引言

儿童哮喘肺功能轨迹异常影响成人肺功能，增加成人哮喘、COPD、ACO等慢性气道疾病的风险，尽早规范化治疗是改善患者预后的关键所在。

一、儿童哮喘的肺功能轨迹及对成人肺功能的影响

儿童期到成年早期肺功能的发展轨迹根据肺功能发育、衰退模式可分为4类：正常发育模式、正常发育早期衰退模式、发育障碍模式和发育障碍早期衰退模式，不同发展轨迹在不同年龄对应的FEV1如图1所示。正常人在青春期晚期及成年早期肺功能FEV1发育达高峰，并且保持稳定数年（平台期），再慢慢下降。而肺功能轨迹异常（肺功能发育障碍或早期衰退）会导致慢性气流受限，增加发生肺功能发育障碍者发展为固定气流受限及成年早期COPD的风险  [1] 。

图1：儿童期到成年早期肺功能的发展轨迹

75%儿童持续哮喘患者肺功能发育轨迹异常  [1]。一项研究，纳入479名7岁的哮喘儿童（通过问卷确诊）和对照组儿童，每7年进行一次临床评估、问卷调查和肺功能检测，旨在探究儿童哮喘和成人COPD的关系。研究结果表明，50岁时诊断为COPD的患者和现症哮喘患者，其肺功能下降与童年时代的肺功能相关。揭示了儿童哮喘发展为COPD的风险更高  [2]。

图2：儿童期哮喘对成人肺功能的影响

二、儿童哮喘对成人慢性气道炎症性疾病的影响

有研究表明，儿童早期严重的喘息发展为成年哮喘的风险增加10倍  [3]。儿童哮喘持续至成年期或在成年期复发的比例为26.9%  [4]。一些研究表明，哮喘是COPD或未被诊断的慢性气道阻塞性疾病的危险因素  [5]。与7岁时无喘息症状的患儿相比，哮喘患儿发展为慢阻肺的风险增加9.6倍，严重哮喘患儿发展为慢阻肺的风险增加31.9倍  [2]。同时，生命早期频繁急性发作的严重哮喘、长期显著哮喘伴持续性气道重构可导致ACO（哮喘合并慢阻肺）发生。与单纯哮喘患者相比，ACO患者报告的哮喘发病年龄相对较早，且病程更长  [
6, 7]。

三、儿童哮喘发展为成人慢性气道炎症性疾病的可能机制

1961年荷兰人Orie提出了著名的Dutch假说，认为哮喘和CODP存在共同的起源和临床表现，是遗传、宿主（年龄、性别）和环境因子（如感染、空气污染和吸烟等）作用的结果  [8]。哮喘和COPD患者均存在气道炎症和气道重塑  [9, 10]。

图3：哮喘和COPD的病理生理学发展过程

哮喘患者的慢性气道炎症、气流受限、气道高反应性引起气道壁增厚和纤维化，导致气道重塑，这种气道重塑导致不可逆性及进行性气流受限，进而发生COPD  [10, 11, 12]。研究显示，儿童重度哮喘患者网状基底膜较轻中度哮喘患儿、无哮喘患儿明显增厚表明重度哮喘患者儿童期即存在气道重塑  [13]。由此可见，气道重塑是儿童哮喘发展为成人慢性气道炎症性疾病的关键一环，是亟需干预的重要转折  [14]。

4、哮喘规范化治疗的重要性

哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制，维持正常的活动水平，同时尽可能降低未来风险，包括急性发作、哮喘相关死亡、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应  [15]。然而，年龄的增长会使哮喘治疗失败风险增加，难以实现哮喘治疗目标。研究显示，年龄每增加10岁，哮喘治疗失败的几率增加27%，提示应尽早干预  [16]。我国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》指出，ICS可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率，是儿童哮喘长期治疗的首选控制药物  [17]。同时，ICS还可以改善气道重塑，包括改善间质纤维化、上皮细胞及血管的重构  [18]。

图4：低剂量ICS治疗能减缓因哮喘急性加重引起的肺功能下降

哮喘的治疗中，通常需要长期、规范化ICS吸入治疗才能达到良好的控制作用  [17]，不规范应用或停用ICS可能会导致病情的恶化。一项荟萃分析结果表明，与持续应用ICS吸入治疗的哮喘患儿相比，停用ICS的哮喘儿童肺功能明显下降、平均标准哮喘症状评分增加0.43倍、哮喘急性发作风险增加2.35倍  [19]。同时，ICS长期规范化低剂量吸入治疗应用不会影响哮喘患儿成年终身高  [20]，有研究表明，与对照组未使用ICS的哮喘患儿相比，治疗组使用ICS 2年或5年的同龄哮喘患儿身高并无显著性差异 [21]（见图5），提示哮喘患儿长期规范吸入使用低剂量ICS不影响其身高。相反，一项研究表明，哮喘未得到控制的患儿的身高增长趋势在分别观察6个月、12个月时，均落后于哮喘控制良好的儿童身高增长趋势  [22]（见图6）。

图5：使用ICS长达5年，对儿童身高发育无影响

图6：哮喘控制不佳的患儿身高明显落后于哮喘控制良好的儿童身高

5、总结

儿童时期哮喘影响成人肺功能，75%儿童持续哮喘患者肺功能轨迹异常。哮喘患儿长期存在慢性气道炎症，引起气道重塑，进而导致成人COPD的发生。及早规范化治疗可改善肺功能和改善气道重塑，且不影响成年终身高。指南推荐应长期、规范使用ICS，以达到良好的哮喘控制。

参考文献 

1. McGeachie MJ, et al. N Engl J Med. 2016 May 12;374(19):1842-1852.

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18. Berair R, Brightling CE. Drugs. 2014 Aug;74(12):1345-69.

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22. 吴华杰,等. 支气管哮喘未控制患儿身高及肺通气功能变化临床观察研究[J]. 中国儿童保健杂志,2018,26(12):1380-1383.

作者简介

赵德育

主任医师，医学博士，南京医科大学附属南京儿童医院内科主任兼呼吸科主任、儿科教研室主任。

中华医学会儿科分会第14，15，16届呼吸学组委员；中华医学会儿科学分会第18届呼吸学组肺血管疾病协作组副组长；中国医师协会儿科分会呼吸学组委员；江苏省医学会儿科分会委员，第7、8届呼吸学组组长；南京医学会儿科分会11、12届主任委员；国家儿童医学中心呼吸专科联盟副组长；中国医师协会变态反应医师分会委员；卫健委合理用药专家委员会儿童用药专家组专家；卫健委儿科呼吸内镜诊疗技术专家组成员。

本文完

排版：Jerry