对于慢性阻塞性肺疾病的诊断与鉴别诊断，今天想与大家分享这两个可能在临床中会踩「坑」的病例，提示我们：第一，当患者肺功能下降时，并不等于就是慢阻肺；第二，应格外重视慢阻肺的合并症。

年复一年咳嗽咳痰、喘，肺功能持续下降，看似很容易确诊慢阻肺……影像学与本人对不上号值得怀疑，注意「排除其他」

第1个病例是一位34岁的男性患者，长期务农。患者主诉「反复咳嗽、咳痰、胸闷10余年，加重1月」来我院就诊。10余年前，患者无明显诱因咳嗽、咳痰、活动后胸闷，外院经肺功能检查诊断为「慢性阻塞性肺疾病」，此后每年冬季均发作需住院治疗，且症状进行性加重。1个月前，患者因劳累出现胸闷加重，伴咳嗽、咳白痰、头晕、乏力，就诊于郑州市中医院，诊断「慢阻肺急性加重，呼吸衰竭，肺部感染」，经治疗半月胸闷症状好转，嘱患者长期家庭无创呼吸机应用出院。出院后2天，患者再次出现胸闷、咳嗽、咳痰症状，伴头晕、双下肢水肿，因此才来到我院住院治疗。一看前面的描述，似乎就是非常典型的慢阻肺。患者来住院时，查个人史、婚育史、家族史均无特殊。但追问既往史中发现，16年前，患者在河南省肿瘤医院确诊为慢性粒细胞白血病，现为干细胞移植状态（无关供者，全相合），规律服用他克莫司7年后停药。但像这样的老病号患者，他可能一般去医院看病的时候不会特意强调自己的病史，我们需要格外注意对病史的追问。

入院查体：体温36.6℃ 脉搏89次/分 呼吸21次/分 血压125/66mmHg。查体也明显看到患者有口唇紫绀，呼吸急促，桶状胸。但患者语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，双肺呼吸音低、无干、湿啰音，无胸膜摩擦音，语音共振正常。

这是患者入院时胸部CT的影像学资料，可以看到双肺都有片状的磨玻璃样阴影，双下肺可见支气管扩张。从这些资料看，似乎诊断起来很简单，男性，30多岁，病程已有十几年，反复咳嗽、咳痰、喘息，呼吸困难。起病缓，病程长。进行性加重的咳嗽、活动后呼吸困难。肺功能示不可逆气流受限。考虑到患者此前每次住院都被诊断为慢阻肺，因此刚入院时我们并没有推翻前面的诊断，也是诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重；肺部感染，考虑是否为病毒感染？此外还有支气管扩张并感染慢阻肺，急性加重肺部感染。因为从影像学中看到，患者有很多淡薄的渗出，加之目前我们仍然处于新冠疫情流行期间，大家对病毒感染关注更高，因此也要怀疑是否有病毒感染。

可能这样的患者来到呼吸科，在同道们眼里会认为诊治起来轻车熟路。患者紫绀这么严重，双下肢水肿，立即做了动脉血气分析，二氧化碳分压达到90毫米汞柱以上，氧分压在吸氧的情况下才64.2毫米汞柱，因此可以明确诊断是II型呼吸衰竭。以下是其他的检测数据：

无流行病学史，新冠核酸阴性

血常规：白细胞8.7×10^9/L; 中性粒85.4%

肝肾功能、血凝试验、二便常规、传染病：未见异常;

炎症指标：CRP 23.2 mg/L, PCT 0.074ng/mL, ESR1mm/h

病毒：EBV-DNA、CMV-DNA(-)

淋巴细胞亚群：CD4+ 156个/微升，CD8+ 211个/微升

BNP 4602pg/ml，肌钙蛋白I 0.035ug/L

痰培养：金黄色葡萄球菌

因为病人有心衰，也做了心脏超声。心脏彩超：右心增大；三尖瓣少量反流；肺动脉压31mmHg；心包少量积液。因此我们给了患者无创呼吸机辅助呼吸，同时给了美洛西林舒巴坦，多索茶碱，特布他林+布地奈德 雾化吸入，依诺肝素 qd，间断利尿等。

进行这些治疗后，同时又复查了胸部高分辨CT。 同样发现患者的双肺更多是这些片状的淡薄的渗出，同时在双下肺有支气管扩张的表现。这个病人病情非常严重，当时我查房以后就认为，他总是对他的病史以及他这么年轻就得了慢阻肺有些怀疑和担忧，所以我们给他做了床旁肺功能检查。FEV1/FVC：31%；FEV1%：16%。

经过治疗10多天以后，患者的病情是明显好转的，基本可以撤掉呼吸机，他自己也认为已经恢复到了他发病以前的状态。看到这里也似乎可以判断患者真的是慢阻肺，因为我们对慢阻肺进行性加重的治疗目标就是恢复到本次发病以前的状态。到目前为止，如果说患者诊断为慢阻肺合并呼吸衰竭，病情控制得很好，呼吸衰竭得到了纠正，让他出院也可以。但对于这个患者我印象很深刻，当我看了他胸部CT的一瞬间，我立即对比了患者本人，当时我还问我们的大夫他的年龄，因为仅从影像学上看，想象中这个患者应该是一个非常衰老的老年人，但实际上患者很年轻，这是一个疑点。于是我又追问他所从事的职业。他说自己几乎不工作，就在家带孩子、做饭。这与一个30多岁的男性身份是不匹配的，所以我们才往下深究了刚才追问出来的病史，他在18岁时因白血病原因做了干细胞骨髓移植，恢复得非常好，白血病完全得到控制，但一直会咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难。

再总结一下患者的特点

反复咳、痰、闷10余年

进行性加重

活动后呼吸困难

秋冬季节加重

II型呼吸衰竭

青年男性

无吸烟史

无家族史

骨髓移植病史

胸部CT可见马赛克征和支气管扩张

综合这些表现，这个病人到现在为止，可以明确诊断为闭塞性细支气管炎（BO，Bronchiolitis obliterans ）。美国国立卫生研究院于2005年提出，BO是唯一可以诊断慢性GVHD肺受累的肺部表现。再看闭塞性细支气管炎：细支气管炎症、和免疫反应损伤相关，导致管腔闭塞的慢性气流阻塞综合征。临床特点是：隐匿，进行性发展，病程不可逆；临床症状为咳嗽、活动后胸闷，一般不伴发热；肺功能：阻塞性通气功能障碍；影像学：过度通气或马赛克征，晚期中心型支气管扩张。

再看BO的诊断标准：

①气流受限，即FEV1/FVC ＜70%，FEV1占预计值＜75%；

②HRCT可见空气陷闭症、小气道壁增厚或支气管扩张，肺功能残气量占预计值＞120%，或病理学证实为阻塞性细支气管炎；

③根据临床表现、影像学和病原学可除外感染。

这时再回过头来看本例患者，FEV1/FVC ：31%，FEV1%：16%；胸部CT：空气陷闭症，中心型支扩；本次入院虽合并金黄色葡萄球菌感染，但结合临床，患者影像学表现考虑非感染所致。因此应该修正诊断为：1.GVHD 闭塞性细支气管炎 II型呼吸衰竭；2.肺部感染；3.慢性粒细胞白血病干细胞移植状态。

