摘要

2022年9月30日，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)发布WHO consolidated guidelines on tuberculosis：Module 3：diagnosis：tests for tuberculosis infection。该指南基于循证医学证据对不同结核分枝杆菌感染诊断技术的综合表现进行了系统评估，并首次增加了针对结核分枝杆菌抗原皮肤试验用于结核分枝杆菌感染诊断的推荐意见。笔者对该指南的编制过程及其形成的3个核心推荐意见加以解读，希望能够为我国结核分枝杆菌感染检测和控制工作提供基于循证医学的证据和参考。

关键词：结核；感染；诊断，鉴别；皮肤试验

结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)感染是指机体对MTB抗原的刺激产生持续性的免疫反应，但未表现结核病的临床症状。据估计，全球有1/4人口感染了MTB，对感染发病的高危人群开展MTB感染检测和预防性治疗，对于降低结核病发病风险具有重要意义。然而，MTB感染检测尚无病原学金标准，国际上公认的两类检测方法均是基于免疫学的检测手段，分别为体内的皮肤试验和体外的γ-干扰素释放试验(interferon gamma release assay，IGRA)。2011年，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)推荐IGRA用于MTB感染检测。2018年，WHO更新指南，规定结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test，TST)或IGRA(或两种检测联用)均可以用于MTB感染检测。近年来，不断有基于IGRA技术的新产品进入市场并被WHO纳入推荐名单。除了IGRA产品不断更新迭代，基于皮肤试验技术的检测也取得了新突破，结核分枝杆菌抗原皮肤试验(Mycobacterium tuberculosis antigen-based skin test，TBST)弥补了传统TST在特异性上存在的不足，所使用的反应原是MTB特异性抗原[如早期分泌抗原靶6，培养滤液蛋白10等)，可以有效避免卡介苗(BCG)接种和大多数非结核分枝杆菌感染对皮肤试验特异性的影响。最新报道显示，TBST表现出与IGRA相似的特异性，在儿童、青少年和HIV感染者中都有良好表现，但之前针对这些证据缺乏系统综述和总结。

2022年9月30日，WHO发布WHO consolidated guidelines on tuberculosis：Module 3：diagnosis：tests for tuberculosis infection(简称《2022版指南》)，该指南基于循证医学证据对不同MTB感染诊断技术(包括TBST)的综合表现进行了系统评估。笔者现对《2022版指南》的编制过程及其形成的3个核心推荐意见加以解读，希望能够为我国MTB感染检测工作的开展提供基于循证医学证据的参考。

指南制定的总体思路和过程

《2022版指南》制定的思路沿用既往关于结核病诊断技术的评价机制，即侧重于不同感染诊断技术的评价，而不是针对特定产品。纳入本次TBST技术评价的产品包括印度血清研究所的Cy-Tb(Serum Institute of India，India)，俄联邦Generium公司的Diaskintest及中国安徽智飞龙科马的C-TST。《2022版指南》形成的关于TBST技术的推荐意见是基于上述纳入的3个产品，不能外推到其他产品，任何基于同类技术的新产品的加入均需要WHO进行重新评估。另外，从技术实施层面考虑，不仅要关注技术本身的准确性，还要考虑应用人群和地区结核病疫情的特征、基础设施的配备情况、检测的时间和通量、操作人员的偏好、可接受性及公平性。基于上述思路，《2022版指南》旨在从以下维度对不同诊断技术进行评估，包括：(1)基于现有证据评价TST、IGRA和TBST诊断MTB感染的敏感度、特异度和一致性；(2)基于TST、IGRA和TBST等3种技术检测阳性者开展预防性治疗的保护效果，预测活动性结核病发生的能力及与暴露等级的相关性；(3)基于已发表的定性研究和经济数据，从实施层面总结不同诊断技术使用的可行性、可及性、卫生公平、用户偏好、负担能力、成本及成本效果；(4)最终在建议形成中提出要解决的问题及未来研究中需重点关注的问题。

指南的制定过程承袭了WHO指南严谨的循证过程，使用适用于诊断准确性研究的评价指标，通过对一系列已经发表或未发表的MTB感染检测相关文献数据进行系统综述和荟萃分析，由WHO召集的指南指导小组审慎地采用国际证据推荐分级系统(GRADE系统)，评估证据强度，并提出最终的推荐建议。

指南推荐内容

基于上述循证医学的步骤，《2022版指南》在2011年和2018年指南的基础上，产生了3条核心推荐意见：(1)TBST可以用于MTB感染检测(有条件推荐，证据质量极低)；(2)TST或IGRA均可以用于MTB感染检测(强烈推荐，证据质量极低)；(3)不建议在中低收入国家将IGRA及TST用于诊断肺结核或肺外结核，不建议在这些国家应用这类检测针对成人(包括HIV感染者)疑似活动性结核病患者开展鉴别诊断(强烈推荐)。

一、推荐意见1：TBST可以用于MTB感染检测

第一条推荐意见是本次指南新增内容，WHO指导小组基于PICO原则从4个角度(诊断准确性、安全性、成本效果及用户视角)对TBST进行了综合评价。笔者将重点对第一条推荐意见及相关的循证依据进行解读。

(一)诊断准确性

围绕诊断准确性，回答的关键问题是：相较于TST或IGRA，TBST是否表现出相似或更好的诊断能力，基于目前可用的文献数据，评价诊断准确性的指标主要包括敏感度、特异度和一致性。

1.敏感度：由于MTB感染诊断尚无金标准，遂利用病原学阳性的肺结核患者作为评价TBST敏感度的金标准，共纳入20篇研究，包含1627例研究对象。其中，6篇文献对TBST、IGRA和TST进行了平行比较，结果显示，TBST的合并敏感度为78.10%(95%CI：70.61%~84.11%)。针对评价TBST的文献根据人群特征进行分层，在HIV阴性或者感染状态未知的人群(17篇文献覆盖1276例研究对象)，TBST的合并敏感度为75.96%(95%CI：70.32%~80.82%)；在HIV阳性人群(5篇文献覆盖317例研究对象)，TBST的合并敏感度为63.49%(95%CI：52.60%~73.16%)；在儿童和青少年中(4篇文献覆盖34例研究对象)，TBST合并敏感度为97.06%(95%CI：81.86%~99.59%)。

2.特异度：评价TBST特异度采用的金标准为健康人群，共纳入14篇研究，包含3792名研究对象。首先在IGRA阴性的健康人群中评价TBST不同产品的特异度(5篇文献覆盖907名研究对象)，Diaskintest 的特异度为99.06%(95%CI：94.86%~99.98%)， Cy-Tb的特异度为98.01%(95%CI：92.64%~99.48%)， C-TST的特异度为95.48%(95%CI：92.66%~97.45%)。进一步按照人群特征分层，在儿童、青少年(2篇文献覆盖176名研究对象)及BCG接种人群中(3篇文献覆盖292名研究对象)，TBST的特异度介于91%~99%之间。

共有14篇文献报告了TBST和TST特异度的差值，TBST的特异度相较于TST高出33.47%(95%CI：18.16%~48.78%)，特异度的差值受研究人群BCG接种覆盖率及TST的cut-off值选择的影响。在接种过BCG的人群中(2篇文献)，这种差异进一步加大，达到了67.39%(95%CI：24.04%~110.73%)。6篇文献报告了TBST和IGRA的特异度的差值，为2.29%(95%CI：-1.60%~6.18%)，提示两者特异度相当。

3.一致性：共有16篇文献(覆盖3198例研究对象)比较了TBST与IGRA的一致性。根据研究对象是否为活动性肺结核分成两组，在无活动性肺结核人群中(9篇文献覆盖2510例研究对象)，合并一致性为88.96%(95%CI：82.60%~93.19%)，在肺结核患者组(10篇文献覆盖870例研究对象)，合并的一致性为85.71%(95%CI：79.53%~90.26%)。

(二)安全性

围绕安全性，回答的关键问题是相较于TST或IGRA，TBST是否会导致更多的不良反应的发生。针对局部和全身不良反应发生情况，WHO指导小组对TBST的安全性进行了系统综述，其中，6篇涉及2931例研究对象的研究表明：与TST相比，任何注射部位反应的相对风险为1.09(95%CI：0.74~1.61)；与TST相比，任何全身反应的相对风险为0.84(95%CI：0.60~1.10)。基于上述结果，WHO指导小组达成一致意见：TBST的安全性与TST相似，且大多与轻微的注射部位反应有关，如瘙痒和疼痛。安全性不能成为技术选择需要考虑的因素。

(三)成本效果

围绕成本效果，回答的关键问题是相较于TST或IGRA，开展TBST需要的经济成本有多大。除文献综述以外，WHO指导小组还利用马尔科夫模型模拟了3个不同结核病疫情地区(巴西，南非和英国)使用TSBT、TST或者IGRA的成本效果。在文献综述部分，因为相关证据较少且质量一般，WHO指导小组认为尚不能得到确切的结论认为TBST更符合成本效果。马尔科夫模型预测的结果显示，在巴西和南非高负担国家，TBST相较于TST和IGRA节省成本，健康收益更高，而在低负担国家英国，IGRA最符合成本效果。

(四)用户视角

用户视角在新技术的推广和实施中尤为重要，WHO指导小组采取了3种方法，即文献综述、半结构式访谈和离散选择试验，对用户视角进行综合评价，回答下述4个问题。

第一个问题：用户关注哪些要点?可归纳总结为以下4点：(1)检测技术的准确性，准确性越高，产生假阳性和假阴性的风险越小；(2)检测技术操作的便捷性，用户更希望检测技术在社区或者基层医疗机构即可实施，不需要随访即可获得结果；(3)积极的用户体验，即尽量减少生理和心理的不适感；(4)成本和资源需求，尤其是在资源有限地区，更倾向低成本和较少资源投入的检测技术。

第二个问题：新技术会不会影响卫生公平?卫生公平是指人人都有公平和公正的机会达到最高健康水平的状态。综述和访谈调查显示，TBST不会产生不公平，反而因为TBST特异度有保障，成本低且适合大规模筛查而改善资源有限地区的卫生公平。

第三个问题：新技术的可接受性。影响可接受性的因素包括：(1)诊断的准确性。相较于TST，TBST的准确性更高，可减少假阴性和假阳性结果产生的不良影响，但由于操作方法相似，TBST具有TST同样的局限性，如结果判读易受主观因素影响、受试者需要二次到访、注射部位的疼痛及可能引起的心理不适(如歧视)；(2)针对可在社区或初级保健单位即可实施的技术可接受度更高。

最后一个问题：实施的可行性。针对已经开展过TST的地区，拥有经验丰富的操作人员和实施经验，适宜实施TBST；针对已经开展过IGRA的地区，具备相应的实验室平台支撑，考虑到IGRA不需要二次访问，已经开展过IGRA的地区适宜继续实施IGRA。另外，是否需要对每名受试者随访，是否需要专业人员解读检测结果或应用专业设备开展检测，均是评价可行性需要考虑的因素。

(五)研究重点方向

推荐意见1为基于低质量的有条件推荐，需要更多证据积累，未来重点研究方向包括：(1)针对结核病低负担地区TBST特异度的评价及3种产品的平行比较需要进一步加强；(2)TBST在高风险人群，如儿童、青少年、HIV感染者、移民和监禁人员，应用的准确性需要进一步探索；(3)需要进一步评估应用TBST开展MTB感染诊断及界定后续预防性治疗目标人群的过程中对实施地区结核病疫情的流行特征及相应的卫生经济学评价产生的影响；(4)需要前瞻性研究探索TBST预测活动性结核病发生的能力，并与现有技术进行比较；(5)针对TBST应用的不同场景开展成本和成本效果分析；(6)探索开发数字化的结果判读工具，减少受试者的二次到访。

二、推荐意见2：TST或IGRA均可以用于MTB感染检测

推荐意见2沿用2018年指南的推荐，研究证据并未更新，WHO指导小组基于PICO原则回答的核心问题是：在高负担国家，IGRA能否替代TST作为界定感染发病高危人群的手段?

在循证过程中共纳入5篇前瞻性研究，研究地点集中在南非和印度，研究人群包括HIV感染者、密切接触者、医疗工作者、儿童和青少年，共计7769例。荟萃分析结果显示，TST阳性者发生活动性肺结核的风险是TST阴性者的1.49倍(95%CI：0.79~2.80)，IGRA阳性者发生活动性肺结核的风险是IGRA阴性者的2.03倍(95%CI：1.18~3.50)。尽管基于IGRA的发病风险比略高于TST，但是两者的可信区间重叠，所以WHO指导小组认为在预测疾病发生能力方面并没有强有力的证据表明IGRA优于TST。

在实施的过程中，注意事项包括：(1)针对HIV感染者和<5岁密切接触者开展预防性治疗时开展MTB感染检测不是必要条件；其他高危人群原则上推荐优先开展MTB感染检测，但受试者如经评估属于发病高风险人群，如果检测手段不可及不能成为阻碍其开展预防性治疗的因素；(2)BCG接种对TST特异度的影响取决于多种因素，包括BCG菌株、接种时间和接种次数，WHO指导小组认为出生后即接种BCG对TST特异度的影响有限，提议BCG接种史不能成为选择何种技术的决定因素；(3)两种检测技术在实施过程中各有优缺点，如IGRA需要采集血液，在儿童中操作存在困难，同时需要实验室基础设施、专业技术人员和设备，但IGRA不需要受试者二次回访。TST需要冷链运输和储存，受试者的二次回访，对注射和测量的标准化培训有更高要求，同时易受增强效应的影响。即检测技术的选择需综合考虑可及性、成本、卫生系统的结构、实施的可行性和基础设施要求等多方面因素。

未来研究重点方向包括：(1)迫切需要对当前的检测技术进行改进，以提高其预测活动性结核病发生的能力；(2)需要进一步评估不同检测技术在不同风险人群中应用的表现；(3)通过不同检测技术的组合，如TST和IGRA并联或串联使用等，优化其在不同应用场景下的使用策略。

三、推荐意见3：不建议在中低收入国家将IGRA及TST用于诊断肺结核或肺外结核，不建议在这些国家应用这类检测针对成人(包括HIV感染者)疑似活动性结核病患者开展鉴别诊断

推荐意见3沿用2011年指南推荐。研究证据并未更新，WHO指导小组基于PICO原则回答的核心问题是：在中低收入国家，相较于病原学诊断技术或临床诊断技术，IGRA诊断疑似或者确诊肺结核的准确性如何?

在循证过程中，共纳入33篇研究。10篇来自低收入国家，23篇来自中收入国家，17篇研究纳入了HIV感染者。其中，19篇研究探索了IGRA对疑似病例诊断的敏感度和特异度，结果显示，IGRA的敏感度介于73%(95%CI：61%~82%)到83%(95%CI：70%~91%)，特异度介于49%(95%CI：40%~58%)到58%(95%CI：42%~73%)。尚不能得到统一结论认为，IGRA的敏感度高于TST。基于IGRA技术的不同产品在HIV感染人群中诊断敏感度均降低。另有2篇未发表的文献结果显示，IGRA检测结果联合患者的基线特征，如基本人口学特征、症状、体征及影像学结果，并未增加额外的诊断价值，即在现有患者数据和常规检测之外，IGRA检测对活动性肺结核的诊断能力的提升无额外贡献。

基于上述循证结果，如果使用IGRA作为肺结核的诊断工具，将会漏诊接近1/4的患者，漏诊的患者造成的疫情持续传播将对疾病的发病和死亡产生严重后果。在中低收入国家，存在相当比例的MTB感染者，如果使用IGRA作为肺结核的诊断工具，将会过诊50%的非肺结核患者。假阳性的存在不仅造成不必要的治疗，也使得受试者错失正确鉴别诊断的机会。基于IGRA差强人意的表现，WHO指导小组不建议将TST或者IGRA用作疑似肺结核的诊断流程的组成部分。

未来研究重点方向强烈鼓励有针对性地进一步研究，提高IGRA诊断准确性。此类研究应基于良好的研究设计，包括有代表性的疑似人群、前瞻性随访、盲法的应用等，并有后续证据对研究结论进行评估和论证。

总结

针对高危人群开展MTB感染的检测和预防性治疗是降低结核病发病率的直接手段，也是实现WHO提出的终结结核病流行全球战略目标的重要组成部分。尽管MTB感染检测尚无病原学金标准，但不同新型检测技术的研究和开发为我们开展MTB感染检测提供了越来越多可供选择的手段。《2022版指南》重点对TBST应用于MTB感染检测进行了系统评价，提供了新的推荐意见。但另外两项推荐意见沿用了较早版本指南的证据，笔者认为下一步有必要根据更新证据进行重新评估。另外，在学习借鉴国际指南的同时，需结合我国的肺结核诊断标准、技术规范及MTB感染和结核病发病的流行特征，针对不同应用场景、不同技术的特点及其可行性和可及性来选择适宜的检测技术或组合，有必要尽快制定适宜我国国情和人群特征的MTB感染检测技术应用指南或细则。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献 辛赫男：分析/解释数据、起草文章、获取研究经费；高磊：对文章的知识性内容作批评性审阅、获取研究经费

参考文献略

文章来源：中国防痨杂志，2023，45(7)：639-643

doi：10.19982/j.issn.1000-6621.20230128

作者：辛赫男，高磊

作者单位：中国医学科学院病原生物学研究所/中国医学科学院结核病研究中心，北京 100730

通信作者：高磊，Email：gaolei@ipbcams.ac.cn

基金资助：

中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目(2021-I2M-1-037)

国家重点研发计划(2022YFC2303202)

本文转载自订阅号「中国防痨杂志期刊社」

原链接戳：标准解读丨《世界卫生组织结核病整合指南模块3：诊断——结核感染检测》解读

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry