社区获得性肺炎（CAP）是呼吸道常见的疾病，具有较高的发病率和死亡率，并能造成较大的疾病负担，所以如何准确识别和诊断社区获得性肺炎，如何降低发病率、死亡率和疾病负担，如何从中总结经验指导实践成为了临床医生始终追寻的目标。本次我们邀请贵州省人民医院叶贤伟教授，就此话题展开专访。

叶主任您好，众所周知社区获得性肺炎也就是CAP的发病率较高，可以说是一种常见病，那么请问对于CAP患者面临的疾病负担如何？

叶贤伟教授：社区获得性肺炎（CAP）是呼吸道常见的疾病，根据病情、基础病以及病原体的不同，CAP的经济负担会因此产生差异。现有资料显示，欧洲每年因CAP而产生的医疗花费超过10亿欧元，导致不能工作而间接引起的经济损失达3.6亿欧元[1]所以CAP带来了巨大的经济负担，其中若为住院患者，医疗花费会进一步地增加。同时，社区获得性肺炎存在病死率，它的病死率大约在1%-5%左右，有关数据显示，日本CAP的病死率约为1.5%，美国约为2.4%，中国约为4.2%，德国约为5.1%[2-5]。但随着年龄的增加，尤其年龄超过65岁的患者，病死率会有明显上升。在中国，75%的CAP患者症状较轻，在门诊治疗即可，这种患者的死亡率非常低，基本小于1%。住院病人的死亡率会更高，尤其入住ICU患者的死亡率可以达到30%-40%，给住院患者行机械通气，支气管镜，甚至是ECMO等治疗，都会大大增加患者的经济负担。

您在呼吸系统疾病的诊治中拥有丰富的临床经验，那么请您谈谈在工作中遇到的CAP患者病原学都有什么特点？呈现怎样的变化趋势？

叶贤伟教授：既往CAP以革兰氏阳性菌为主，但是近几年病原谱发生了一些变化，革兰氏阴性菌有逐渐增多的趋势，其他病原体也存在明显地增加。“十三五”期间，北京的曹教授进行了一项关于社区获得性肺炎病原学的调查，结果显示，病毒性肺炎约占中国成人CAP的27.5%–39.2％，可以得出病毒的病原体在逐渐增加[6]。肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病体，但对于特殊人群，如高龄或者存在着基础疾病（心血管疾病、泌尿系统疾病、呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的患者，他们的致病体主要是肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希氏菌。不仅如此，免疫功能正常的患者和功能异常的患者之间也存在差异性，免疫功能正常的患者常见的病原体包括肺炎链球菌、鼻病毒、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、鹦鹉热和嗜肺军团菌，而在免疫功能低下患者中，肺孢子菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌则是常见的病原体。除此之外，细菌的耐药率也存在明显地增加，甚至会出现多个细菌同时感染或细菌和病毒同时感染的情况，这些情况下都会导致对身体的损伤和治疗费用的增加。

那么对于怀疑为社区获得性肺炎的患者，都有哪些检查手段或者说检查项目？

叶贤伟教授：对于怀疑为社区获得性肺炎的患者，临床医生首先要加以诊断。关于社区获得性肺炎有几个诊断需要明确：①社区发病；②有社区获得性肺炎相关的临床表现，包括新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状的加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；发热；肺实变体征和/或闻及湿啰音；外周血白细胞计数>10×10⁹/L或＜4×10⁹/L，伴或不伴细胞核左移；③肺部影像学，胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。若符合①、③及②中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、肺感染性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等，就可以在临床上建立对于社区获得性肺炎的诊断[7]。

门诊治疗轻症的CAP患者，一般来说不必要做常规的病原学检查，但住院患者因为他们的病情相对严重，存在发展为危重症的可能，所以需要进行相关的病原学检查。病原学的检查是诊断CAP非常重要的一个手段，包括涂片、培养和核酸、抗原、抗体的检测，在必要时候临床上会进行NGS、PCR检测，以及通过支气管镜获取标本来进行病原学的检查。

对CAP患者如何进行分层，比如重症CAP如何定义？

叶贤伟教授：其实，CAP患者的分层和诊断流程的六步法是密切结合在一起的，所以我们要非常熟悉诊断流程六步法[7]。

第一步，判定CAP诊断是否成立，可以根据临床症状、体征还有实验室检查以及病原体检测结果来确定。

第二步，评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所。我们通常用CURB-65评分来评估病情的严重程度，从而判定CAP患者是否需要住院治疗。低评分（0-1分）的患者在门诊治疗即可，中等评分（2分左右）的患者建议住院或在严格随访下院外治疗，高评分（3-5分）的患者应该住院治疗。但我们还应该注意患者的临床表现，若患者评分不高但症状比较严重，也需要住院治疗。