我们的展望

1、移植技术进步和推广

2、急性GVHD和术后感染进一步控制

3、重视BO

4、早期识别诊断

5、进一步明确发病机制，寻找新的治疗方法

6、孤儿药 OSP-101（白介素-1受体拮抗剂）

    L‑CsA‑i

因此，我们需要避免的第一个「坑」，可以总结为几句话：

「咳痰喘」一年又一年

肺功能很差在进展

慢阻肺看似很明显

「排除其他」字少事多不清闲

肺动脉高压有OSAHS的患者别急着诊断，可能慢阻肺被长期漏诊，导致患者长期使用肺动脉高压的靶向药物，慢阻肺不能得到治疗

第二个病例是一位47岁的男性患者，反复咳嗽10余年，间断胸闷气喘3年，加重2个月，他也是今年4月份入住到我科。看病史似乎很典型，10年来反复咳嗽、咳白色粘痰，诊断为支气管炎后反复对症治疗。3年前出现活动后胸闷、气喘，伴双下肢及颜面部水肿，夜间不能平卧，偶伴有胸痛，休息后可缓解，无咯血、晕厥等，无关节疼痛、口腔溃疡等。就诊于当地医院，查心脏超声提示右心、左房增大，三尖瓣可及中等量反流，估测肺动脉收缩压74mmHg。

双下肢彩超提示左侧下肢肌间静脉血栓形成。肺动脉CT提示肺动脉高压，双肺肺气肿、肺大泡。诊断为肺动脉高压，下肢静脉血栓形成，给予利伐沙班、地高辛片、呋塞米、螺内酯、地高辛、西地那非、马西腾坦、贝前列素钠治疗，患者起初症状稍缓解。近1月患者再次出现活动后胸闷、气喘，伴双下肢及颜面部水肿，并出现夜间小便失禁。

个人史：吸烟20余年，20支/天，饮酒30年，平均每2-3天饮酒一次，5-6两/次。余既往史、婚育史、家族史 （-）

该患者与第一例患者不同的是他吸烟20余年，这是他最大的问题。其余情况尚可。入院后我们对其从头到脚做了体检，发现患者口唇紫绀，颈静脉充盈，这是心衰的表现；病人神志清，精神一般，体型肥胖还打呼噜，BMI：31.7；指（趾）端紫绀，双下肢凹陷性水肿；双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心音听诊未闻及明显杂音；T 36.5℃ P 95次/分 R 22次/分 BP 114/63mmHg。继续查动脉血气，呈酸中毒表现，（吸氧2L/分）PH 7.281; PaCO₂ 83.50mmHg; PaO₂  68mmHg; 氧饱和度 91.3% NT-proBNP：581 pg/ml 心电图：窦性心律，多导联ST-T改变。血常规、电解质未见异常。

从患者的胸部CT看有不少的肺气肿表现，但我们有个原则，一般特别是这种慢性病患者，多次住院都有诊断，一般刚入院时我们不会轻易推翻对方的诊断，一是出于谨慎小心，二是尊重同道的劳动。当然后续我们经过自己的认真分析判断后，可以推翻前面的诊断。鉴于这个观点，患者刚入院时我们也诊断结果：1、肺动脉高压：慢性阻塞性肺疾病？睡眠呼吸暂停低通气综合征？其他？2、II型呼吸衰竭。

鉴于病人目前情况有典型的呼吸衰竭，心功能不全的表现，我们应用了无创呼吸机，也应用了纠正心衰的药物。吸入布地奈德1mg、特布他林雾化溶液5mg 雾化吸入 bid 依诺肝素 6000iu H qd 呋塞米 20mg iv qd 螺内酯 20mg po bid 多巴酚丁胺 泵入。在纠正呼吸衰竭和心力衰竭以及支气管扩张之前，考虑到既然诊断有肺动脉高压，我们也做了很多相关的筛查：

血尿 粪常规（-）

电解质、空腹血糖、肝肾功能 （-）

HbA1c:：7.1%

心肌酶（-）

ESR、CRP、PCT（-）

血凝试验 传染病四项（-）

甲状腺功能、自身免疫全套（-）

这些检查又把一大类中一大部分相关的肺动脉高压的原因排除了，因为患者有心衰，同时再次复查了超声心动图：LA 39mm，LV 48mm，RA 50mm, RV 26mm，TRV 3.2m/s，估测肺动脉收缩压52mmHg，三支肝静脉及下腔静脉增宽，下腔静脉宽24mm，结论：右心及左房增大，肺动脉高压。

患者有肺动脉高压表现，同时体型非常肥胖，有打呼噜的临床表现，我们也给他做了动态多导睡眠图的监测，发现他符合睡眠呼吸暂停低通气综合征AHI：60.1次/h；重度低氧血症，血氧饱和度小于90%的时间暂总时间比88.2%。这是一个非常严重的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的表现。

同时我们也给患者做了其他相关原因的筛查。腹部超声：肝实质弥漫回声改变，肝静脉增宽，结论：肝淤血 甲状腺超声：甲状腺2级结节 下肢超声：左侧小腿肌间静脉血栓形成 心电图：窦性心律，多导联ST-T改变。动图心电图提：窦性心律，偶发房性早搏，偶发室性早搏，持续性ST-T改变，无动态变化。动态血压监测：全天、昼间及夜间血压平均值114/63mmHg。115/56mmHg及115/66mmHg。

这时又复查了CT，患者肺气肿表现更加明显。

结合患者病人典型的长期吸烟，有咳痰喘十几年的病史，有右心功能不全等等表现，诊断为第三大类的肺动脉高压，也就是说患者肺部疾病或者是缺氧引起的，肺动脉高压最大的可能就是慢阻肺，所以病人病情缓解以后，我们给他做了肺功能。

肺功能：FEV1占预计值(舒张后）：36.1%；FEV1/FVC 46.0%；

支气管舒张试验阳性

到现在为止，我们可以修订他的最后诊断：

1、支气管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病与睡眠呼吸暂停低通气综合征（重叠综合征）

II型呼吸衰竭

肺动脉高压

慢性肺源性心脏病 失代偿期

2、左下肢肌间静脉血栓形成

3、2型糖尿病

4、甲状腺结节

在治疗上，停用了他的三联的抗肺动脉高压靶向药物，药物治疗：利伐沙班 抗凝 布地格福吸入气雾剂 2吸 bid 吸入 二甲双胍 0.5 tid po 给予生活指导：糖尿病饮食。夜间睡眠佩戴无创呼吸机辅助通气。嘱其减肥，控制体重。

该患者我们后续还进行了回访，治疗效果很好，水肿完全消失，完成戒烟，恢复正常工作。我们也会建议他再次来复查U型导管，看看他的肺动脉压是不是降下来了。这个病例提醒我们，肺动脉高压的原因要分清，尤其对于有OSAHS的患者，诊断了肺动脉高压，有可能导致慢阻肺被长期漏诊，也导致他长期会用肺动脉高压的靶向药物，而慢阻肺没有办法得到治疗。同样，慢阻肺没有治疗，肺动脉高压也没有办法降下来。

通过以上这2个病例我们可以看出，在慢阻肺诊治过程中，第一个病例他本身不是慢阻肺，却容易被诊断为慢阻肺。而第二个病例他本身是慢阻肺，却被漏掉了。因此我们希望能够提醒同道，关于慢阻肺诊治过程中还要注意到这些令人迷惑的「坑」，尽量避免踩「坑」。

专家简介 程哲

郑大一附院呼吸与危重症医学五科科主任，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，博士后导师，中共党员，大内科党总支副书记。国家级和省级两级卫生应急救援专家，河南省高级人民法院司法鉴定专家，中华医学会呼吸分会哮喘学组委员，中国医师协会呼吸分会肺栓塞与肺血管病工作委员会委员，河南省医学会呼吸分会副主委，河南省医学会内科学分会副主委，河南省医学会结核分会常委，河南省医师协会呼吸分会常委。河南省基层呼吸疾病防治联盟执行主席，河南省慢阻肺联盟执行主席。河南省呼吸与危重学会肺栓塞与肺血管病分会主任委员。主持获得省级科技成果一等奖3项，二等奖一项。同时主编《科医学》和《临床呼吸病学》论著两部。

本文内容来源自「帅府园论坛」，由《呼吸界》编辑 冬雪凝 整理，感谢程哲教授的审阅修改。

本文完

排版：Jerry