一、病史简介

女，50岁，江苏人，2024-03-06入复旦大学附属中山医院感染病科。

主诉：诊断结节病10年，肺部病灶新发1天。

现病史：

2014-01 因“胆囊切除”术前检查行胸部CT，发现“双肺门及纵隔多发肿大淋巴结”。外院诊断为“结节病”，予糖皮质激素治疗（具体剂量及疗程患者无法提供），后因“爆发肝炎”停药。后未继续诊治。

2024-03-05 胸部CT：右肺中叶节段实变不张，两肺多发结节（多发粟粒样改变），两肺慢性炎症，两肺门及纵隔、两侧颈根部-锁骨区多发肿大淋巴结；血常规：WBC 5.88×10^9/L，N 54.9%。无发热盗汗消瘦、咳嗽咳痰、呼吸困难、胸痛等。

2024-03-06 为明确肺部病灶性质收入我科。

既往史：高血压病史4年，血压控制良好。否认糖尿病、结核病史。2014年诊断乙型病毒性肝炎，恩替卡韦抗病毒至今。

二、入院检查（2024-03-06）

体格检查：

T 36.8℃，P 91次/分，R 20次/分，BP 139/97mmHg 

查体：神志清，精神可；两肺未闻及湿啰音；心率90次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹部平软，无压痛。

实验室检查：

血常规：WBC 5.83×10^9/L，N 73.4%，Hb 154g/L，Plt 296×10^9/L。

炎症标志物：hsCRP 0.5mg/L，ESR 4mm/h，PCT 0.02ng/mL。

肝肾功能：TB/CB 11.2/2.8μmol/L，ALT/AST 17/19U/L，Alb 50g/L，Cr 58μmol/L，CK 105U/L，CK-MM 94U/L。

病原学检查：T-SPOT A/B抗原 0/0（0/145）；G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、CMV-DNA、EBV-DNA阴性。

自身抗体、肿瘤标志物阴性。

血管紧张素转化酶：37.4U/L。 

动脉血气（未吸氧）：pH 7.43，PaCO2 34.6mmHg，PaO2 96.2mmHg。

三、临床分析

病史特点：中年女性，慢性病程，既往有结节病史，胸部CT表现为双侧肺门及纵隔肿大淋巴结，未规律治疗，本次复查CT提示新增双肺多发粟粒样病灶，患者无明显临床症状，胸部影像异常需考虑以下疾病：

结节病：患者中年女性，结节病史10年，既往CT表现为双侧肺门、纵隔多发淋巴结肿大，本次CT新增肺内多发粟粒样病灶，从“一元论”角度考虑，可符合结节病表现，考虑疾病进展，可进一步经气管镜行病理及病原学检查明确诊断。

结核病：结核病也可表现为淋巴结肿大、肺内粟粒样病灶，但患者T-SPOT阴性，无典型的发热、盗汗、消瘦等消耗症状及咳嗽咳痰等呼吸道症状，需通过痰液或灌洗液病原学检查以排除。

矽肺：患者虽有肺内多发粟粒病灶，但考虑为新发病灶，且患者无粉尘接触史，故不考虑该诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2024-03-07 行全麻支气管镜：左固有上叶支气管粘膜肿胀，尖段管腔可见重度狭窄，远端不能窥见；右中叶支气管粘膜肿胀，管腔狭窄，远端不能窥见，于右中叶行灌洗。中央超声探及多个4R组淋巴结，互相融合，直径约1.59cm，探及4L组淋巴结直径约1.14cm，分别行TBNA。 

2024-03-07 灌洗液涂片找细菌真菌、抗酸杆菌涂片阴性，XPERT.TB阴性，GM试验、隐球菌荚膜抗原阴性。纵隔淋巴结组织找细菌真菌、抗酸杆菌涂片阴性，XPERT.TB阴性。ROSE：(4R)涂片见大量淋巴细胞，部分组织细胞及少量可疑类上皮细胞，肉芽肿性病变不能除外 。 

2024-03-08 灌洗液及纵隔淋巴结mNGS：阴性。淋巴结组织初步病理：（4R+4L组淋巴结）肉芽肿性病变。

2024-03-08 予甲泼尼龙40mg qd ivgtt，辅以护胃、补钙等治疗 。

2024-03-12 随访血常规：WBC 10.39×10^9/L，N 68.5%；炎症标志物：ESR 5mm/h，hsCRP <0.3mg/L。灌洗液、纵隔淋巴组织细菌真菌培养（2024-03-07采样）：阴性。

2024-03-12 病理：肉芽肿性病变，抗酸、PAS、六胺银阴性。

2024-03-13 予出院，继续甲泼尼龙32mg qd po抗炎，每周甲泼尼龙减量4mg。

出院后随访：

2024-04-11 胸部CT：两肺炎症、纵隔淋巴结肿大较前片明显好转。继续甲泼尼龙20mg qd ×1周（共2周），后续减量方案：16mg qd×2周、14mg qd×2周、12mg qd×2周。

2024-06-12 淋巴结、灌洗液分枝杆菌培养（2024-03-07采样）：阴性。胸部CT：两肺炎症病灶明显吸收，纵隔淋巴结明显缩小，较04-11相仿；复查炎症标志物、ACE阴性。当前甲泼尼龙10mg qd，后续每2周减量2mg至停药。

2024-08-26 停用甲泼尼龙。09-04胸部增强CT：两肺门及纵隔多发小及增大淋巴结，较06-12片部分稍大。继续停药。 

2024-12-09 胸部CT：纵隔及肺门多发淋巴结肿大，两肺多发病变，均较09-04片进展；ACE阴性。考虑结节病复发，再次启动糖皮质激素治疗，方案：甲泼尼龙32mg qd×1周、28mg qd×2周、24mg qd维持。 

2025-01-22 胸部CT：较24-12-09片肺内病灶吸收，纵隔淋巴结缩小。激素减量方案：甲泼尼龙20mg qd×3周、16mg qd维持。 

2025-04-16 胸部CT：较前片好转（最大淋巴结位于左下气管旁19×14mm）；炎症指标、ACE阴性；目前甲泼尼龙16mg qd，后续减量方案：14mg qd×2月、12mg qd×2月。

2025-08-14 胸部CT：较前片相仿。后续减量方案：10mg qd×2月、8mg qd×2月。

2025-12-17 胸部CT：较前片相仿。继续甲泼尼龙8mg qd，2～3月后复查胸部CT。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

复发性肺结节病（II期） 

诊断依据

患者中年女性，慢性病程，胸部CT见双肺肺门及纵隔淋巴结肿大、双肺多发粟粒样病灶，纵隔淋巴结病理示肉芽肿性病变、特殊染色未见阳性菌，T-SPOT阴性，淋巴结、灌洗液抗酸涂片、XPERT.TB、细菌+真菌+分枝杆菌培养及mNGS均阴性，糖皮质激素治疗有效，故考虑诊断肺结节病。

六、经验与体会

肺结节病可表现为肺门、纵隔淋巴结肿大及两肺多发粟粒样结节病灶，组织病理为非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿，但结节病的诊断是排除性诊断，需除外临床表现相似的其他病因后方可诊断。作为感染病科医生，最需要与结核病鉴别，以免误诊误治。此外结节病几乎可累及全身各个器官，胸内淋巴结（肺门、纵隔）、肺最易受累，肺外结节病最常累及皮肤，其次为肝或胃肠道、眼、肾、神经系统、心脏及肌肉骨骼系统，因此肺外器官受累的肉芽肿性病变，在除外感染、肿瘤等病因时需考虑结节病的可能性。

肺结节病有一定自发缓解率，有随影像学分期增加而缓解率下降的趋势，因根据患者受累部位、病情严重程度等制定个体化治疗。糖皮质激素是初始治疗一线药物，需个体化逐渐减量，5～10mg/d维持，总疗程6～24个月。本例患者虽无全身、呼吸道症状及低氧表现，但病程迁延，无自发缓解，同时新增多发肺内病灶，气管镜提示支气管粘膜肿胀、狭窄导致肺不张，故予以系统性激素治疗，避免病灶进展引起肺功能受损。

激素治疗后缓解的结节病复发率高达37%～74%，复发多在激素停用后2～6个月。对于复发性/难治性结节病或不能耐受激素治疗，也可考虑免疫抑制剂治疗。如激素联合免疫抑制剂无效或合并神经系统受累，可考虑生物制剂治疗（如TNF-𝜶拮抗剂）。抗纤维化药物可能可用于存在肺纤维化的结节病患者。对于晚期肺纤维化患者可以考虑肺移植。本例患者初始甲泼尼龙治疗有效，疗程近半年停药，停药后3个月CT提示复发，考虑复发原因可能为疗程短、停药过早所致。本次复发整体病灶范围较前无显著进展，考虑患者激素能耐受且治疗有效，故再次予甲泼尼龙治疗，临床提示有效后较初次治疗更缓慢减量，目前疗程1年，拟继续甲泼尼龙小剂量8mg/d维持，延长治疗疗程，以减少复发。

参考文献 

[1] 中国肺结节病诊断和治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志.2019,42(9):685-693.

[2] Baughman RP, Valeyre D, Korsten P,et al. ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. Eur Respir J. 2021 Dec 16;58(6):2004079.

作者：武渊 马玉燕 金文婷；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号“SIFIC感染视界”

原链接戳：探案丨粟粒样结节 + 纵隔淋巴结：感染，还是另有其因？

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry