及养老院环境中流感暴发的相关推荐列入本指南。

一致性判断标准可分为三个层级：完全一致、基本一致与不一致。若现有指南共识与循证证据方向完全吻合，则视为“完全一致”；若出现基本一致或不一致之情形，则需由证据组检索最新证据，经秘书组提交专家组审议，最终形成统一意见，并据此作出推荐建议。关于优先性判断，如前所述，本指南未对部分临床问题作出推荐，并非其重要性不足，而是待未来循证证据进一步充实后，再行补充推荐。

关于证据等级的评估，我们依据国际通行的GRADE标准，将其分为高、中、低及极低四个等级；推荐强度则分为强推荐与弱推荐两类。强推荐意味着该项干预的预期获益远大于药物治疗可能带来的不良反应。

针对流感的抗病毒治疗，我们提出了五个临床问题，并相应给出十二条推荐意见。内容包括：是否应对疑似或确诊的非重症流感患者、虽无高危因素但病情较重者常规使用抗病毒药物；是否应在一次就诊或确诊的非重症高危人群中常规推荐抗病毒治疗；是否建议对重症流感患者使用抗病毒药物；孕妇及产后患者是否需接受抗病毒治疗；以及儿童患者是否应使用该类药物治疗。

在此需特别说明，本指南中所称“疑似”病例，经专家组在制定过程中多次讨论，最终定义为：具备流感的典型临床表现，并伴有明确的流行病学证据，例如与确诊流感患者有密切接触，或所处环境存在流感暴发疫情等显著流行病学背景。结合临床症状，此类情况可诊断为高度疑似流感感染。

对于疑似或确诊为非流感重症且无高危因素的患者，是否需使用抗病毒药物；若需使用，应选择何种药物？针对此临床问题，专家意见指出：若症状出现不足48小时，但为缩短流感症状的缓解时间，可考虑应用抗病毒药物。若症状已超过48小时，建议仅在流感症状仍较显著时，例如高热持续不退，且病毒核酸检测呈阳性时，使用抗病毒药物。当然，此推荐的证据等级相对较弱。推荐何种药物？首选药物为神经氨酸酶抑制剂奥司他韦；若无法口服时，可选择静脉给药之帕拉米韦。同时亦可选择PA亚基帽依赖的核酸内切酶抑制剂，包括玛巴洛沙韦、玛舒拉沙韦和玛硒洛沙韦。亦可使用PB2抑制剂昂拉地韦；此外，还可选择PP1 RNA合成酶抑制剂法维拉韦，以及病毒入侵抑制剂阿比多尔。

对于非重症高危患者是否推荐使用抗病毒药物。在本指南中，成人的高危因素包括年龄大于等于65岁、伴有慢性呼吸系统疾病（例如慢性阻塞性肺疾病、囊性纤维化）、先天性心脏病、充血性心力衰竭、神经系统疾病（如脑性瘫痪、癫痫、中风、智力障碍、肌营养不良等）、免疫缺陷状态（例如艾滋病、肿瘤放化疗等）、孕妇或产后两周内、伴有肾脏疾病、糖尿病（尤其是未受控制的糖尿病）、体重指数（BMI）大于等于32、营养不良（定义为70岁以下者BMI小于18.5，70岁以上者小于20）、肝功能不全、血液系统疾病，以及遗传代谢病和线粒体疾病。

对于非重症流感高危人群，专家共识强烈推荐采用抗病毒药物治疗，且应尽可能于症状出现48小时内启动。首选药物为玛巴洛沙韦与奥司他韦。若患者存在口服给药障碍或无法耐受口服制剂，可选用静脉用帕拉米韦。

关于确诊重症流感患者是否应常规推荐抗病毒治疗，本指南明确将“流感重症”定义为：由流感病毒感染引发肺炎，并进展为呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、心肌受累、中枢神经系统受累等多器官功能损害；或患者原有慢性系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病、未控制的糖尿病等）出现急性加重需住院治疗。此外，感染新亚型流感病毒者，即便未完全符合上述重症标准，亦应按重症流感进行处理。专家组一致认为，此类重症流感患者应尽早启动抗病毒治疗，同样建议在发病48小时内实施。首选药物为奥司他韦。若重症住院患者经5天奥司他韦治疗后呼吸道病毒核酸仍呈阳性，建议延长抗病毒疗程。对于无法口服或不耐受口服给药者，可选用静脉用帕拉米韦。

另关于妊娠期及产后（尤其是分娩后两周内）感染流感的患者，该群体属于流感高危人群，亦应积极进行抗病毒治疗，首选药物为奥司他韦。

关于患儿抗病毒药物的应用推荐，本指南专家意见如下：对于年龄未满两岁的患者，应积极予以抗病毒治疗；年龄超过两岁者，若符合重症流感诊断标准、存在重症高危因素，或家庭中存在具有高危因素的密切接触者，亦应积极进行抗病毒治疗。儿童重症流感的高危因素包括：早产儿伴呼吸系统疾病、先天性心脏病、神经系统疾病、免疫缺陷、镰状细胞病、糖尿病以及体重指数偏高者。即使患儿年龄不小于两岁或不伴有高危因素，若其症状出现仍在48小时以内，医师应与监护人充分沟通，在权衡获益与风险后，依据个体情况决策是否使用抗病毒药物。本指南推荐的首选抗病毒药物为奥司他韦，并依据不同年龄与体重给出了相应的用药剂量建议，涵盖早产儿、足月新生儿、9–11月龄婴儿、1–12岁儿童以及≥13岁患儿群体的抗病毒药物应用方案。重症患儿，静脉注射帕拉米韦是首选治疗方案；非重症患者则可选用口服玛巴洛沙韦等备选药物。在我国，帕拉米韦适用于6个月及以上患儿，玛巴洛沙韦适用于5岁以上患儿，而口服玛舒拉沙韦则适用于12岁及以上患儿。

在流感的辅助治疗方面，本指南针对两个临床问题提出两条推荐意见。第一，关于重症流感患者是否应常规使用糖皮质激素，本指南不建议将其作为常规治疗方案。然而，若存在其他临床适应证，如感染性休克、慢性阻塞性肺疾病急性加重或哮喘急性发作等，则可根据相应指征使用糖皮质激素；第二，关于是否对重症流感患者常规采用静脉注射免疫球蛋白或恢复期血浆，本指南不推荐这些被动免疫疗法。现有循证医学证据并未表明上述治疗能够为重症流感患者带来显著获益。

在流感预防方面，本指南亦提出两个临床问题，并给出七条推荐意见。第一个临床问题涉及在社区环境中是否推荐抗病毒药物用于流感暴露前预防，以及其与流感疫苗接种的关系。专家意见指出，接种流感疫苗是预防流感的首选手段，常规不推荐以抗病毒药物进行暴露前预防。但在以下情况下可考虑采用：其一，流感高危人群存在流感疫苗接种禁忌症、无法获得疫苗或预期疫苗效果低下；其二，流感高危人群无法接种疫苗且不能接受药物预防时，可对其未接种疫苗的密切接触者实施抗病毒预防。奥司他韦是暴露前预防的首选药物；第二个临床问题关注在社区环境中是否推荐抗病毒药物用于暴露后预防。本指南强调，抗病毒药物不能替代流感疫苗接种，仅在以下情况下考虑暴露后预防：暴露后48小时内、存在高危因素（如3个月以下婴儿）且无法接种或疫苗效果预期不佳的个体；或虽无高危因素，但与高危患者共同居住的人员。暴露后预防应尽早启动，最好在暴露后48小时内开始，超过此时限则不推荐。奥司他韦和玛巴洛沙韦是暴露后预防的首选药物，以下为儿童用药的推荐剂量。

最后，为所有对本指南的制定提供重要帮助和协助的专家同道致以诚挚的谢意。

【参考资料】：

1.https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal)

专家介绍

曹彬

主任医师、教授；中日医院呼吸与危重症医学科主任；中华医学会呼吸病学分会主任委员；中国医学科院学术咨询委员会学部委员。

国家杰出青年基金获得者、教育部长江学者特聘教授，长期致力于呼吸道感染致病机制和诊疗新策略研究。创建抗病毒疗效评价标准并获国际公认，牵头高质量临床研究，改变国内和国际指南。以第一或通讯作者（含共同）在NEJM、Lancet、Nat Med、Lancet Respir Med、Lancet Infect Dis、Am J Respir Crit Care Med等杂志发表SCI论文200余篇，他引14万余次。担任WHO流感临床研究专家组长，主导未来五年全球研究计划。主持制定国家级指南/共识13部，参与制定国际指南6部。获2024年吴阶平医药创新奖，以第一完成人获北京市科学技术进步一等奖、华夏医学科学技术奖一等奖，获首届“新基石研究员项目”资助。

本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 整理，感谢曹彬教授的审阅修改！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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