引言

58岁男性，30年重度吸烟史，体检发现肺上叶小结节。两年间，结节悄然生长，分叶、毛刺等恶性征象逐渐显现，却始终未被按下“干预键”。我们分享给大家的这起病例充满了反转，从肺结节的“慢进展”到错失根治时机的遗憾；从术后复发的危机到综合治疗后的转机，每一步都藏着临床决策的关键命题。

肺结节全程管理是呼吸科和胸外科临床核心难点。对于生长缓慢、临床症状隐匿的的肺结节，如何平衡“定期观察”与“积极介入活检”，是临床关键抉择。我们该如何打破肺结节随访的惯性思维，精准识别恶性信号？术后高危人群的辅助治疗如何做到应治尽治？晚期复发肺癌的全程管理，又该如何依托多学科力量实现个体化诊疗？或许同道们可以从这起病例中的诊疗得失得到一些启示。

体检发现肺结节2年余疏于随访，因右侧胸痛1月就诊发现病灶进展……肿瘤还是特殊感染？

卷宗1

基本资料：患者男性，64岁，主诉“发现肺结节2年余，右侧胸痛1月余”入院。

讲述者：章辉

2018年7月28日，该患者首次体检胸部CT示：两肺纹理增多，右中上肺见斑片状结节影，无胸腔积液；患者无咳嗽、胸痛、咯血等不适，未进一步检查，未定期复查。2020年6月起，出现持续性右侧胸痛，咳嗽、深呼吸时疼痛加重，伴轻度胸闷、偶发干咳，无发热、盗汗、消瘦等全身消耗症状。

2020年7月14日，患者于当地医院复查胸部 CT示：右肺上叶结节较2年前显著增大，恶性肿瘤待排除；合并右肺尖肺大泡，建议住院完善活检明确性质。

既往史：平素身体健康，无高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病；无结核、肝炎等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：吸烟 40 余年，日均 20 支，就诊时未戒烟；少量饮酒。家族史：无肿瘤家族遗传史。

图：2020-7-25肺窗↑、2020-7-25纵膈窗↑

卷宗2

体格检查

生命体征：体温 37.2℃，呼吸 20 次 / 分，心率 70 次 / 分，血压 118/65mmHg，不吸氧血氧饱和度 96%。

一般状态：神志清，精神尚可，呼吸平稳；咽部无充血，颈部、锁骨上无肿大淋巴结，气管居中。 胸部查体：胸廓对称，双侧呼吸动度一致；语颤对称，未触及胸膜摩擦感；双肺叩诊过清音，肺下界活动度 6cm；双肺呼吸音偏低，未闻干湿性啰音。

其余系统：心律齐，无心脏杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿；神经系统查体无异常。

患者为老年长期重度吸烟人群、肺结节2年持续增大、新发胸膜刺激性胸痛，高度怀疑原发性肺癌，需与以下疾病鉴别：1.肺结核球：病灶位于肺上叶，存在胸痛表现，但患者无低热、盗汗、咯血等结核中毒症状，CT 未见卫星灶、环形钙化等结核典型影像学特征，暂不支持；2.肺真菌球（曲霉菌球）：免疫正常人群可发病，但多伴随反复咯血、顽固性咳嗽，本例无相关症状，需查GM试验和穿刺活检进一步排除；3.肺部良性肿瘤（错构瘤、炎性假瘤）：良性病灶增殖速度缓慢，本例2年内病灶明显进展，良性病变概率极低；4.肺转移瘤：无全身其他原发肿瘤病史，暂不考虑。

入院初步诊断：右肺上叶占位性病变，原发性肺癌可能性大，需排除特殊感染。

2020年7月29日，行CT引导下经皮肺结节穿刺活检，病理回报：（右肺结节穿刺标本）低分化非小细胞癌，结合免疫组化符合鳞状细胞癌。免疫组化：TTF-1 (-)、CK7 (-)、NapsinA (-)；CK5/6 (+)、P40 (+)（鳞癌特征标志物阳性）；CgA (-)、Syn (-)；Ki-67 约 50%（肿瘤增殖活性高，恶性侵袭性强）。病理确诊右肺鳞癌，心胸外科会诊评估无远处转移，存在手术根治指征，临床分期cT2aN0M0 IB期，充分和患者及家属沟通后予以手术治疗。

术后ⅡB期高危拒辅化，半年胸痛复发！根治术后为何难逃转移魔咒？

讲述者：章辉

拿到术后病理报告的那一刻，我们就很清楚，这是一个明确的复发高风险病例。2020年8月11日，患者在复旦大学附属肿瘤医院接受全麻下右肺中叶切除+胸膜粘连松解+系统性纵隔淋巴结清扫术，术后病理也给出了关键信息：1、组织学：右肺中叶鳞状细胞癌；2、侵袭特征：无脉管、神经侵犯，但胸膜侵犯（+）。这是肺癌术后复发的核心高危因素之一，意味着肿瘤细胞已突破肺组织屏障，极可能在胸膜腔留下微观残留病灶，为后续复发埋下隐患；3、淋巴结：全部清扫纵隔淋巴结未见转移（0/X）；4、术后病理分期：pT3N0M0，ⅡB 期。

依据NCCN、CSCO肺癌指南，ⅡB期完全切除肺鳞癌伴胸膜侵犯属于预后不良高危人群，术后辅助化疗可将复发风险降低20%-30%，推荐方案为含铂双药化疗（如顺铂+吉西他滨、顺铂+紫杉醇等），这类方案对肺鳞癌针对性强，多数患者耐受性良好。我们反复向患者及家属解释：辅助化疗不是“过度治疗”，而是清除手术无法触及的微小残留病灶，是降低复发概率的关键环节。但患者因恐惧化疗的恶心、脱发等不良反应，加上术后自我感觉恢复良好，坚决拒绝接受辅助治疗。尽管我们展示了同类高危病例接受辅助化疗后的预后数据，强调获益远大于风险，最终还是尊重了患者的意愿，只能严格叮嘱其每3个月复查胸部CT、肿瘤标志物等，密切监测病情变化。

术后半年多，患者再次出现术前同款右侧胸痛，咳嗽、深呼吸时疼痛加剧。此时，我们也不能直接判定为肿瘤复发，需逐一鉴别：1、术后胸膜粘连：术后胸膜粘连是常见并发症，疼痛多在术后3个月内逐渐缓解，且CT无新发病灶或骨质破坏，与患者本次胸痛持续加重的表现不符；2、肋软骨炎：多表现为局部压痛，疼痛范围局限，CT无肋骨骨质侵犯征象，可初步排除；3、肺结核：患者无低热、盗汗等结核中毒症状，既往无结核病史，暂不优先考虑，但仍需完善结核菌素试验、痰找抗酸杆菌进一步排除；4、肿瘤复发转移：结合患者的肺癌病史、高危因素及胸痛特点，这是最需警惕的方向。复查胸部CT提示右侧胸膜广泛转移、第3-4肋骨侵犯，分期修正为Ⅳ期，治疗目标也从根治转为姑息，核心是延长生存期、控制癌痛、维持生活质量。

那么，回过头来复盘这个病例，如果患者当时接受了术后辅助化疗，是否能避免这次复发？从循证医学数据来看，辅助化疗对胸膜侵犯的高危患者获益明确，大概率能清除微观残留病灶，降低复发风险。但也存在少数例外：部分肿瘤细胞可能天生对化疗药物耐药，或术前已存在隐匿性胸膜/骨转移，即使辅助化疗也难以完全清除。此外，患者40余年重度吸烟史也是复发的重要推手。长期吸烟会抑制机体免疫功能，削弱免疫系统对残留肿瘤细胞的监视和清除能力，促进肿瘤细胞增殖、播散。

问答：

1、对于ⅡB期伴胸膜侵犯的完全切除肺鳞癌患者，指南推荐的术后辅助治疗方案是： 单选

A. 单药口服化疗

B. 含铂双药化疗

C. 免疫治疗单药

D. 靶向治疗

2、以下属于肺鳞癌术后复发高危因素的是： 多选

A. 胸膜侵犯（+）

B. 脉管侵犯（+）

C. 神经侵犯（+）

D. 纵隔淋巴结转移（+）

3、患者术后半年出现右侧胸痛，首先需鉴别的疾病不包括： 单选

A. 肿瘤胸膜转移伴肋骨侵犯

B. 术后胸膜粘连

C. 肺癌脑转移

D. 肋软骨炎

4、关于该患者复发的可能原因，正确的是： 多选

A. 拒绝术后辅助化疗，残留微小病灶未被清除

B. 胸膜侵犯导致肿瘤细胞播散至胸膜腔

C. 长期吸烟导致免疫功能低下，促进肿瘤复发

D. 手术未完全切除肿瘤组织

如何绝境突围？胸膜胸壁复发后的“系统+微创+镇痛”三维破局之路

讲述者：章辉

治疗上，第一阶段，我们采取一线放化疗控制全身病灶。2021年4月16日起，患者开始接受化疗（白蛋白紫杉醇+卡铂）联合信迪利单抗治疗4周期，同步于2021年5月8日至5月31日行右侧胸壁、胸膜病灶放疗。疗效评估：疾病稳定（SD）。

第二阶段，采用免疫单药维持治疗，长期控制全身病灶。后信迪利单抗 200mg q3w 免疫维持治疗。治疗期间疗效：胸膜、胸壁转移灶持续稳定（SD），胸痛部分缓解；全程定期监测肝肾功能、甲状腺、肾上腺功能，无免疫相关不良反应。这一阶段的治疗难点是：长期免疫治疗存在继发性耐药、持续癌痛难以完全缓解两大问题。