第三步，推测CAP可能的病原体及耐药风险，临床医生可以根据病人的生活习惯、工作场所、临床症状和实验室检查，尤其是胸部影像学可以来综合进行判定可能存在的致病体。同时，若致病体存在耐药性，则需要进一步考虑后续治疗方案。

第四步，合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。在等待检查结果的同时，临床医生往往需要推测一些可能的致病体来启动经验性的抗感染治疗，患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情延迟程度和抗感染药物的使用情况都是临床上需要考虑的要素。

第五步，动态评估CAP经验性抗感染治疗，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。

第六步，治疗后随访，并进行健康宣教。

对于重症CAP患者，在临床上需密切观察他们的生命体征，积极救治，有条件时应收进ICU进行治疗。根据指南，符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症CAP[7]：

主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗

次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压<90mmHg需要积极的液体复苏。

我们知道您一直致力于呼吸学科的建设，作为学科带头人，在CAP疾病的诊治方面，可否跟广大医生同道分享一下您的经验？

叶贤伟教授：其实我也没有很多的经验，这也是我不断学习的一个过程，我主要有5个方面的内容想和大家分享。

第一个方面，深入临床一线，向病人学习。在临床上，我们要认真地询问病史、进行体格检查、研判实验室检查和辅助检查的结果，这样有利于确定CAP的诊断方向，同时还应观察治疗和治疗之后的结果来验证我们的诊断和治疗方案是否正确。我们还应该排查疑难、危重及老年患者可能出现的合并症，来帮助这些患者弥补自述造成的欠缺。

第二个方面，向广大老师和同行学习。老专家和老教授都拥有着丰富的临床经验，向他们的学习有利于更快地积累知识。同行之间也可以互相交流、互相学习，取长补短，不断学习和提升。

第三个方面，进行相关参考书和文献的学习。书本和文献都是相关医务工作者通过很多临床实践总结出来的经验，这些经验有利于帮助我们拓展自身的知识面，并且可以用它来指导后续的临床实践。

第四个方面，提升相关救治技能。例如，支气管镜、呼吸机、血液净化、PECMO和ECMO都对临床诊疗起着巨大作用，所以医务工作者对这些新的东西或相关技术都应该加以掌握。

第五个方面，救治是团队的协作，所以我们需要明白团队的重要性以及认识到提升团队整体救治的能力和水平的意义。

最后，善于总结经验。就像刚开始对于新冠，我们一无所知，但是我们在一次次救治中 总结了经验和教训，逐渐形成了新冠救治的第十版方案，这就是一个不断提升、不断总结经验教训来提升诊治水平的过程。

参考文献 （可上下滑动浏览）

1. Welte T et al. Thorax. 2012;67(1):71-9.

2. Kolditz M, Bauer TT, König T, Rohde G, Ewig S. 3-day mortality in hospitalised community-acquired pneumonia: frequency and risk factors. Eur Respir J. 2016 May;47(5):1572-4.

3. Egger et al. BMC Medical Informatics and Decision Making (2016) 16:34

4. Chen L, et al. BMJ Open 2018;8:e018709.

5. Tashiro et al. BMC Pulmonary Medicine (2016) 16:39

6. Shang L, Xu J, Cao B. Viral pneumonia in China: from surveillance to response. Lancet Public Health. 2020 Dec;5(12):e633-e634.

7. 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):253-279.

文稿撰写：T. ；Tiva

建议在WiFi环境下观看

专家介绍

叶贤伟

医学博士，博导，普渡大学访问学者；呼吸与危重症医学科、内科规培基地主任；中华医学会呼吸病学分会委员、介入学组委员；中国医师协会呼吸内镜工作委员会常委；中国控烟协会呼吸分会常委；中国康复医学会呼吸康复专业委员会常委；贵州省医学会呼吸病学分会副主任委员；贵州省医学会结核病学分会副主任委员；贵州省生物医学工程学会高级生命支持（ECMO）分会主任委员；贵州省呼吸疾病医疗质量控制中心执行主任；贵州省呼吸内镜培训基地主任；贵州省基层呼吸疾病防治联盟执行主席。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry