社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外感染所致的肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎[1]。它是一种常见病、多发病，在不同年龄阶段其发病率及死亡率不同，具有「两头多、中间少」的特点[2]。同时，CAP的发病还具有季节性、地域性[3]。不同的患者、不同的病原体需不同的应对治疗手段，这些均对CAP的诊疗带来了一定的难度。此次我们邀请山东大学齐鲁医院呼吸与危重症医学科马德东教授，就此话题展开专访。

请您谈谈哪些人群是CAP的高风险患者人群？

马德东教授：CAP的高危人群包括三大部分，第一部分是儿童和老年人。肺炎是造成5岁以下儿童的首要死因，全球每年会有1.5亿的儿童肺炎患者，造成超过200万的儿童死亡，而老年人肺炎的发生率是年轻人的10到20倍，每年会有超过240万的老人死于肺炎。第二部分是免疫缺陷的人群。免疫缺陷的人群包括各种各样的服用免疫抑制剂的患者，如自身免疫病、移植后的病人，HIV感染等等，此类患者病情往往比普通人群更加严重。在ATS、中国指南和《重症社区获得性肺炎指南》[4]中，都把这部分人群单独列出，因为这部分人群的特点、治疗都有不同之处，也是我们应该重点关注的人群。第三部分包括有各种基础疾病的病人。伴发基础疾病是社区获得性肺炎的一个重要危险因素，包括慢阻肺病、哮喘、心血管疾病、肾脏疾病、脑血管病，其中心血管疾病以及糖尿病均是社区获得性肺炎的重要危险因素。

老年患者、存在合并症的患者更易感染病原体、发生肺炎，这类患者有哪些肺部炎症的诱发因素？

马德东教授：对于老年人来说，本身免疫力就会有一定程度的下降，另外老年人活动量少，咳痰能力减弱，同时还会伴有支气管的钙化，进一步降低了咳痰和气道清除能力。另外老年人的合并症情况也有非常大的影响，如合并神经肌肉疾病、帕金森、阿兹海默症等，患者往往吞咽功能受到损害，也就是说在进食、饮水的过程中非常容易发生呛咳，一旦出现呛咳就容易出现吸入性肺炎。并且，当前我国患者对于胃管鼻饲和经皮胃造瘘的接受程度比较差，造成了这部分患者存在一些管理进食的缺陷，从而更容易出现呼吸性肺炎。

关于CAP患者病原学的诊断方面，您有哪些临床经验可以与我们分享？

马德东教授：我想分两部分跟大家分享，第一部分是标本的选择和质量控制，第二部分是检测方法的选择控制。

标本的选择我们更熟悉的是痰液和气管径灌洗液标本的留取，它们在社区获得性肺炎的病原学诊断和新冠疫情中的应用非常广泛。除此以外，血液标本的留取也是一种有效的病原学补充。但是，总体来说，我们当前痰培养及痰液的留取质量不够高，所以血液等其他标本的留取是痰培养和灌洗液病原学检查一种有效的补充。而病原学检查包括常规的革兰氏染色、特殊染色的镜检和荧光染色以及最新的检查手段，如：多重PCR和NGS测序。但是在临床上使用NGS测序时，也不能忽略最基本的染色检查和细菌学培养。

此外，NGS测序质量控制也非常值得我们关注，不同的测序公司测序深度不同，测序深度越深，获得的数据越准确，并且测序有单向、双向之分，双向测序优于单向测序。也正是采用越来越多的多重PCR以及NGS测序，才使我们发现了更多的非典型病原体，从而大大促进了NGS多重测序的应用。

目前我国有海量的NGS数据，这些数据如何进行二次分析、如何存储，都有很大的研发应用前景。国家卫健委健康医疗大数据中心（北方）设立在济南，它拥有多个同城备份和异地备份，可以做到方便地存储这些海量数据。此外，除了检测公司提供的分析报告，还可以从中获得病原体和人源信息，那么对于这些NGS信息可以去做进一步的分析总结。

与此同时，NGS和多重PCR虽然能很好地去提醒我们发现新的病原体以及耐药基因，但是在判断是否为定植等方面仍面临巨大挑战，这也给了我们很好的机会去解决这个问题从而设计更多的研究。

作为我国呼吸领域的科研领军者之一，请您为大家简单介绍一下目前有关社区获得性肺炎的研究热点以及未来可能的研究趋势？

马德东教授：社区获得性肺炎的诊断治疗不仅仅是和微生物的一场战争，同时还包括了重症肺炎出现肺衰竭以后所需要提供的呼吸支持治疗，包括气道管理、痰液的清除等支持方式。虽然ERS联合工作组刚刚发布的《重症社区性获得性肺炎的管理指南》[4]中对于如何给治疗病人的进行呼吸支持给了一些建议，比如肯定了高流量湿化氧疗的地位，同时也提出经典的NIV无创空气。但是在具体的病人当中如何去选择无创或者有创的呼吸支持方式，仍然需面临很大的抉择，比如在RCT研究中还有非常大的异质性，所以还需要做更多的多中心、联合研究，来明确如何选择合适的方式。这对于治疗重症社区获得性肺炎来说是非常有前景的一个方向。

对于这一次COVID-19重症患者炎性风暴的过激，各临床学者已非常熟悉和重视，也有很多药物抗炎的药物在实践中尝试使用。实际上对于重症社区获得性肺炎多系统的炎性反应综合征的疾病状态，应该给予更多的关注。当前的抗炎治疗并没有得到非常一致的多中心临床研究验证，因此在未来我们还需要进行更多探索。

社区获得性肺炎另外一个很有前景的研究方向就是卫生经济学和群医学。很多临床一线医生对于卫生经济学的理解存在一定误区，但其实「用最少的钱，治更多的病」才是每个临床医生的目标，这之中卫生经济学发挥了重要作用。群医学是由王辰院士倡导提出的，主要是从群体的角度来看治疗是否得到更多的获益，这同样是一个非常有前景的研究方向。

最后，介绍一个与卫生经济学、群医学相关的一个比较新的概念——早期临床反应。早期临床反应是指当第一剂临床药物使用72-120小时后，患者症状得到改善，基于这个新标准可以让临床医生以更贴近于管理者的角度去评价临床药物和临床药物实验的结果，在临床上同样值得一试。

综上，在我个人看来，NGS大数据处理、过度炎性反应的应对、呼吸支持治疗、群医学与卫生经济学的评价有可能是未来社区获得性肺炎很有前景的几个研究方向。

参考文献 （可上下滑动浏览）

1. 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会,等. 成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）. 中华全科医师杂志，2019，18(2):117-126.

2. 武薇,刘瑞娟,吕高超,等.不同年龄组社区获得性肺炎患者临床及预后分析[J].中国保健营养,2016,26(25):243-243.

3. Sun, Yixin et al. “Incidence of community-acquired pneumonia in urban China: A national population-based study.” Vaccine vol. 38,52 (2020): 8362-8370.

4. Martin-Loeches I, et al. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2023; 61: 2200735.

文稿撰写：T. ；Tiva

专家介绍

马德东

齐鲁医院呼吸与危重症医学科 主任医师，齐鲁医院呼吸与危重症医学科副主任（主持工作）；山东省工业技术研究院 呼吸治疗协同创新中心 主任；中国医师协会呼吸分会优秀中青年医师；国家健康科普专家库第一批成员；中华医学会呼吸分会睡眠学组委员；中华预防医学会呼吸专委会委员；中国医学装备协会呼吸专委会常委；《生物医学工程研究》杂志 常务副主编；中国康复医学会呼吸专委会委员；中国医师协会睡眠医学专业委员会委员；致力于呼吸危重症诊疗，开发设计了多种呼吸支持设备获授权发明专利并转化生产；诊断并救治成功首例原发性中枢性肺泡低通气合并庞贝患者；参与四项国家标准制定，主持团体标准多项。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry