编前语

2017年11月「幸福呼吸」中国慢阻肺分级诊疗规范化推广项目启动后，潍坊市作为项目一期8个试点地区之一，在组织领导、政策投入、管理运行、质量效果等方面，一直走在前列。作为潍坊市卫健委分管这项工作的领导同志，作者以王辰院士大力倡导的群医学理论为指导，认真总结潍坊市「幸福呼吸」项目经验，形成单病种群体管理思路举措，对于建立健全分级诊疗制度进行了有益探索和尝试。

单病种群体管理，把患有同一种疾病的患者作为一个群体进行管理，是基于群医学理论、旨在建立整合型医疗卫生服务体系、重点开展疾病人群健康管理的理论探索和实践创新，是分级诊疗制度新的实现形式。

一、单病种群体管理基本内容

（一）组织。 由市级卫生健康行政部门牵头，确定单病种群体管理范围、管理主体和管理要求。

一是确定单病种群体管理的病种。根据疾病谱和死因顺位，确定区域重点疾病为单病种群体管理病种，并根据需要不断扩大病种管理范围。

二是确定单病种群体管理医疗机构和首席医师。建立三级医院为主体、二级医院为枢纽、一级医院为基础的单病种群体管理联盟，由三级医院或二级医院按照标准要求选拔单病种群体管理首席医师，组建单病种群体管理团队，让临床医生在继续一个一个诊疗疾病的同时，对自己擅长的一种疾病牵头进行群体管理。

三是制定单病种群体管理指南。由单病种群体管理首席医师牵头组织，单病种群体管理联盟专科医生、家庭医生、公卫医师参与，共同制定单病种群体管理指南，对疾病筛查、疾病评估、就医指导、基层首诊、双向转诊、随访服务、质量控制等提出标准要求。

（二）实施。 以乡镇为单位，由乡镇卫生院组织家庭医生按照管理指南实施单病种群体管理。

一是疾病筛查。家庭医生通过单病种群体管理系统，获取公卫系统、健康档案、家医签约、健康查体、HIS系统、疾病监测等各系统的健康数据，开展疾病全面筛查和重点筛查。同时，对于自己的管理片区，通过落实基本公卫、家医签约任务，进行疾病筛查。

二是疾病评估。家庭医生根据分层分级标准，对筛查入群的患者进行系统评估，实行分级分层管理。

三是就医指导。在疾病筛查评估的基础上，结合历次就医信息和患者意愿，由家庭医生进行就诊干预，在选择医院、选择医生、选择治疗方案上提供指导，帮助患者做出就医决策，引导就医秩序，实现院前分诊。

四是基层首诊。对到基层医疗卫生机构就诊的病人，家庭医生帮助首诊联络，对就诊时间、首诊医师提前沟通安排，并参与诊疗过程，全面掌握首诊信息。

五是双向转诊。对需要转诊到上级医院诊疗的病人，家庭医生协助首诊医师提供预约、对接服务，并通过网络及时查询诊疗信息，保持与患者沟通；对于出院病人，家庭医生第一时间对接，了解病人需求，提供必要帮助。

六是随访服务。家庭医生根据掌握的病人门诊和住院情况，提供接续性服务，主要开展用药指导、康复指导、复诊指导、健康促进等服务，全面做好出院病人的跟踪管理。

（三）改进。 由单病种群体管理首席医师团队、卫生健康行政部门针对发现的问题进行指导和监管，由机构负责绩效考核。

一是质量控制。单病种群体管理首席医师团队对家庭医生实施单病种群体管理情况，进行同行间质控。同时，由家庭医生对首诊医师、转诊医师对病人服务情况及对家庭医生服务指导情况进行质控。

二是运行监管。在临床首席医师、家庭医生双向质控的同时，卫生健康行政部门对单病种群体管理病种数量、质量、效率进行全程监管，并定期提供单病种和区域评估报告，对问题进行闭环管理。

三是机构考核。由家庭医生、首席医师所在单位，根据质控、监管情况，及日常管理情况，对家庭医生、首席医师工作情况进行考核，落实绩效。

二、单病种群体管理的理论突破

（一）健康管理的重点问题。 由「以治病为中心」向「以健康为中心」转变的理论内涵、政策界限和实现路径，到目前尚没有形成统一共识。单病种群体管理以疾病人群健康管理为重点，通过筛查发现疾病人群，对其进行评估干预、分级诊疗、跟踪服务等全链条、全生命周期健康管理，把有限的卫生资源用在最需要的人群身上，发挥卫生资源的更大效益。（见图1）

