关于儿童抗流感药物的合理使用是当前备受关注的重要议题，我将从抗流感病毒药物的种类与指南推荐、儿童抗流感病毒药物的用药推荐及临床循证，以及儿童抗流感病毒药物合理使用的思考这三个方面与大家探讨。

一、抗流感病毒药物的种类与指南推荐

流感作为一种全球性的公共卫生问题，每年都会出现季节性流行。相比新冠病毒，儿科医师更警惕流感病毒，因其每年都会导致重症病例的发生。

从全球范围看，过去一百年间曾出现五次全球性流感流行。流感几乎每年均有发生，流行强度的高低主要受群体免疫水平及流行毒株变异的影响。例如今年流行的甲型H3N2病毒，由于许多人近年来缺乏对该型别病毒的有效抗体，导致感染人数显著增加 [1-2]。

抗流感药物种类较多，第一类为血凝素抑制剂，其作用机制在于阻断流感病毒与宿主细胞之间的吸附过程。该类药物的代表为阿比多尔；第二类为M2离子通道抑制剂。该类药物可阻止病毒核酸进入宿主细胞核，但由于M2离子通道仅存在于甲型流感病毒表面，乙型流感病毒缺乏该结构，故M2离子通道抑制剂仅对甲型流感病毒有效，对乙型流感无效。经长期使用监测，发现该类药物的耐药率已显著升高，目前临床已基本停用。其代表药物包括金刚烷胺和金刚乙胺。需注意的是，目前市面上仍有部分感冒药物中含有上述成分，该做法存在不妥。此类药物的继续使用易导致公众误解，误将其视为广谱抗病毒药物。即便属于M2离子通道抑制剂，其作用也仅限于甲型流感病毒，对乙型流感及其他呼吸道病毒无效；第三类为病毒RNA聚合酶抑制剂，此为当前多个厂商重点关注的方向。该类抑制剂通过作用于病毒核糖核蛋白的PB1和PB2亚基，抑制病毒mRNA的合成 [3-5]。

流感病毒复制时需截取宿主细胞mRNA片段，并在其5'端加帽、3'端加尾，以完成自身mRNA的合成。病毒mRNA合成酶抑制剂可干扰该加帽过程，亦称“脱帽机制”。若加帽受阻，病毒mRNA即无法正常合成。目前已有多种药物针对该靶点，代表性药物为玛巴洛沙韦，已被广泛认知。该药物的优势在于半衰期较长，约达70小时以上，因此在全病程中仅需单次给药，尤其适用于儿童群体。神经氨酸酶抑制剂亦为常见类别，代表药物为奥司他韦。其作用靶点为抑制流感病毒从宿主细胞释放或出芽。若病毒无法脱离细胞，则难以感染新的宿主细胞。使用神经氨酸酶抑制剂后，宿主细胞表面聚集大量病毒颗粒，使其无法逸出，进而阻断进一步感染。以上即为抗病毒药物，特别是抗流感病毒药物所针对的不同作用机制 [3-5]。

近年来，国内外相继发布多项抗流感指南，均建议在确诊流感后应尽早启动抗病毒治疗，尤其针对5岁以下儿童这一重症高风险人群。相关指南普遍推荐在发病48小时内尽早使用抗流感病毒药物。我们强调“48小时内”这一时间窗口，而非仅指“第48小时”。一旦确诊，即应尽早开展抗病毒治疗 [6-11]。

世界卫生组织儿科指南所推荐的抗病毒药物中，常用药物包括奥司他韦与玛巴洛沙韦。若患者无法口服上述药物，则可考虑静脉输注帕拉米韦，该药物亦属于神经氨酸酶抑制剂类别 [9-13]。

二、抗流感病毒的用药推荐以及临床循证依据

儿童流感患者可划分为四大类：第一类为病情较轻、无高危因素且无需住院者；第二类为尽管当前症状轻微，但存在发展为重症的高危因素者；第三类为重症病例，涵盖流感并发症、病情恶化、下呼吸道感染、神经系统并发症以及心脏等其他器官的并发症；第四类涉及是否需进行暴露后预防。今年来，我收到诸多咨询，均询问是否需实施暴露后预防。我的个人观点是：若存在高危因素且密切接触，可考虑进行暴露后预防；若儿童免疫功能正常且无高危因素，无需常规实施暴露后预防。

世界卫生组织及2024年医生版儿童流感诊疗与预防指南，其推荐轻症患儿无需药物治疗，仅需居家观察。而《儿童流行性感冒疫苗预防和抗病毒药物应用的实践指南》则推荐使用玛巴洛沙韦、奥司他韦与帕拉米韦等药物。目前，这些药物在多数医院均已配备。流感一旦诊断明确，建议尽早用药，早期药物治疗可缩短病程、减轻患儿症状，并降低病毒载量及传染性。鉴于儿童病情进展较快，一旦确诊，仍建议考虑药物治疗 [6,10-11]。

在儿童流感实践指南中，基于四个维度建议对48小时内无高危因素及并发症的儿童使用抗病毒药物。其原因在于，抗病毒药物在48小时内对轻症患者可减少病毒脱落时间、缩短退热时间、缩短其他流感症状的持续时间，并能减少社区传播，从而降低患者住院率。对于轻症流感患儿，玛巴洛沙韦与奥司他韦相比，能显著缩短发热时间。奥司他韦作为神经氨酸酶抑制剂，亦可显著降低住院发生率；针对高危儿童的推荐，必须明确5岁以下儿童均属高危患儿。一旦诊断，这些药物均被推荐使用。我国的两部指南中推荐所有药物均可应用，而世界卫生组织则推荐玛巴洛沙韦。

一项随机、双盲、安慰剂对照试验和一项回顾性研究结果表明，针对轻症流感患儿，抗病毒治疗能够显著缩短退热时间。据风险评估，建议高危人群使用玛巴洛沙韦，原因在于该药物不仅能降低住院率或缩短症状时间（包括发热、咳嗽等），还能减少不良事件的发生 [14-16]。

有文献指出，若存在统计学差异则可予以推荐，而Meta分析则提供了一个定义，并非推荐以两小时作为统计学差异的标准，而是给出了一个MAD值。在降低住院率方面，MID值设定为分母1000人时，分子需大于15；缩短症状时间需达一天以上；不良事件中，分母为1000例时，分子需降低10例。若依据此标准进行评估，药品间的可比性显示，仅玛巴洛沙韦与阿比朵尔（红色标示）可达我们所称的MID值，即存在统计学差异。观察左侧表格，值得注意的是右侧表格均包含帕拉米韦。左侧表格涉及降低住院率，而分析中未提及帕拉米韦 [6,10-11]。

帕拉米韦为静脉用药，且国外对静脉用药持极为审慎态度。我从事呼吸专业并负责药学工作，因此我认为门诊患者应优先选择口服给药，若确实无法口服或出现频繁呕吐，可考虑在观察室或急诊处理，甚至住院治疗。在缩短症状时间及不良事件方面，玛巴洛沙韦与阿比朵尔均获得较佳数据。从其作用机理角度理解，阿比朵尔作为血凝素抑制剂作用于病毒入侵的最前端，玛巴洛沙韦则作用于中间环节，抑制mRNA聚合酶；神经氨酸酶抑制剂作用于尾端，减少病毒出芽或阻止其脱离宿主细胞，靶点相对靠后。在玛巴洛沙韦与阿比朵尔的比较中，阿比朵尔采用Meta分析方法并汇集大量文献，但由于其证据质量及级别较低，世界卫生组织未基于相关数据予以推荐 [6,10-11]。

相关文献研究表明，玛巴洛沙韦可显著降低流感高危人群并发症的发生率。这些并发症包括下呼吸道感染、鼻窦炎、继发细菌感染等 [17]。

在已知流感病毒感染后，继发金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌感染的发生率较高。回顾1918年西班牙流感疫情，死亡病例尸检报告显示，多数患者死于继发金葡菌与肺炎链球菌感染。因此，玛巴洛沙韦在降低并发症发生率、住院率及下呼吸道感染风险方面具有重要临床意义。目前，针对1岁以下高危婴幼儿，已有文献支持使用miniSTONE-1方案，结果证实玛巴洛沙韦在该人群应用中具有良好的安全性与有效性。尽管目前在我国上市的玛巴洛沙韦干混剂说明书仍限定适用于5岁以上人群，尚不确定是否会进一步拓展其适应症范围。去年我院参与全国多中心临床研究，根据1至5岁年龄组的研究数据，该药物治疗显示有效且未观察到显著不良反应。该文献为一岁以下婴幼儿群体提供了有关安全性与有效性的可靠依据 [18]。

儿童易发展为重症的机制在某些方面已较为明确。以往普遍认为，由于儿童免疫功能尚未完全成熟，他们更易发生重症及病毒感染。在新冠疫情期间，成年人亦需应对未曾经历过的情境。免疫记忆是一个关键环节，若个体自幼未曾接触某些病原体，则难以形成适应性免疫记忆，甚至影响固有免疫。由于固有免疫同样具备记忆功能，因此对于初次遭遇的病原体，儿童可能更易发展为重症。此外，儿童呼吸道黏膜较为柔嫩，易受损伤，感染后常出现充血水肿，且其屏障功能尚未发育完善 [19]。

无论儿童通过疫苗接种或自然感染获得免疫保护，其所建立的免疫屏障效力均低于成人。儿童的呼吸道中存在分泌型IgA，该抗体有助于机体抵御病毒感染。然而，儿童分泌型IgA的水平较成人低，因此流感疫苗包括灭活疫苗和减毒活疫苗两种类型。滴鼻疫苗属于减毒活疫苗，其作用机制是通过局部接种刺激呼吸道产生更高水平的分泌型IgA。病毒感染后，特异性抗体可结合病毒颗粒，从而阻断其感染宿主细胞的能力，这正是接种减毒活疫苗所诱导的免疫机制。需明确的是，接种疫苗并不意味能够完全避免流感的发生，这一概念至关重要。以卡介苗和新冠疫苗为例，其主要接种目的并非百分之百预防感染，而是通过降低病毒载量，显著减轻病情严重程度及减少重症发生 [19]。

很多家庭中都有65岁以上老年人、5岁以下婴幼儿以及患有慢性基础疾病的成员，这些群体均属流感疫苗接种的重点推荐对象。高危人群还应包括孕妇。一旦感染流感，其重症风险显著升高。为孕妇接种流感疫苗不仅可保护其自身健康，所产生的抗体还可经胎盘传递，为出生后6个月以内无法直接接种疫苗的婴儿提供被动免疫保护。由于流感疫苗的适用年龄为6个月以上，因此对孕妇进行免疫接种也被视为一项重要的防护策略。至于儿童，因其免疫系统尚未完全发育，感染后更易发展为重症，接种疫苗具有重要的临床意义 [19]。

世界卫生组织建议采用特定药物治疗重症流感。由于奥司他韦作为神经氨酸酶抑制剂上市时间较早，因此已有相关文献与研究证实其在重症治疗中的有效性。随着玛巴洛沙韦的上市及临床广泛应用，我呼吁开展更多临床研究以进一步验证其对重症流感的疗效。世界卫生组织指出，在奥司他韦无法及时获得或使用的情况下，玛巴洛沙韦可作为替代药物治疗重症病例。针对奥司他韦，虽存在相应研究，但这些研究较为有限，主要基于观察性研究证据。我个人认为，若患者确属重症流感病例，我可能会考虑联合使用奥司他韦与玛巴洛沙韦，因二者作用靶点不同，故在任何情况下均应优先考虑应用；若患者症状未能缓解，则可考虑联合治疗方案。若奥司他韦疗效不佳，则可选用玛巴洛沙韦作为重症流感患者的替代治疗 [6,20-22]。

在真实世界研究中，玛巴洛沙韦在住院时间、ICU入住率或死亡率等结局指标上，与奥司他韦相比，可能呈现劣势或优势。在一项回顾性研究中，奥司他韦被应用于5,799例18岁以下流感患儿，结果显示其能有效治疗重症儿童流感，缩短住院时长，并降低死亡风险。该研究对乙型流感住院患儿的疗效亦报告相似结果，故不应过度依赖静脉输液。我主张尽可能采用口服奥司他韦治疗，若能早期应用，其疗效较为显著 [6,20-22]。

一项多中心回顾性研究显示，奥司他韦治疗重症儿童缩短住院时间，降低死亡风险 [23]。而在另一项RWS研究中表明，奥司他韦与帕拉米韦对乙流住院患儿疗效相似，甲流住院患儿，奥司他韦治疗在康复率、缩短住院时间更有优势 [24]。

在玛巴洛沙韦对住院时间及入住重症监护室（ICU）的影响方面，我们此前已多次指出，其疗效非劣于奥司他韦，两者相当。至少在缩短住院时间和降低死亡率方面，玛巴洛沙韦显示出统计学显著差异，与奥司他韦相比疗效更佳 [21,25]。

对于存在高危因素（如免疫抑制、糖尿病和慢性肺病）的重症患者，联合使用可显著降低死亡率，且未增加不良反应风险。两种药物的作用靶点不同：一种抑制病毒出芽，另一种为RNA聚合酶抑制剂。如前所述，若重症流感患儿病情较重，通常建议奥司他韦完成5天疗程 [26]。

若患者病情危重，可适当延长抗病毒药物使用时间。世界卫生组织建议高风险人群在暴露后预防性使用药物，如玛巴洛沙韦、奥司他韦及扎拉米韦，这些药物均可用作预防措施。目前，玛巴洛沙韦在中国说明书中尚未获批准用于预防适应症，然而多中心研究已证实其在预防流感患者家庭接触者感染方面具有显著效果。我认为，对于年龄较大的儿童，在一般情况下可采用适当的控制措施，而非必须进行药物预防 [11,27]。

一项多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验显示，玛巴洛沙韦在预防流感患者的家庭接触者感染流感方面优于安慰剂 [28]。

三、儿童抗流感病毒药物合理使用的思考

当前多病原体共流行的背景下，准确诊断流感是合理用药的基础。抗病毒药物与抗生素存在本质区别：抗生素可分为广谱及不同代次，各自针对不同种类细菌，而抗病毒药物通常仅作用于特定靶点。因此，针对新型冠状病毒批准的药物不能用于治疗流感。现有的抗流感药物，如玛巴洛沙韦、奥司他韦，亦不具备治疗其他病毒感染的作用。我们针对呼吸道合胞病毒（RSV）的药物即将上市，并已参与了前期GCB的相关研究，若呼吸道合胞病毒及其他抗病毒药物相继问世，临床医生将面临更复杂的病原鉴别挑战，因此病原学检测尤为关键。不同呼吸道感染在症状上往往相似，年长儿童在本季节可能表现为高热、全身酸痛等典型流感样症状，而婴幼儿在感染鼻病毒、合胞病毒、腺病毒或偏肺病毒后的临床表现亦存在差异。综上，必须加强病原学检测。准确诊断是合理用药的前提，亦有助于减少不合理的抗菌药物使用 [11,29-33]。

不合理使用抗生素所带来的风险应由医师自行承担。药物使用是否恰当是最重要的判断依据 [11,34]。

呼吁各方严格遵守抗菌药物使用规范，须知双倍剂量并不能提升临床疗效 [35]。

针对奥司他韦与玛巴洛沙韦的耐药性监测一直在进行中。现有数据表明，奥司他韦的耐药率呈上升趋势，但总体耐药率相较于用药人群基数仍处于较低水平。我们持续强调合理使用抗病毒药物，主要目的在于降低耐药性的发生。流感每年均构成全球性公共卫生威胁，临床医生应充分了解抗流感药物的作用机制及其在临床中的合理应用策略，积极开展科普宣传。许多家庭常自备抗病毒药物，医生应指导其科学使用。每一位医师都应当承担起诊断、治疗、预防与科普宣传的责任 [36-37]。

参考资料

1.秦颖, 等. 中华流行病学杂志. 2018;39(8):1028-1031.

2.https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiZTkyODcyOTEtZjA5YS00ZmI0LWFkZGUtODIxNGI5OTE3YjM0IiwidCI6ImY2MTBjMGI3LWJkMjQtNGIzOS04MTBiLTNkYzI4MGFmYjU5MCIsImMiOjh9

3.Davis et al. Virology J 2014

4.Eisfeld et al. Nat Rev Microbiol 2015

5.Von Itzstein. Nat Rev Drug Discov 2007

6.Clinical practice guidelines for influenza [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2024.

7.https://www.cdc.gov/flu/hcp/antivirals/summary-clinicians.html

8.Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2024–2025：Policy Statement

9.流行性感冒诊疗方案(2025年版)

10.儿童流行性感冒疫苗预防和抗病毒药物应用的实践指南(2024版).中华医学杂志.2024;104(40):3705-3725.

11.儿童流感诊疗及预防指南(2024医生版).中华实用儿科临床杂志.2024;39(12):881-895.

12.WHO Clinical practice guidelines for influenza

13.Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2024-2025 Policy Statement.

14.Heinonen S, et al. Clin Infect Dis. 2010 Oct 15;51(8):887-94.

15.Ge X, et al. Front Pediatr. 2024 Jul 29:12:1418321.

16.Miyairi I, et al. J Infect Chemother. 2025 Mar;31(3):102606.

17.Ison MG, et al. Lancet Infect Dis. 2020 Oct;20(10):1204-1214.

18.Palmu S, et al. Pediatr Infect Dis J. 2025 Apr 28;44(7)645-649.

19.Coates BM,et al. JAMA Pediatr. 2015;169(10):956-963.

20.Gao Y, et al. JAMA Intern Med. 2025 Mar 1;185(3):293-301.

21.Ringer M, et al. Transpl Infect Dis. 2024 Apr;26(2):e14249.

22.Shiraishi C, et al. J Infect Chemother. 2024 Mar;30(3):242-249.

23.Walsh PS, et al. JAMA Pediatr. 2022 Nov 1;176(11):e223261.

24.Xu M, et al. Int J Infect Dis. 2023 Mar;128:157-165.

25.Shiraishi C, et al. J Infect Chemother. 2024 Mar;30(3):242-249.

26.Yan M, et al. Open Forum Infectious Diseases, ofaf439, https://doi.org/10.1093/ofid/ofaf439

27.Chen HD, et al. Open Forum Infect Dis. 2020 Nov 18;8(1):ofaa562.

28.Ikematsu et al. N Engl J Med. 2020 Jul 23;383(4)309-320.

29. https://www.cdc.gov/nrevss/php/dashboard/index.html

30.中国儿童普通感冒规范诊治专家共识(2013年).

31.中国儿童呼吸道合胞病毒感染诊疗及预防指南(2024医生版).

32.儿童腺病毒肺炎诊疗规范(2019年版).

33.儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版).

34.Butler AM, et al. JAMA Netw Open. 2022 May 2;5(5):e2214153.

35.Li L, et al. J Clin Pharm Ther. 2020 Oct;45(5):918-926.

36.https://www.chinacdc.cn/jksj/jksj04_14249/

37.https://www.cdc.gov/fluview/surveillance/2025-week-32.html

专家介绍

田曼

南京医科大学附属儿童医院，二级主任医师，教授，博士研究生导师；中华医学会儿科分会呼吸学组委员；中华医学会儿科分会呼吸学组感染协作组副组长；江苏省医学会儿科分会呼吸学组副组长；江苏省研究型医院学会过敏医学专业委员会主任委员；江苏省医师协会变态反应分会候任主委；南京市医学会儿科分会主任委员；南京市儿科质控中心主任委员；江苏省333工程二层次人员；南京市卫生青年人才培养工程一层次人员。

本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 整理，感谢田曼教授的审阅修改！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

直播导演：刘迪

设计制作：张馨月

责编：Jerry