引言

典型的哮喘患者以发作性喘息为主要临床表现，合理应用解痉平喘药通常可完全控制症状，但有一些特殊类型的哮喘或者表现为类似哮喘的患者，应用常规哮喘治疗后不能控制喘息症状，则需要有专科的医师进行诊疗，排除吸入用药的依从性和吸入方法等诸多问题后，首先需要考虑诊断的问题。本患者以气喘为主要症状，多家医院诊断为哮喘，但充分治疗后效果均不明显，临床应作何考虑？

1次受凉后反复剧烈咳嗽气喘，按呼吸道感染对症治疗咳嗽稍好转，但喘鸣严重……支气管哮喘诊断是否成立？诊断还存在哪些疑点？

患者为33岁女性，主诉反复发作性咳嗽、气喘2月余，加重5天入院。患者于2月余前受凉后出现剧烈咳嗽，呈阵发性，痰少，难咯出，用力咯痰可咯出黄白黏痰，无带血丝，无气喘，无畏寒发热，当地医院拟「呼吸道感染」经对症治疗后咳嗽症状稍好转，但出现气喘，诉喉部有喘鸣声（见视频1），吸气时明显，总觉得喉部「有大量黏痰」导致呼吸困难。患者伴有咳嗽，且喜欢反复按压喉部以缓解症状（见视频2）。该患者的气喘不受时间及体位影响，无胸痛、反酸嗳气，无腹痛。到广州某教学医院呼吸科就诊，胸部CT示：双肺支气管炎表现。肺功能检查提示：1.大致正常肺功能，有小气道阻塞2.激发试验阴性。拟诊「支气管哮喘」，予以布地奈德/福莫特罗160/4.5ug Bid吸入解痉、平喘等诊断性治疗，未见明显好转转我院住院。起病以来，患者忧虑不安，精神不振，胃纳可，睡眠欠佳，体重减轻5公斤。

视频1：患者反复出现气喘，喉部有喘鸣声

视频2：患者觉喉部「有大量黏痰」，伴有咳嗽，且喜反复按压喉部

患者否认哮喘等过敏性疾病病史、高血压病史、糖尿病史、冠心病史，否认外伤史、手术史、输血史。否认烟酒等不良嗜好，否认ACEI类等药物服用史。

入院查体：T 36.3℃，P 73次/分，R 20次/分，BP 111/86 mmHg。气管居中，听诊双肺可闻及哮鸣音，未闻及湿啰音，心、腹（-）。

初步诊断

1.支气管哮喘？2.大气道阻塞？

辅助检查：血气分析、三大常规及血液、肿瘤、免疫指标无明显异常，痰涂片抗酸杆菌阴性，肝肾功能正常，过敏原检查：TIgE:17kU/L，FeNO 19ppb。查心电图示：窦性心律。甲状腺彩超：双侧甲状腺不大，未见占位病变，血流未见异常。胸部及鼻窦CT平扫未见明确病变。肺通气功能（图1）：1.通气功能正常范围，2.支气管激发试验阴性。常规支气管镜检查：声带及支气管树未见明显异常（图2）。耳鼻喉科会诊喉镜检查：声带及鼻腔未见异常（图3）。入院后给予甲强龙静脉滴注、PPI护胃、SABA+SAMA及布地奈德雾化解痉平喘、止咳化痰等对症处理，仍有持续的喘息。

图1：肺通气功能正常范围，支气管激发试验阴性

图2：气管镜显示气管及支气管树未见明显异常

图3：耳鼻喉科喉镜检查示声带未见异常

受邀参与主管医生主持的会诊，分析考虑如下：

患者为青年女性，上呼吸感染后出现咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷和咳痰等与哮喘相关的症状，且肺功能提示存在小气道阻塞，主管医生怀疑哮喘。哮喘是一组异质性疾病，症状包括喘息、气短、胸闷和咳嗽，症状及程度可随时间变动而变化，并伴可变性气流受限。体查一般以呼气相干啰音为主。认为该患者无过敏性疾病病史及家族史，反复咳嗽、喉部有喘鸣声，吸气时明显，双下肺可闻及吸气相喘鸣音，且血常规EOS、FENO、TIgE及肺通气功能正常，支气管激发试验阴性，且按照哮喘给予充分的解痉平喘治疗无效，均不符合支气管哮喘诊断标准。

要想明确诊断，应与哪些疾病进行鉴别诊断？

在可引起反复发作性咳嗽和喘息的疾病中，考虑：气道肿瘤、支气管结核、复发性多软骨炎和声带功能障碍等。

1、气管肿瘤：常见的早期症状为刺激性咳嗽、痰少或无痰。肿瘤长大逐渐阻塞气管腔50%以上时，则出现气短、呼吸困难、喘鸣等，肺部可闻及哮鸣音，常被误诊为支气管哮喘而延误治疗。肺功能检查为中央气道阻塞表现，支气管镜或气管影像学可见中央气道狭窄，活检发现癌细胞可确诊。

支持点：患者喉部有喘鸣声，呼吸困难，且颈部闻及吸气相喘鸣音。

不支持点：肿瘤标志物阴性且支气管镜检查未见明显异常。

2、支气管肺结核： 常伴有发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状呼吸道症状多样，主要表现为慢性刺激性咳嗽，可伴咳痰，多为白色黏液泡沫性痰，不易咳出。约19.7~25%出现气道阻塞，从而引起呼吸困难。10~15%可出现喘息和广泛哮鸣音，有时甚至以反复喘息为主要或唯一症状，常被误诊为支气管哮喘。纤维支气管镜检查发现支气管黏膜或黏膜下层结核病灶或刷检涂片及培养出分枝杆菌为确诊依据。

支持点：中青年女性，出现慢性咳嗽、咳痰、喘鸣、呼吸困难和体重下降。

不支持点：痰涂片抗酸杆菌阴性，胸部影像学检查无异常，且支气管镜下未发现结核病灶。

3、复发性多软骨炎： 主要损害常见于耳、鼻、咽喉、眼和全身软骨。其临床表现多样，呼吸系统受累的常见症状为声嘶、咳嗽、呼吸困难和吸气性喘鸣。支气管镜作为主要诊断方法，可直观观察气管、支气管黏膜、软骨环和气道狭窄情况。

支持点：患者存在喘鸣和咳嗽症状。

不支持点：支气管镜检查未见典型病变。

4、声带功能障碍： 是一种因矛盾性声带收缩导致的气道功能紊乱，表现为喘鸣等一系列气道阻塞症状，或胸闷或疼痛、吞咽困难、间歇性失音或发音困难、颈部或胸部收缩、疲劳或发作期间清嗓。

支持点：患者存在吸气性喘鸣和咳嗽症状。

不支持点：耳鼻喉科会诊喉镜未见典型病变。

会诊发现患者入睡后无喘息声重要线索……24小时咳嗽录音发现什么？慢性咳嗽、喉部喘鸣和喉部感觉异常等症状加焦虑说明什么？

会诊期间，我团队详细询问患者病史，体查，听诊颈部及双肺可闻及吸气相喘鸣音，检查患者吸入布地奈德/福莫特罗的用法正确及依从性，询问了患者隔壁床位的两位病友，得到一个重要线索：患者持续闻及喘息声，但患者入睡后就无喘息声。

转入呼吸科哮喘专业组后首先给予安排24小时的咳嗽录音。24小时咳嗽录音结果提示：咳嗽以单声咳为主（图4），日间及上夜持续出现细小喘息发作声波（图5），夜间入睡后基本无咳嗽，无细小喘息声波（图6），提示细小喘息发作波的出现可能与心理因素有关。