图1：单病种群体管理(CSPM)示意图

（二）整合型的过程问题。建立优质高效整合型医疗卫生服务体系，是国际经验和国内重点。单病种群体管理首先明确了整合型医疗卫生服务体系的主过程，即把二级预防、三级预防与临床医疗、疾病康复整合成为一个统一的过程，并围绕这一过程进行城乡融合、医防融合、技管（技术与管理）融合、全专（全科医生与专科医生）融合、数据融合等，实现系统集成和过程重塑。（见图2）

图2：整合型基本医疗卫生服务体系基本过程示意图

（三）分级诊疗的秩序问题。实现基层首诊、双向转诊、分级诊疗，需要有效的就诊管理和引导，需要把病人选择医院、选择医生、选择治疗方案等纳入健康管理，以平衡医疗信息不对称问题。单病种群体管理把早发现、早诊断、早干预作为家庭医生开展健康管理的重要工作职责，与基层首诊、双向转诊无缝对接，实行统一管理，使家庭医生成为分级诊疗秩序的「就医管家」。

（四）卫生资源的利用问题。过去，比较重视资源的筹集。单病种群体管理，以人民群众健康需求为关注焦点，更加注重资源利用，以资源利用带动资源筹集。特别是通过疾病筛查，实现对病人的「发病管理」向「发现管理」转变，由「坐等患者」变为「主动筛查」，由个体治疗变为「群体管理」，转变了卫生资源管理思路。

三、单病种群体管理的实践突破

（一）慢病管理的主体问题。目前，慢病管理由疾控系统承担。由于专业、知识、能力等局限，实际上疾控系统只是在一级预防上有所作为，对二级预防、三级预防基本不能参与。单病种群体管理把疾病管理的主体调整到医疗机构及其专科医生、家庭医生，赋予专科医生与家庭医生新的职责。同时，疾控系统在继续开展一级预防的同时，对单病种群体管理情况进行监测、评价，为单病种群体管理提供依据。

（二）疾病管理的精细化问题。单病种群体管理把患有同一种疾病的病人作为一个群体进行管理，一个病种一个群，由专科医生一群一群的管理；同时，由家庭医生一个人一个人的管理，实行单病例链条管理，使疾病人群的健康管理有专人负责，彻底解决一段时间内整个人群谁在长病、长什么病、病的严重程度、在哪里治病等信息掌握不及时、不全面问题，使整个医疗卫生服务体系时刻围绕着区域患病情况进行运转。

（三）医疗服务的同质化问题。单病种群体管理通过制定每一种疾病的管理指南，统一了疾病筛查、疾病评估、就医指导、基层首诊、双向转诊、随访服务等标准、规范和质控要求，首席医师、专科医师、家庭医生、卫健行政部门等按照统一标准进行服务、质控、监管，较好地解决了服务的差异化问题。

（四）健康信息的真实性问题。单病种群体管理全部在系统上运行，使信息数据公开透明。同时，通过机构考核、同行质控、运行监管、第三方评价等措施，对信息数据进行全程管理，发现问题与绩效、考评挂钩。特别是把健康档案向居民本人开放，并据此提供健康评估报告，接受群众监督。

（五）资源的竞争性问题。单病种群体管理把一个区域的医疗卫生服务整合在一个系统，层级之间、机构之间和卫生人员之间，在利益一致的基础上分工合作，使市场经济条件下实际存在的竞争关系变为合作关系，彻底解决大医院「虹吸」、小医院「没饭吃」的问题。

四、单病种群体管理的政策突破

（一）建立新型家庭医生制度。目前的家庭医生签约服务，实际上由乡镇卫生院、社区卫生服务中心的医生、护士、医技、公卫等人员组成家庭医生团队完成，其中医生、护士、医技人员在临床医疗和签约服务之间，往往在时间、精力上不能兼顾。国家虽然出台全科医生制度，但全科医生职能是临床医疗还是健康管理，在实际工作中定位不清。单病种群体管理使家庭医生成为一支具有全科医生资质和疾病筛查、疾病评估、就诊指导、参与基层首诊、服务转诊服务、开展随访服务等能力的正规化队伍，作为整个医疗卫生服务体系的「健康管家」，通过单病例全链条管理提供全科医疗服务。

（二）建立单病种群体管理首席医师制度。开展单病种群体管理，赋予二、三级医疗机构及其专科医生健康管理职责，发挥其更大的社会价值，既是自身发展需要，又是卫生改革与发展需要。首席医师主要是组织单病种群体管理团队，制定和完善单病种群体管理指南，对家庭医生和基层医生服务情况进行质控，为卫生健康行政部门提供管理依据。根据其工作职责，在投入、职称、社团兼职等方面给予倾斜，其工作数量、质量纳入机构绩效考评，有关投入纳入财政预算。

（三）实行新型乡村卫生一体化管理。重点是把村卫生室作为乡镇卫生院的一个院外科室，把乡村医生纳入乡镇卫生院正规管理，在开展医疗、预防、保健服务的同时，协助家庭医生队伍开展疾病人群健康管理，成为单病种群体管理的「哨点」和「向导」。

（四）建立居民电子健康档案管理制度。通过单病种群体管理系统，实现公卫系统、健康档案、家医签约、健康查体、HIS系统、疾病监测等系统互联互通、信息共享，把健康数据全部收集起来，为每个居民建立电子健康档案，把健康数据作为重要公共资源管理起来。同时，加强档案信息开发利用，为居民提供健康评估报告，针对每个人存在的健康问题，进行有针对性的指导和改进，为居民自我健康管理、医疗机构共享信息、政府资源分配提供大数据。

（五）建立医保支付激励机制。适应单病种群体管理要求，探索制定以基层首诊为导向的医保支付措施，为长处方、上门服务、基层转诊等服务提供医保政策支持。建立完善家庭医生签约服务收付费机制，落实医保倾斜措施，支持新型家庭医生制度有效实施。

五、单病种群体管理的进展

单病种群体管理于2021年由潍坊市卫健委提出，并在实践中不断推进，取得明显进展。2021年7月，潍坊市政府出台整合型基层医疗卫生服务体系试点方案，并在7个县市区开展试点。8月，国家卫健委将潍坊市寿光市确定为国家基层卫生健康综合试验区，山东省卫健委专门批复要求潍坊市先行先试整合型基层卫生服务体系建设。今年4月29日，潍坊市被省深化医药卫生体制改革领导小组办公室确定为山东省仅有的2个地市之一，在潍坊市全域开展省级基层卫生健康综合试验区建设。

（一）搭建单病种群体管理框架。制定单病种群体管理工作方案，明确推进思路、目标任务和关键措施，确定资源需求和政策配套。成立单病种群体管理质控中心，组建单病种群体管理业务运营团队，由其筛选单病种群体管理首席医师，组织制定单病种群体管理指南，目前已制定60种疾病的管理指南。

（二）研发单病种群体管理系统( Case-Based Service Pathways Management，CSPM)。该系统架构在现有公卫系统、健康档案、家医签约、健康查体、HIS系统、疾病监测等七大健康管理系统之上，是一个满足工作网络需要的融系统，能够实现各级医疗卫生机构之间的信息互通、医生与患者之间的信息联动、家庭医生与专科医生之间的信息共享、各条快以居民为中心的健康信息的融合，为单病种群体管理提供大数据池。在该系统支撑下，以乡镇为单位，按照服务人口数量进行划分，每个区域都由一、二、三级医院临床专科医生、家庭医生组成的单病种群体管理联盟负责，利用信息化系统形成一个共享式医疗体系，共同为患者提供医疗服务，同时也为患者提供健康决策、健康教育等公共卫生服务。目前单病种群体管理系统已完成招标采购，并将全面运行。

（三）开展单病种群体管理试点。以山东省卫健委「三高共管、六病同防」医防融合慢性病管理试点为切入点，2021年确定高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变、慢阻肺等重点疾病开展试点，今年逐步扩展至60个病种。潍坊市将聚焦完善分级诊疗制度，以单病种群体管理联盟的运行方式，加强机构与人员的有效整合，根据每种疾病全链条管理要求及各方职责义务，共同实施单病种群体管理，目前已进入实质性实施阶段。

作者介绍

赵金顺

山东诸城人，长期从事卫生政策与法规工作，现供职于山东省潍坊市卫健委，分管基层卫生健康工作。

本文完

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