睡

人的一生大约有1/3的时间在睡眠中度过，睡眠是人类不可或缺的基本生命活动之一。睡眠障碍严重影响人们的生活质量、降低工作效率甚至危及生命。随着现代生活节奏的加快及生活方式的改变，各种睡眠障碍性疾患日渐成为突出的医疗及公共卫生问题。在2014年出版的国际睡眠疾病分类中睡眠疾病达90余种，其中最常见者如失眠、睡眠呼吸暂停低通气综合征在国人中的患病率均很高，一些少见睡眠疾患如发作性睡病等也逐渐被认识。在国际上，经过30多年的发展，以睡眠疾病诊疗为主的一门新兴边缘交叉学科——睡眠医学已经形成并逐渐发展壮大。而在我国，随着认识的不断提高，加强对睡眠呼吸障碍的诊疗也成为我国呼吸学科建设的重要一环。

睡眠医学：一门新兴的边缘交叉学科

睡眠医学之所以作为一门交叉学科而独立于其他学科，是由于睡眠疾病的诊疗具有特殊性，非传统以器官为依托的内科疾病诊疗模式能够解决。纵观国际睡眠医学的发展，呈现以下特点：

（1）政府高度重视，全民认知度高：美国继1996年第一次发表国家睡眠研究战略计划后，2003、2010、2016年分别再次发表国家睡眠研究战略计划，指导睡眠研究的发展。

（2）组织机构健全：1993年在美国国立卫生院的心肺血液病研究所下设立了国家睡眠障碍研究中心，负责该领域的研究、教育、临床等战略的制定。在美国睡眠协会基础上，1999年成立了美国睡眠医学会，制定了相应的认证标准及执业规范。另外还有许多专项基金支持科研及科普教育活动。在国际上，已于1987年成立国际睡眠研究会联盟，为适应临床睡眠医学发展的需要，近来又更名为国际睡眠研究及睡眠医学会联盟。为促进临床睡眠医学的国际交流，世界睡眠医学联合会于2004年成立。两者于2017年合并为世界睡眠医学会。亚洲睡眠研究会于1994年成立，至今已有12个亚洲地区的睡眠研究会作为成员，中国睡眠研究会是发起国之一。

（3）学术交流活跃：欧洲及美国每年均召开睡眠年会，以美国睡眠年会规模最大，仅2016年年会就收到论文摘要达千余篇，参会者达7000余人。

（4）学术期刊种类及睡眠专著出版量增大：随睡眠研究的深入及临床医学的进展，除综合性学术刊物发表大量的睡眠研究相关论文外，睡眠专业期刊种类迅速增加。据不完全统计，近年来出版的睡眠医学学术专著也达100多种。

（5）多学科协作，睡眠医学发展为独立学科：经过30多年的发展，临床睡眠医学逐渐成型，发展为独立的学科。主要表现在：① 建立了独立的认证体系，特别是在美国，睡眠医师及技师资格考试已成为必需；②专业学会通过认证、制定诊断及治疗指南形成了规范的诊疗体系；③建立了完整的继续教育及培训制度，美国胸科学会还发表了有关呼吸科医师从事睡眠专业的培训及技能纲要。除专业学会的学术会议特设培训课程外，医学院的教科书如《希氏内科学》等均有专门章节作为学生必修课内容。④除睡眠中心外，在某些有条件的大医院如哈佛大学医学院、宾西法尼亚大学医学院，均已设立独立的睡眠医学科。美国胸科学会已经确立睡眠医学、传统的呼吸疾病和危重症为呼吸学科的三大支柱，不少大学医院的呼吸和危重症医学科已经更名为呼吸危重症和睡眠医学科。

我国的睡眠医学起步于20世纪80年代，同样起步于对睡眠呼吸障碍的诊疗。目前全国各地已经有2 000余家医院成立了睡眠中心或实验室，遍及各大学教学医院、省市级医院及部分发达地区的县级医院。除少数医院设立了独立的睡眠医学科外，多依托于各相关专业如呼吸科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、儿科等，主要针对打鼾及睡眠呼吸暂停，未涉及其他绝大多数的睡眠疾病的诊疗。

睡眠领域的科研工作也得到了国家的大力支持，国家自然科学基金委员会、科技部等对睡眠医学领域的资助力度逐年加大，睡眠医学与研究已经纳入国家自然科学基金(NSFC)和科技部“973”项目重点资助领域。 

在2016年启动的“十三五”国家科技计划慢病研究领域中，将睡眠呼吸暂停综合征合并慢性阻塞性肺疾病列入资助范围，为因应国家的这一战略， 2017年国际睡眠日的中国主题确定为“健康睡眠，远离慢病”。北京市“脑计划”和即将开展的国家“脑计划”项目中，睡眠研究均为重要内容。 中国睡眠研究会作为中国科协的一级学会，现有核心会员3000余人。

