患者是一位29岁女性，因「反复干咳气喘10年，间断胸痛4月，加重12天」于2021年7月12日入院。10年前无明显诱因出现反复干咳，伴气喘，当地医院诊断为支气管哮喘，长期规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂（50ug/250ug)1吸/次 2次/日治疗，但上述症状每年仍有1-2次急性发作需住院治疗。4月前出现左侧胸闷痛，呈持续性，咳嗽及深呼吸时加重，外院胸部CT示右肺中叶不张，肋骨骨折（具体不详），未予特殊治疗，2月后自行好转。

12天前再发左侧胸闷痛，呈持续性，伴咳嗽、咳痰，为白痰，不易咳出，伴喘息，无痰中带血，我院门诊胸部CT（2021.7.9）示右肺中叶及左肺下叶异常，考虑炎性病变合并膨胀不良，双肺局限性肺气肿，双肺慢性炎症（图1）。以「肺部阴影」收治入院。

既往史、个人史无特殊。 入院查体： T36.4℃，R23次/分，BP101/83mmHg，神清语明，喘息貌，口唇发绀，全身皮肤黏膜无皮疹及出血点，双肺可闻及散在哮鸣音，律齐，余未见明显异常。

图1：我院门诊胸部CT（2021.7.9）

入院后，考虑患者为支气管哮喘急性发作期合并肺部阴影，感染可能，完善相关化验检查如下：血气分析：pH 7.421，PaCO₂ 33.8mmHg，PaO₂ 57.8mmHg↓。血常规：白细胞7.82×10⁹/L，中性粒细胞百分比49.5%，嗜酸粒细胞（Eosinophil，EOS） 1.85×10⁹/L↑，EOS百分比23.7%↑。血清免疫球蛋白：IgE：186IU/ml↑，IgG正常。过敏原特异性IgE抗体：虾/蟹1.1IU/ml，桃苹果芒果荔枝草莓0.72IU/ml。余查尿常规、肝肾功、电解质、CRP、血沉、降钙素原、BNP、心肌损伤标志物、肺肿瘤标志物均未见异常。支气管舒张试验阴性。

呼出气一氧化氮（FeNO）：37ppb，提示混合性气道炎症。

肺功能（图2）：1.极重度混合性通气功能障碍；2.残气占肺总量明显增高；3.弥散功能轻度减低。

图2：肺功能检查

依据上述检验检查判断患者肺部感染依据不足，血EOS明显升高合并肺部阴影，进一步完善支气管镜：镜下双侧支气管系统可见少量白色稀薄分泌物，抽吸后见粘膜充血潮红，以左下叶基底支为著，右中叶外侧段、右下叶背段及左下叶基底支粘膜肿胀增厚致管腔狭窄，在左下叶收集灌洗液送检，左下叶基底支活检（图3）。支气管肺泡灌洗液（Bronchoalveolar lavage fluid，BALF）常规示：无色微浑，中性粒细胞百分比8%，EOS百分比70%↑。

图3：支气管镜检查结果

患者血和BALF中EOS均明显升高为诊断提供重要线索，首先可考虑嗜酸性粒细胞肺病 （Eosinophilic lung diseases，ELD），ELD是以气道、肺泡或肺间质EOS增多伴或不伴血EOS增多为特征的一组临床疾病 [1,2] 。满足以下任一条即可诊断：①肺部EOS浸润伴有外周EOS增多；②开胸肺活检或经支气管镜肺活检证实组织EOS增加；③BALF中EOS增加。

ELD一般分为不明原因和有特定原因的ELD两类。不明原因的有： 单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症（SPE），急性嗜酸性粒细胞性肺炎（AEP），特发性高嗜酸性粒细胞综合征（IHS），慢性嗜酸性粒细胞性肺炎（CEP）；特定原因的有： 变应性支气管肺曲霉病（Allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA），真菌感染，寄生虫感染，药物反应，嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Eosinophilic granulomatous polyvasculitis，EGPA）、结缔组织疾病、过敏性肺炎、肿瘤等引起的肺EOS增多 [3] 。

此患者具有咳嗽、胸闷、喘息等「哮喘样症状」，故主要需鉴别的疾病是ABPA和EGPA。 ABPA的诊断不需要病理活检，2017年中华医学会结合我国的疾病分布特点和临床实际情况，提出ABPA诊断标准如下 [4] （表1）。

EGPA诊断「金标准」为受累组织活检病理，典型的病理特点为EOS浸润、坏死性的血管炎和血管外肉芽肿形成
[5,6] 。2018年我国EGPA专家共识中诊断标准主要参考1990年美国风湿病协会制定的6条诊断标准 [7] ：

①哮喘样症状；

②外周血EOS增多(百分比＞10%或绝对值＞1.5*10 ⁹ /L)；

③单 发或多发性神经病变；

④副鼻窦病变；

⑤肺内游走性浸润影；

⑥组织活检证实EOS血管外浸润。

满足以上6条标准中的至少4条者可诊断为EGPA。

本共识还特别提出[8]，该标准中的第1条「哮喘」的真正含义是指哮喘样表现，包括喘息、咳嗽、胸闷及呼吸困难等。95%以上的EGPA患者有喘息、咳嗽等病史，75%的患者出现变应性鼻炎，是EGPA的典型初始症状，患者也可出现反复发作的鼻炎或鼻息肉[9,10]。

EGPA一旦确诊，需详细评估呼吸系统、肾、心脏、胃肠道和(或)外周神经等多器官受累情况。故再次完善相关化验检查：烟曲霉（m ³ ）、曲霉菌IgM及IgG抗体、抗中性粒细胞抗体均阴性。鼻窦CT：全副鼻窦炎症；双侧鼻道息肉不除外；鼻中隔向左偏曲（图4）。肌电图、心脏、肝胆胰脾、双肾、输尿管、膀胱彩超未见异常。支气管镜下左下叶基底支活检病理示（病理号：21-20715）：支气管粘膜慢性炎伴嗜酸性粒细胞浸润伴坏死性小血管炎 （图5）。

最终，本患者不符合ABPA诊断标准中 2条必需条件，而符合EGPA中的①、②、④、⑤、⑥共4条标准，且病理有血管炎表现，故明确诊断为EGPA。

表1：ABPA诊断标准

图4：鼻窦CT：全副鼻窦炎症；鼻中隔偏曲

图5：支气管粘膜嗜酸性粒细胞浸润伴坏死性小血管炎（HE染色×200）

EGPA分为局限型及全身型，仅有肺部和呼吸系统受累（包括耳鼻喉）称为局限型EGPA，有至少2个及以上脏器受累则称为全身型EGPA，局限型可转化为全身型EGPA[11]。活动期局限型EGPA定义为喘息、咳嗽、胸闷等症状加重，并伴有呼气峰流速下降和（或）外周血EOS升高[8,12]。本例患者处于活动期局限型。

EGPA的治疗关键在于早期识别，早期使用糖皮质激素及免疫抑制剂，预后与最初治疗方案相关，制定治疗方案前要先进行5因子评分评估预后，分数越高，预后越差，0分可单独使用糖皮质激素控制症状；≥1分建议使用糖皮质激素和免疫抑制剂联合治疗[13]。总体治疗方案分为诱导缓解和维持治疗2个阶段。此患者5因子评分为0分，活动期局限型EGPA，共识建议诱导治疗阶段激素起始剂量为1mg/kg/d，4-6周后逐渐减量，推荐的治疗时间为疾病达到缓解后至少24个月[8]。

我们结合患者身体质量指数（Body mass index,BMI）16.65kg/m ² (40kg，1.55m)，体型消瘦，予泼尼松30mg/d口服； 此外，因EGPA具有和哮喘相似的呼吸道表现和病理生理学特点，继续予沙美特罗替卡松规律吸入； 其他： 吸氧，布地奈德加乙酰半胱氨酸雾化，氟替卡松及氮卓斯汀喷鼻，溴己新及桉柠蒎祛痰，碳酸钙D3、奥美拉唑预防激素副作用。

治疗后患者咳嗽、喘息症状明显缓解 ，1个月后随访胸部CT（2021.8.9）右肺中叶肺不张较前片部分复张，左肺下叶实变影完全吸收，纵膈淋巴结增大较前缩小（图6）。3个月后随访时 ，血EOS降至正常水平，复查胸部CT（2021.10.11）示右肺中叶复张，纵隔链板机增大较前进一步缩小，胸膜肥厚减轻（图7）。提示目前激素治疗的有效性。现泼尼松片10mg/d维持治疗中。

图6：胸部CT（2021.8.9）

图7：胸部CT（2021.10.11）

总结：EGPA是一种罕见病，可累及全身多个脏器，临床表现复杂多样[14]。大多数患者早期仅表现为发作性喘息、咳嗽、胸闷等，极易误诊为单纯性哮喘，导致病情延误，影响预后。广大临床医生需提高对该病的系统认识和诊疗水平，对反复喘息发作按哮喘治疗效果差的患者需考虑到此类疾病。EGPA主要依靠临床症状、实验室检查、影像学检查、血或BALF中EOS升高、组织病理检查进行诊断。激素和免疫抑制剂治疗是基础。

参考文献 

[1] Fernandez P E, Olson A L, Frankel S K. Eosinophilic lung diseases. Med Clin North Am. 2011, 95(6): 1163-1187.

[2] Bernheim A, Mcloud T. A Review of Clinical and Imaging Findings in Eosinophilic Lung Diseases. AJR Am J Roentgenol. 2017, 208(5): 1002-1010.

[3] Rose D M, Hrncir D E. Primary eosinophilic lung diseases. Allergy Asthma Proc. 2013, 34(1): 19-25.

[4] 沈华浩，孙永昌，林江涛，等. 变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识. 中华医学杂志. 2017, 97(34): 2650-2656.

[5] Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa. The American journal of pathology. 1951, 27(2).

[6] Cottin V. Eosinophilic Lung Diseases. Clin Chest Med. 2016, 37(3): 535-556.

[7]Masi A T, Hunder G G, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum. 1990, 33(8): 1094-1100.

[8] 张清玲. 嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识. 中华结核和呼吸杂志. 2018, 41(07): 514-521.

[9] 吉连梅. 嗜酸性肉芽肿性多血管炎23例临床分析[J]. 中华风湿病学杂志，2015, 19(2):102-105.

[10] LanhamJG, ElkonKB,et al. Systemic vasculitis with asthma and eosinophilia: a clinical approach to the Churg-Strauss syndrome[J]. Medicine (Baltimore)，1984,63(2):65-81.

[11] Mahr A, Moosig F, Neumann T, et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss): evolutions in classification, etiopathogenesis, assessment and management. Curr Opin Rheumatol. 2014, 26(1): 16-23.

[12]沈华浩. 支气管哮喘防治指南(2016年版). 中华结核和呼吸杂志. 2016, 39(09): 675-697.

[13]GuillevinL, PagnouxC,  et al. The Five-Factor Score revisited assessment of prognoses of systemic necrotizing vasculitides based oil the French Vasculitis Study Group(FVSG) cohort[J]. Medicine(Baltimore)，2011,90(1):19-27.

[14]Vaglio A, Buzio C, Zwerina J. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss): state of the art. Allergy. 2013, 68(3): 261-273.

作者简介

刘昀

西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科副主任；主任医师，博士生导师；中华医学会变态反应学分会常委；中国医师协会变态反应医师分会常委；中华医学会呼吸病学分会哮喘学组委员；中国医疗保健国际交流促进会过敏科学分会委员；中华预防医学会过敏病预防与控制专业委员会委员；中国研究型医院过敏医学专委会委员；中国生理学会呼吸生理专业委员会委员；陕西省保健协会呼吸专业委员会副主任委员；陕西省中西医结合学会呼吸病专业委员会常委；陕西省保健学会心肺预防康复专业委员会常委；陕西省医学会变态反应分会委员兼秘书；西安市结核呼吸学会常委；陕西省中医药专家委员会副主任委员；中华医药学会络病学分会委员；JACI中文版编委。主要科研方向是支气管哮喘的防治，在此方面承担国家自然科学基金3项，省公关2项，校骨干项目等多项科研项目，发表论文多篇。

赵凯凯

西安交通大学第二附属医院住院医师；发表中华医学会呼吸病学年会论文发言一篇，发表综述一篇；第一参与者参与西安交通大学第二附属医院院级科研项目1项；熟悉呼吸系统常见疾病诊疗技术。

本文完

排版：Jerry