一、病史简介

患者，女性，45岁，浙江人，2025-10-08入住中山医院感染病科。

主诉：颈部肿物2月。

现病史：  

2025-08发现颈部一鹌鹑蛋大小肿块，逐渐增大。2025-08-30当地超声：右侧颈部多发淋巴结肿大（最大25×21×17mm）；Ⅱ区最大淋巴结内见无回声：液化坏死。予左氧氟沙星治疗3天因消化道不良反应自行停药。

2025-09就诊我院五官科，查体：颈部可及一直径6cm类圆形肿块，质硬，边界清，活动度欠佳；表面皮肤充血，有压痛。电子鼻咽镜：未见新生物。行淋巴结穿刺活检，病理示肉芽肿性炎，伴凝固性坏死；特殊染色未查见阳性菌。结核PCR阴性。2025-10-08为明确诊断收入中山医院感染病科。

既往史：体检发现甲状腺功能亢进5年，现饮食控制，未服药。否认近期动物接触及结核病史。

二、入院检查(2025-10-08)

体格检查：

T 36.6℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 110/76mmHg。

神清，双肺未及干湿罗音，心律齐，心前区未闻及杂音，腹软无压痛，双下肢不肿。右侧颈部包块伴红肿、脓点，质韧，有压痛。

入院化验：

血常规：WBC 5.49×10^9/L，Hb 106g/L。

炎症标志物：CRP 14.5mg/L，ESR 43mm/h，PCT 0.06ng/mL。

生化：ALT/AST 9/13 U/L，Alb 41g/L，肌酐 58μmol/L。

T-SPOT.TB：0/0（阴性/阳性对照：0/450），隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验、EBV-DNA、CMV-DNA均阴性。

自身抗体及肿瘤标记物：均阴性。

辅助检查：

胸腹盆腔CT（2025-10-08）：右上肺慢性炎性微小结节，两肺少许慢性炎；肝右叶微小钙化灶，右肾小囊肿；盆腔少量积液。

头颈部软组织MRI(2025-10-08): 右侧颈部血管旁、皮下、胸锁乳突肌深面多发肿大淋巴结伴中心坏死，感染可能，MT待排；右侧颈根部稍大淋巴结。

三、临床分析

病史特点：中年女性，右侧颈部淋巴结肿大2月，逐渐增大，局部皮肤充血压痛伴化脓。MRI提示多发肿大淋巴结伴中心液化/坏死。穿刺活检示肉芽肿性炎伴凝固性坏死。炎症指标轻度升高（CRP、ESR），T-SPOT阴性。综合目前资料，考虑鉴别诊断如下：

分枝杆菌性淋巴结炎（TB/NTM）：颈部淋巴结破溃以至形成窦道，病理为肉芽肿性炎伴坏死，符合分枝杆菌感染。T-SPOT阴性不能完全排除；穿刺标本特殊染色阴性亦可见于菌量低的情况。需进一步行淋巴结组织/脓液的分枝杆菌涂片、培养、病理复核及核酸检测以明确。

猫抓病等慢性肉芽肿性淋巴结炎：常表现为局部（多为腋窝、颈部）淋巴结进行性肿大，可出现化脓样改变；病理可呈肉芽肿性炎并坏死。患者否认动物接触，可进一步行mNGS检测以排查。

细菌性颈部淋巴结炎：符合局灶化脓性感染，常见微生物包括口腔菌群、厌氧菌等，需结合局部脓液/组织细菌培养（含厌氧）、mNGS及评估口咽源/牙源性感染可能。

肿瘤相关：包括淋巴瘤或转移性淋巴结（头颈部/甲状腺/消化道等），尽管当前穿刺提示肉芽肿性炎且肿瘤标记物阴性，但穿刺取材有限仍可能漏诊。可行淋巴结切取活检（优于穿刺）排除诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2025-10-10 行颈部巨大脓肿切除术＋清创引流术，见内含脓液及坏死组织，切除坏死组织，探查见脓腔深及颈深部。淋巴结组织及脓液送检病理及微生物学检查。

2025-10-11 初步病理：肉芽肿性炎伴凝固性坏死。

2025-10-11淋巴结组织及脓液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert.TB阴性。

2025-10-11 淋巴结组织及脓液mNGS：均检出少量嗜肺军团菌。

2025-10-12 予莫西沙星0.4g qd ivgtt+多西环素0.1g q12h po。

2025-10-13 外送军团菌尿抗原：阴性；军团菌IgM/IgG抗体：阳性。

2025-10-13 复查 ESR 27mm/h，hsCRP 1.4mg/L，较前好转。术区压痛较前改善，予出院，继续口服莫西沙星+多西环素，当地医院换药。

出院后未至门诊随访，电联患者，诉不规律用药共计6周后停药，颈部肿痛较前明显好转。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

化脓性淋巴结炎/颈部脓肿（嗜肺军团菌）

诊断依据

患者中年女性，右侧颈部肿物2月，进行性增大，局部红肿压痛并破溃；影像学（超声、MRI）提示右侧颈部多发肿大淋巴结伴中心液化坏死，累及颈深部。颈部脓肿切除清创术中见大量脓液及坏死组织，脓腔深及颈深部。病理两次回报均示肉芽肿性炎伴凝固性坏死。淋巴结组织及脓液mNGS均检出少量嗜肺军团菌序列；军团菌血清学IgM/IgG抗体阳性。予莫西沙星、多西环素抗感染后，炎症标志物下降。故上述诊断成立。

六、经验与体会

军团菌传统上被认为主要致病于呼吸系统，以社区获得性肺炎为最典型表现，但近年来随着分子诊断技术广泛应用，病例报告增多，军团菌的肺外局灶感染被更多识别：包括皮肤软组织、关节/骨、心内膜及术后/器械相关感染等，且部分病例完全缺乏肺内受累表现。我科此前即诊断一例军团菌肺外感染（关节化脓性感染/化脓性关节炎，病原为 Legionella micdadei，无明确肺内表现），该例最终依赖核酸检测相关方法明确病原并指导治疗。

单纯淋巴结局灶感染相对更罕见，且少有的报道也大多见于儿童，包括嗜肺军团菌、长滩军团菌等。一项关于儿童中培养阴性颈淋巴结炎的病例系列（共60例）报道中，前3位分别为NTM（37例）、巴尔通体（6例）和军团菌（6例，其中3例都表现为坏死性肉芽肿）。关于成人的报道极少，比如曾有1例提示博兹曼军团菌的报道。因此，军团菌应被纳入“坏死性/化脓性淋巴结炎/肉芽肿性淋巴结炎”的特殊病原体鉴别。军团菌培养条件特殊，常规实验室流程难以常规培养分离，导致培养阴性。因此无菌部位标本的核酸检测（靶向PCR/16S/mNGS）对病原学确立更关键。

该病例最早行淋巴结穿刺，病理提示结核样改变，但无病原学依据，无法确诊。这提示诊治淋巴结肿大时，在完善病理的同时，进行病原学诊断的重要性。应尽早获取高质量组织/脓液标本并行广谱核酸检测，以避免在“结核样病理”路径上延误对真实病原的识别与治疗。目前针对军团菌淋巴结炎尚无专门治疗指南，临床多参照军团菌感染的一般用药原则（大环内酯或喹诺酮类）并结合引流/清创及免疫状态、疗效等决定疗程。本例因考虑患者脓肿深、范围较广采取了联合治疗，可能有过度之嫌；若患者密切随访，应能根据临床及影像好转情况及时降级或停药。

参考文献 

[1] Choi P, Qin X, Chen EY, et al. Polymerase Chain Reaction for Pathogen Identification in Persistent Pediatric Cervical Lymphadenitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;135(3):243–248. doi:10.1001/archoto.2009.1

[2] Huang Y, Ma Y, Miao Q, Pan J, Hu B, Gong Y, Lin Y. Arthritis caused by Legionella micdadei and Staphylococcus aureus: metagenomic next-generation sequencing provides a rapid and accurate access to diagnosis and surveillance. Ann Transl Med. 2019 Oct;7(20):589. 

[3] Olivo-Freites C, Gallardo-Huizar OE, Vijayan T, Younes R. Legionella lymphadenitis in a returning traveler from Mexico: A case report. Travel Med Infect Dis. 2023 Mar-Apr;52:102538. doi: 10.1016/j.tmaid.2022.102538

作者：钱奕亦 马玉燕 金文婷；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号“SIFIC感染视界”

原链接戳：探案丨颈部淋巴结肉芽肿疑云：一个意想不到的病原

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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