中国医师协会也成立了睡眠医学专家委员会。中华医学会呼吸病学分会、神经病学分会、儿科学分会及中华口腔医学会等学术组织均成立了睡眠学组或协作组。国家卫生计生委制定的住院医师规范化培训方案中，睡眠医学内容已被列入；专科医师规范化培训方案中，已经把睡眠医学作为一个独立专科纳入；正在试点的呼吸专科医师培训方案中，1～2个月的睡眠医学培训成为必选。 

睡眠呼吸医学: 睡眠医学发展驱动力

从睡眠医学的发展历史可以看出，睡眠呼吸障碍诊疗及研究方面的巨大进展是推动睡眠医学成型及发展的重要因素：

（1）国外人群睡眠呼吸障碍患病率在2%～4%，国内也不低于此数。随年龄、体重增加，发病率会进一步上升，睡眠呼吸障碍患病率与慢性阻塞性肺疾病及哮喘不相上下。

（2）睡眠呼吸障碍可累及全身各个系统，显著增加患者并发症的发生率及病死率。

（3）睡眠呼吸障碍可以治疗，特别是无创呼吸机的应用，能够彻底逆转睡眠呼吸障碍的病理生理改变，显著提高患者的生活质量，改善预后，降低医疗费用。睡眠呼吸障碍是睡眠中心的主要就诊疾患和收入的主要来源。尽管人们早就对失眠等睡眠疾病有所认识，但只有在睡眠呼吸障碍性疾病诊疗取得突破性进展后，睡眠医学才得以真正的发展。 

呼吸疾病与睡眠密切相关。生理睡眠引起的呼吸功能改变及通气量降低在正常人并无重要病理意义，但对存在基础呼吸疾病的患者，这些改变可能加速患者的血气紊乱、诱发呼吸衰竭。呼吸衰竭患者在成功撤离机械通气后，可能在睡眠时特别是快动眼睡眠期出现CO2升高而需重新插管，导致撤机失败。神经肌肉疾病患者白天的CO2潴留常与呼吸肌肌力降低不平行，呼吸衰竭的发生可能与睡眠通气不足有关。重叠综合征患者呼吸衰竭及右心功能不全发生早、程度重，部分患者只需在睡眠时应用无创通气治疗即可纠正白天的呼吸衰竭。

睡眠呼吸障碍的本质是一种呼吸衰竭，深入认识睡眠呼吸生理对提高呼吸衰竭的救治水平十分必要。另外，非呼吸性睡眠障碍也常常可能是某些呼吸系统疾患的并发症，例如茶碱、喹诺酮类药物引起的失眠，夜间哮喘发作导致的睡眠紊乱等。

睡眠呼吸障碍涉及的疾病谱很广，可引起多系统损害。加强对睡眠呼吸障碍的认识和诊治可进一步扩大患者来源，为学科建设提供机会。成人睡眠呼吸障碍即包括阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征、中枢型睡眠呼吸暂停低通气综合征、睡眠低通气综合征、重叠综合征、神经肌肉疾病患者的睡眠呼吸障碍及慢性充血性心力衰竭患者的陈-施呼吸。睡眠呼吸紊乱的模式除传统的阻塞型、混合型及中枢型睡眠呼吸暂停外，由上气道部分塌陷导致的睡眠通气不足、上气道阻力综合征甚至气流受限等均有重要病理意义。

上述呼吸紊乱具有相互关联、渐进发展的趋势，成为一个连续的疾病谱，严重者可发展为典型的呼吸衰竭。

应重视睡眠呼吸人才的培养

睡眠医学涉及多个学科，该领域的从业医师主要来源于呼吸科、神经内科、精神科、心理科、耳鼻喉科、口腔科等。从睡眠医学的角度出发，不管从业医师的专业背景如何，都应该加强睡眠呼吸障碍的诊疗及研究。

首先，在睡眠中心的人员配置方面要重视具有呼吸医学背景的内科医师的参与。其次，睡眠医学人才培养方案中要重视呼吸中枢调控、上气道生理、睡眠与呼吸生理及呼吸医学生物工程技术知识的内容。再次，睡眠中心要培养专门的技术人员掌握无创通气治疗技术，并能进一步拓展到对危重症患者的治疗。从全身并发症相对较少的睡眠呼吸暂停综合征入手，在积累了丰富的应用经验后，再推广应用于病情较复杂的呼吸衰竭包括神经肌肉疾病的治疗，是一条比较现实的呼吸治疗人员培养之路。

最后，通过开展睡眠呼吸暂停综合征的家庭无创通气治疗可以积累家庭医疗的经验、建立初步管理机制，为其他慢性疾病家庭医疗的开展提供借鉴，是探索新型家庭医疗模式的一个良好切入点。

总之，对睡眠呼吸障碍的认识是催生睡眠医学这一新兴边缘交叉学科的学术引擎，而提高睡眠呼吸障碍的诊疗和研究水平则是促进学科建设的持久驱动力。这一点应该始终贯穿于我国睡眠医学学科的建设中。

（文/北京大学人民医院呼吸与危重症医学科教授 韩芳）