图4：该患者的24小时咳嗽录音

图5：入睡前持续出现细小喘息发作波

图6：入睡后细小喘息发作波完全消失

由于患者存在慢性咳嗽、喉部喘鸣和喉部感觉异常和等症状，且有焦虑表现，团队考虑声带功能障碍的可能性。声带功能障碍（Vocal cord dysfunction，VCD）现在多称为[1,2]：诱导性喉阻塞（ILO）或者声带反常运动（paradoxical vocal fold motion，PVFM），是一种因矛盾性声带收缩导致的气道功能紊乱，表现为喘鸣等一系列气道阻塞症状，或胸闷或疼痛、吞咽困难、间歇性失音或发音困难、颈部或胸部收缩、疲劳或发作期间清嗓。VCD是一种临床现象，而不是一个特定的或严格定义的临床诊断。也有文献将VCD称为功能性上呼吸道阻塞、喉功能障碍、喉运动障碍、吸气性内收、周期性发生的喉梗阻、阵发发作性喉痉挛、精神性喘鸣、功能性喘鸣、情绪性喉哮鸣、人为性哮喘、假气喘、喉易激综合征、假性哮喘、喘鸣性喉痉挛、癔症或心理性哮喘[1, 2]。

VCD可分为以下3种亚型：

1、精神因素型VCD：在早期的文献报道就用VCD来强调这是一种精神心理因素导致的疾患，但具体的发病机制目前还不清楚。主要的精神性触发因素可能是精神压力。

2、刺激物诱发型VCD：根据刺激物来源不同，又可分为内源性刺激物型VCD和外源性刺激物型VCD。内源性刺激物诱发型：诱发因素如胃食管反流、咽喉部反流、鼻炎、鼻窦炎、上呼吸道感染等。外源性刺激包括：灰尘、烟雾、职业和环境刺激物，这些因素不会直接诱发VCD，但是会使患者的注意力转移到喉部，在一些特定情况下发作。

3、运动诱导型 VCD：这一类型在运动员和军人中较为常见，发作与该类患者处于高度精神紧张的竞技状态有关。又称运动性喉梗阻（Exercise induced laryngeal obstruction，EILO），即在高强度运动期间发生喉闭合，引起气流显著减少，从而导致呼吸困难、咳嗽、吸气性喘息（即喘鸣）和体力消耗时喉咙紧绷。运动期间的连续喉镜检查（Continuous laryngoscopy during exercise，CLE，图7）现已被确定为运动诱导型 VCD的金标准诊断检查[3, 4]。

图7：英国帝国理工大学Brompton医院开展的运动期间连续喉镜检查[3]

VCD的危险因素[1] ：

1. 上呼吸道炎症（过敏性或非过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、反复上呼吸道感染）
2. 胃食管反流病（GERD）
3. 先前有过涉及呼吸的创伤性事件，如窒息、溺水等
4. 焦虑、抑郁
5. 女性
6. 运动员

VCD的诊断依赖于：

1、临床表现：VCD可发生于各种年龄，尤好发于年轻女性（本专业组近年诊断的VCD均是年轻女性）。表现为上气道阻塞症状，如喘息、喘鸣、气短、咳嗽等，咳嗽可以为唯一的症状，有时也可表现为颈部疼痛、声嘶、发音困难、胸部和咽喉部紧压感甚至吞咽困难（如本病例的视频1、2）。常因睡眠而缓解，但少数患者可因夜间发作而惊醒（如下文视频5的病例）。在声带附近可闻及高调喘鸣音是VCD的一个显著特征，一般在喉部和大气道附近最明显，有时整个胸部听诊均能听到。

2、肺功能检查示可变性胸腔外气道阻塞是VCD的另一个重要特征。患者非发作期肺功能正常，发作时表现为吸气相流速-容量环变得扁平（如图8），流速-容量曲线是VCD的主要检查之一，即使在无症状时仍有23%患者出现异常。

图8：正常人（左）和VCD患者（右）的流速-容量曲线

3、喉镜检查观察到吸气相的声带内收是诊断VCD的金标准，66%的VCD患者在喉镜或经鼻气管镜（不进声门）检查中发现吸气时声带完全内收[4]。表现为吸气时因声带内收而使声门前2/3闭合，声门后部呈钻石状裂隙，如图9（b）。激发试验（如高渗盐水、组胺、乙酰甲胆碱、运动、异味等）有助于VCD的诊断。VCD患者在非急性发作期时，喉镜检查不能发现声带异常运动，于运动激发试验或药物刺激后行喉镜检查，可提高诊断阳性率（如本病例），也可在检查时嘱患者用力呼吸（如本病例）。但有相当部分VCD患者只有在特定的心理因素下才能发作，所以频闪喉镜或支气管镜及肺功能阴性并不能排除VCD。

图9：正常人（a）和VCD患者（b）吸气相喉镜检查

为明确诊断，团队安排患者到广东省中医院耳鼻喉科陈俏研主任予频闪喉镜检查：检查时牵扯患者舌头时喉部喘鸣突然消失，双声带稍充血肥厚，表面光滑平整，未见新生物；双声带活动可，声门闭合尚可；发声周期内双声带黏膜波稍减弱，尚规律对称。反流体征量表（RFS）评分：7分。

之后患者回我院再次用超细支气管镜（图10、视频3）进行检查，检查前叮嘱患者爬楼梯运动（诱发VCD），陈俏研主任持超细气管镜（减少对鼻黏膜刺激）经鼻进镜，不使用麻醉镇静药物（气管镜不进入声门），成功发现典型的声带功能障碍表现：声带矛盾性运动、吸气时因声带内收而使声门前2/3闭合而声门后部呈钻石状裂隙。

图10：超细支气管镜检查吸气时因声带内收而使声门前2/3闭合而声门后部呈钻石状裂隙

视频3：经鼻超细气管镜（不进声门）检查中成功诱导VCD发作（同时留意视频中患者喘息声音与声门的同步变化）

结合上述检查显示心理焦虑是导致本例患者VCD发作的主要原因。遂请心理科会诊，提示：排除器质性疾病，考虑躯体形式障碍，但患者对心理科诊治极抗拒。

最后诊断

声带功能障碍（Vocal cord dysfunction，VCD）

语言病理学疗法是一种有效改善VCD和难治性慢性咳嗽患者咳嗽症状的非药物干预方式，是VCD行为干预的重要组成部分

治疗方面，行为干预治疗一直被认为是治疗VCD的主要方法，而语言病理学疗法是行为干预的重要组成部分。因此，我们对患者解释语言病理治疗的目的及原理，提高患者参与治疗的积极性。首先解释反复咳嗽和清嗓子的负面影响，指导患者自觉控制咳嗽。其次，我们对患者进行喉部卫生教育，向患者解释反复按压喉部的危害，并向患者详细解释其病因。反复让患者浏览其气管镜、喉镜录像，明确喉部并无「大量黏痰」附着，并与其他有声带或器官器质性疾病的病人进行比较，让患者观察其声带的异常运动，促进患者鼻呼吸，比如吮吸糖果；之后对患者进行呼吸训练，在笔者训练患者腹式呼吸，患者改变呼吸方式时喉部喘鸣立即消失（视频4），嘱患者每日多次进行腹式呼吸训练；上述措施取得效果后对患者进行心理辅导，激励患者，树立治疗目标并鼓励患者坚持治疗，排除心理压力，让患者了解情绪也是诱发咳嗽、气喘的原因，患者充分理解后逐渐配合治疗，症状逐渐好转。

视频4：患者改变呼吸方式（笔者训练患者改腹式呼吸、经鼻呼吸）时喉部喘鸣立即消失

讨论

在正常情况下，声带在吸气时外展（开放），呼气时部分内收（关闭）。除吸气外，嗅闻和喘息也可使声带外展。声带的正常内收发生于发声、咳嗽、清嗓、吞咽动作时。VCD是一种由于吸气时声带矛盾性内收而导致气道阻塞症状的非器质性呼吸系统疾患。主要表现为喘鸣或喘息，常常来呼吸内科就诊。笔者所在专业组近年来诊断了多例VCD病例，视频5为另外一例典型VCD患者夜间入睡后惊醒发作的情形。VCD易被误诊为哮喘从而导致许多严重后果，如：过多长期应用全身糖皮质激素、多次住院（例如本病例），甚至因急性发作时明显呼吸困难（如视频5病例发作时SpO₂下降）而进行不必要的气管插管、气管切开。随着近年来对VCD研究的深入，学者们逐渐认识到VCD是一种较为常见的临床疾病，结合患者症状并通过喉镜、肺功能、支气管激发试验等检查，可辅助诊断。然而由于当地医院诊治医师对该疾病缺乏足够的认识，引起误诊、漏诊，不仅对患者心理造成极大的负担，对医疗资源也是一种浪费。

视频5：该青年女性VCD患者夜间入睡后惊醒发作的情形（当时吸空气下SpO₂下降至90%）

有调查表明，在被正确诊断为VCD之前，患者平均会被误诊为哮喘5年之久[5]。早期识别VCD病例有助于减少对声带功能的影响和心理影响，并改善患者的长期预后，因此区分VCD和哮喘很重要。

我们可以从以下几个方面来鉴别哮喘与VCD：

1、哮喘患者常有家族史，发作常与接触过敏原有关，发作时常有胸部紧迫感；VCD患者常无家族史，心理因素在发病中占较重地位，发作时常感喉部和胸部紧迫感。

2、哮喘患者常夜间或凌晨发作至夜间憋醒、咳痰、低氧血症，检查有血嗜酸粒细胞升高、过敏原阳性、支气管激发试验阳性及FENO增高等，上述表现在VCD患者则不常见，睡眠时VCD症状常常可缓解。

3、哮鸣音：哮喘患者哮鸣音的产生往往来自下呼吸道、小气道的痉挛，哮鸣音以呼气相较为明显；VCD患者的喘鸣产生则是胸腔外大气道的阻塞或痉挛引起，吸气相为主（如视频5）。

4、肺功能流速容量曲线：哮喘患者的流速容量环常表现为呼气相的内凹；VCD患者则常常表现为吸气相的曲线平坦或内凹。

5、部分VCD患者在低剂量的乙酰胆碱激发下FEV1即可显著下降，非VCD患者FEV1则随着乙酰胆碱的剂量逐渐升高而逐渐下降，相当部分的VCD只有在特定的心理因素下才会发作，通常激发试验阳性。

6、国外开发了声带功能障碍症状监测问卷（VCDQ）、匹兹堡声带功能障碍指数等评估VCD的问卷，用于VCD的症状监测，有助于与哮喘患者相鉴别（VCD患者的评分高于哮喘患者）[6, 7]。

我们还应警惕VCD与哮喘同时存在的情况。据报道，难治性哮喘患者中有很大比例存在VCD。Newman和Dubester回顾了95例被诊断为「难治性哮喘」患者的病例记录，发现10%的患者其实是VCD，另有30%的患者同时存在VCD和哮喘[8, 9]。用乙酰甲胆碱支气管激发试验具有很高的阴性预测值，如果在乙酰甲胆碱激发期间成功诱发VCD发作，可以在支气管激发激发试验后立即进行喉镜检查有助于确定患者是否患有哮喘、VCD或两者兼有[1]。

VCD稳定期的治疗则以针对发病诱因治疗和语言病理学疗法为主；对于合并哮喘的VCD患者因吸人哮喘药物诱发VCD急性发作的，则可以考虑减少剂量或是改变给药途径；运动前吸入抗胆碱能药物（异丙托溴铵）能预防运动诱发型VCD患者的发作。

语言病理学疗法（Physiotherapy and Speech and Language therapy，PSALTI）：是一种有效改善VCD和难治性慢性咳嗽患者咳嗽症状的非药物干预方式，是VCD行为干预的重要组成部分，但在我国一直未受重视。

1、国外研究：2006年，Vertigan等人在一个随机对照试验中首次证明言语疗法在减少咳嗽方面是有效的，可以使87%的患者咳嗽的严重程度有所减轻。Birring等人也发现语言病理学疗法可以使咳嗽频率降低41%（通过莱斯特咳嗽监测仪客观评估），并且在临床上显著改善了生活质量，并且停止治疗后，对咳嗽的改善也是持续的[10]。另外也有很多研究表明，语言病理治疗对VCD、咳嗽、声音症状、上呼吸道症状均有改善作用[11]。图11是文献报道的语言病理治疗前后，同一患者的喉镜图像[12]。

图11：VCD患者吸气中期出现反常声带内收，B:语言病理治疗后同一患者的喉镜图像

2、适用人群：

VCD

干性（无痰）咳嗽

喉部异常感觉

非咳嗽性刺激物

低剂量咳嗽刺激物

焦虑，压力和担忧

3、组成部分：

本例患者完全按照上表的方法进行治疗，取得较好的效果。

参考文献 

1.Hoyte, F.C., Vocal cord dysfunction. Immunol Allergy Clin North Am, 2013. 33(1): p. 1-22.

2.Matrka, L., Paradoxic vocal fold movement disorder. Otolaryngol Clin North Am, 2014. 47(1): p. 135-46.

3.Hull, J.H., et al., Feasibility of portable continuous laryngoscopy during exercise testing. ERJ Open Res, 2019. 5(1).

4.Heimdal, J.H., et al., Continuous laryngoscopy exercise test: a method for visualizing laryngeal dysfunction during exercise. Laryngoscope, 2006. 116(1): p. 52-7.

5.Mikita, J. and J. Parker, High levels of medical utilization by ambulatory patients with vocal cord dysfunction as compared to age- and gender-matched asthmatics. Chest, 2006. 129(4): p. 905-8.

6.Fowler, S.J., et al., The VCDQ--a Questionnaire for symptom monitoring in vocal cord dysfunction. Clin Exp Allergy, 2015. 45(9): p. 1406-11.

7.Traister, R.S., et al., A novel scoring system to distinguish vocal cord dysfunction from asthma. J Allergy Clin Immunol Pract, 2014. 2(1): p. 65-9.

8.Low, K., et al., Abnormal vocal cord function in difficult-to-treat asthma. Am J Respir Crit Care Med, 2011. 184(1): p. 50-6.

9.Newman, K.B. and S.N. Dubester. Vocal cord dysfunction: masquerader of asthma. in Seminars in respiratory and critical care medicine. 1994.

10.Birring, S.S., et al., Physiotherapy and Speech and Language therapy intervention for chronic cough. Pulm Pharmacol Ther, 2017. 47: p. 84-87.

11.Maselli, D.J. and J.I. Peters, In refractory chronic cough, physiotherapy plus speech and language therapy improved quality of life at 4 weeks. Ann Intern Med, 2017. 166(2): p. JC3.

12.Dunn, N.M., R.K. Katial, and F.C.L. Hoyte, Vocal cord dysfunction: a review. Asthma Research and Practice, 2015. 1(1).

13. 谢佳星等，病例29，张清玲主编，《喘息样发作疾病鉴别诊断》，人民卫生出版社. 2016

谢佳星

广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心、广州呼吸健康研究院、呼吸疾病国家重点实验室；博士，主任医师，广州医科大学学术型硕士研究生导师；阳江市人民医院呼吸内科 学科带头人（柔性引进），广东医科大学硕士研究生导师；中国医师协会呼吸医师分会 青年委员；中国医药教育协会慢性气道疾病专业青委会 副主任委员；欧洲呼吸学会Long term fellowship Fellow；全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人；“中国嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识（中华结核与呼吸杂志,2018,41(7) : 514-521）”专家组成员；主编《肺部嗜酸性粒细胞增多相关疾病鉴别诊断》（人民卫生出版社2021年出版）；《结核与肺部疾病杂志》编委；主要方向：重症哮喘、嗜酸性粒细胞增多疾病、慢性咳嗽。

符昱

广州医科大学，广州呼吸健康研究院，呼吸疾病国家重点实验学术型研究生，研究方向：慢性气道疾病。

本文完

采写编辑：冬雪凝；排版：Jerry