在第三阶段，肿瘤进展，我们改为化疗+抗血管生成，因不良反应调整方案。2022年9月10日，患者诉右侧胸壁疼痛加重，CT提示右侧胸壁病灶进展，调整为吉西他滨+顺铂+抗血管生成+信迪利单抗 四药联合方案，共3周期；不良反应：患者重度恶心呕吐、Ⅲ 度骨髓抑制，耐受性差，暂停联合化疗,改为信迪利单抗q3w维持治疗。

到第四阶段，我们采用局部微创介入，针对性控制胸壁转移与癌痛。针对胸膜胸壁浸润引发的顽固性癌痛，右侧胸壁疼痛控制不佳，严重影响生活质量。先后开展2项局部微创治疗：2023年7月14日，疼痛科介入：右侧脊神经后根射频切断术，阻断痛觉传导；2023年9月21日，患者胸痛复发，二次行 125I 粒子植入，植入粒子103枚。局部治疗后患者胸痛显著减轻，局部病灶得到有效控制。

第五阶段的治疗方案，我们更换了免疫药物，再挑战联合化疗抗肿瘤治疗。2023年10月开始改为白蛋白紫杉醇+替雷利珠单抗化疗q3w，定期地舒单抗120mg ih q4w骨保护治疗；2023年12月29日，患者出现免疫相关性肺炎，出现后停替雷利珠单抗免疫治疗，继续白蛋白紫杉醇联合地舒单抗维持治疗至今。

2025年11月5日，患者最近的全身18F-FDG PET/CT显像：1.肺鳞癌右肺中叶切除术+右侧胸壁胸膜转移瘤放射性粒子植入术后+综合治疗后复查：a.纵隔右偏，术区周围支气管扩张，伴肺组织片状密度增高，FDG代谢增高，考虑慢性炎症。b.右侧胸壁软组织增厚，与右侧增厚胸膜分界不清，其边缘部位FDG代谢不均匀增高，对比本院既往CT及PET／CT影像，考虑慢性炎症可能性大，建议CT随访；其粒子植入区域FDG代谢减低，提示治疗后肿瘤活性受抑制。c.右侧第2-4前肋局部骨皮质欠规整、骨质密度增高，FDG代谢未见增高，考虑治疗后肿瘤活性受抑制。2.双叶甲状腺密度欠均匀，FDG代谢不高，考虑良性，建议结合超声随访。副鼻窦慢性炎症。右下牙槽骨炎性摄取。3.左侧叶间胸膜结节状增厚，FDG代谢未见增高，建议随访。4.右侧阴囊内钙化灶。5.脊柱退行性改变。

2026年5月27日，患者最近的胸部增强 CT 复查：右侧胸壁放射性粒子植入术后，右侧肺癌术后，右侧第2-4肋受侵，肿瘤活性抑制，右肺支气管扩张伴感染，对比2025-05-06CT相仿。纵隔右偏，右侧胸膜增厚、粘连。右肺上叶及左肺下叶胸膜下多发增殖钙化灶。左肺下叶斜裂胸膜结节状增厚。主动脉及冠脉钙化。

图：（左）2026-5-27肺窗↑；（右）2026-5-27纵隔窗
↑

病灶持续稳定，无胸痛发作，疾病长期维持 SD 状态，NRS评分0分。

张影清主任点评

1.肺结节良恶性分层评估体系需完善。鉴别良恶性需整合三大维度：①高危因素（年龄、吸烟史、结节生长速度、影像学恶性征象）；②影像学（分叶、毛刺、空泡、血管集束征）；③液体活检（ctDNA、CTC）。本例患者长期大量吸烟、肺上叶结节、2 年内进行性增大、存在分叶/毛刺征均为肺癌高危特征。此类人群不可仅随访等待，需尽早完善穿刺或支气管镜活检明确病理；本例患者延误2年随访，错失早期根治窗口。

2.肺癌术后高危人群必须规范完成辅助治疗。本例pT3N0M0 ⅡB期，伴胸膜侵犯，属于明确高危复发人群，患者放弃辅助化疗后出现胸膜微转移。临床需充分告知患者辅助治疗降低复发风险的循证依据，减少术后复发概率。术后标准化复发监测必不可少。指南推荐：术后2年内每6个月复查胸部增强 CT；术后3-5年每年复查；5年后个体化延长随访间隔。一旦新发胸痛、骨痛、咯血等症状，立即完善 CT、骨扫描、PET-CT，尽早检出复发转移。

3.晚期非小细胞肺癌全程管理依赖MDT多学科协作。完整诊疗团队需覆盖呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、介入微创科、疼痛科、临床心理科。治疗方案以循证指南为基础，兼顾患者身体耐受度、个人意愿、医疗资源可及性制定个体化方案。

4.免疫检查点抑制剂具备长期“拖尾效应”，适合晚期鳞癌维持。免疫治疗不同于化疗，起效后可长期控制肿瘤。本例信迪利单抗单药维持近2年持续稳定病灶，对于PD-L1阳性/表达未知晚期鳞癌，一线化疗后免疫维持是标准优选方案。

5.免疫治疗耐药机制与后续治疗策略。原发性耐药与TMB、PD-L1表达、肿瘤微环境抑制细胞相关；继发性耐药多因肿瘤抗原呈递缺陷、旁路免疫检查点激活。免疫治疗进展后，优先选择化疗、抗血管生成联合方案，或推荐入组新型免疫临床试验。方案选择需综合患者体力状态、既往化疗毒性、经济条件、器官功能综合判断。

6.晚期癌痛实行多学科MDT分层镇痛，尽早介入疼痛科。胸膜、胸壁骨转移癌痛单纯口服镇痛药物效果有限，需遵循WHO三阶梯镇痛，联合神经阻滞、射频消融、放射性粒子局部减瘤等微创手段，多学科协作改善生活质量。

7.骨转移患者常规使用骨改良药物，预防骨相关事件。根据2026版CSCO非小细胞肺癌诊疗指南，骨转移治疗已作为独立章节。地舒单抗通过抑制RANKL受体活性，降低病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗等骨相关风险；唑来膦酸亦为Ⅰ级推荐。本例长期规律使用，耐受性良好，未出现低钙、下颌骨坏死等严重不良反应。推荐所有确诊骨转移患者（无论有无症状）均使用骨改良药物治疗，同时常规补充钙剂和维生素D。

8. ¹²⁵I放射性粒子植入是晚期复发肺癌重要局部挽救手段。常规外放疗剂量受正常组织限制，对于放化疗、免疫治疗耐药、以顽固性胸痛为主要症状的胸膜胸壁转移灶，¹²⁵I粒子半衰期约60天，持续低剂量γ射线（平均能量27-35keV），有效辐射半径约1.7cm，可在肿瘤内部形成高剂量区，周边正常组织剂量快速衰减，该技术已正式纳入国家医保目录。

相比外放疗优势：①持续低剂量照射将肿瘤阻滞于放射敏感G2/M期；②剂量适形度高，正常组织损伤小；③可持续抑制肿瘤，填补系统治疗间隙。适用场景：最大径≤6cm的实体瘤，包括放化疗/免疫耐药的局部复发灶、胸膜胸壁转移顽固性疼痛、气道梗阻咯血局部减瘤；可作为全身治疗的桥接局部手段。术前需TPS治疗计划系统精准布源，术后定期监测粒子位置等。

小结

本文分享一例体检发现肺结节2年未规范随访、病灶持续进展，确诊肺鳞癌手术根治后短期胸膜胸壁复发，历经多线系统治疗、局部微创、多学科镇痛干预实现长期疾病稳定的完整病例。通过梳理全流程诊疗逻辑，为临床肺结节规范化全程管理、晚期复发肺鳞癌个体化综合治疗提供实践参考。

现在公布文中选择思考题答案：（参考答案：1.B；2.ABCD；3.C；4.ABC）

参考文献

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专家介绍

张影清

嘉兴市第一医院呼吸内科主任医师，嘉兴市医学后备学科带头人；呼吸内科后备学科带头人，嘉兴市呼吸疾病诊疗技术指导中心副主任，嘉兴市医学会呼吸病学分会常委，嘉兴市医学会变态反应学分会常委，嘉兴市慢性呼吸系统疾病防治专家委员会委员，嘉兴肿瘤靶向及细胞治疗专委会委员，嘉兴市肿瘤内科专委会委员，海西肿瘤微创委员会委员，浙江省抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会委员，浙江省数理医学学会肿瘤放射性粒子与营养智能诊治专委会委员，浙江省抗癌协会放射性粒子专业委员会委员，浙江省物理治疗协会青年委员，中国医促会胸部肿瘤学分会委员，第一作者或第一通讯作者发表SCI10余篇，专利7项。

章辉

嘉兴市第一医院呼吸内科副主任医师，嘉兴市第一医院呼吸内科副主任医师，拥有扎实的理论基础与丰富的临床实践经验。专注于呼吸系统常见病、多发病及疑难重症的诊疗领域的研究。曾赴 浙江省邵逸夫医院 及 上海复旦大学附属中山医院 这两所国内顶尖医疗机构进行进修学习。通过进修，深入掌握了前沿的诊疗技术与理念，显著提升了在复杂呼吸系统疾病领域的诊疗水平。主持嘉兴市科技计划项目1项，发表sci及浙江省二级论文多篇。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry