一、病史简介

男，71岁，黑龙江人，2025-03-31入复旦大学附属中山医院感染病科。

主诉：发热1周。 

现病史：

2025-03-24 出现发热，体温波动在39-40 ℃，伴干咳，偶有嗳气，无其他明显不适，自服感冒药，仍有反复发热。

03-28 外院查WBC 3.38X10^9/L，Hb 94g/L↓；CRP 166.28mg/L，PCT 1.09ng/ml；胸部CT平扫：双肺炎性灶可能，双肺上叶小结节、小钙化灶，双侧胸膜增厚，双侧少量胸腔积液，少量心包积液；腹盆CT未见明显异常。予哌拉西林他唑巴坦经验性抗感染、赖氨匹林退热治疗，仍高热，Tmax 40.4℃。

03-30 我院急诊查血常规：WBC 4.21X10^9/L，N 60.3%；炎症标志物：CRP >90.0mg/L；血生化：TB/DB 21.5/10.5umol/L，ALB 26g/L，ALT/AST 100/40U/L；D-D 17.34 mg/L；肺动脉CTA未见明显栓塞，两肺炎症渗出，两侧胸腔少量积液伴两下肺部分不张，心包少量积液；予美罗培南、莫西沙星抗感染。03-31患者为明确发热病因收入我科。

起病以来精神可，胃纳、夜眠可，二便无殊，近期体重无变化。 

既往史：冠状动脉粥样硬化，长期服用泰嘉、阿托伐他汀治疗。

二、入院检查（2025-03-31）

【体格检查】 

T 37℃，P 80次/分，R 19次/分，BP 106/55mmHg 

查体：神志清，精神可。双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及啰音。心率80次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹部平软，无压痛。浅表未触及肿大淋巴结。双下肢轻度凹陷性水肿。

【实验室检查】

血常规：WBC 4.66X10^9/L，N 70.7%，Hb 93g/L，Plt 258×10^9/L。

尿常规、粪常规+隐血：阴性。

炎症标志物：hs-CRP 180.7mg/L，ESR 44mm/H，PCT 0.36ng/mL。

肝肾功能：TB/CB 28.6/18.3μmol/L，ALT/AST 72/59U/L，Alb 28g/L，乳酸脱氢酶 335U/L ，Cr 60μmol/L。

电解质：钠 127mmol/L，钾 3.2mmol/L，氯 94mmol/L，钙 1.99mmol/L，无机磷 0.52mmol/L。 

T-SPOT 0/0（0/416）；G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原（-）；CMV-DNA、EBV-DNA（-）。

NT-proBNP：3525pg/mL。

自身抗体：蛋白酶3: 34.9RU/mL，余阴性 。

免疫固定电泳：阳性（IgG-k M带；M蛋白浓度: 3.5g/L，M蛋白百分比: 6.0%）。

肿瘤标志物、甲状腺功能均阴性

动脉血气（未吸氧）：pH 7.48，PaCO2 32mmHg，PaO2 59mmHg。

【辅助检查】

2025-03-31 心电图：窦性心律，完全性右束支阻滞。

2025-03-31 心超：左房增大。 

三、临床分析

病史特点：老年男性，发热1周，伴干咳，血常规提示轻度贫血，炎症指标升高，免疫固定电泳阳性，胸部CT提示两肺炎症渗出，经验性抗感染治疗无效。发热鉴别诊断需考虑以下疾病：

1）多发性骨髓瘤：患者发热、贫血，经验性抗感染无效，免疫固定电泳阳性，M蛋白浓度明显升高，应高度怀疑多发性骨髓瘤，需完善骨扫描、骨穿明确。

2）肺血管炎：胸部CT提示两肺炎症，伴低氧血症、低蛋白血症，咳嗽无痰，抗感染无效，ANCA相关抗体提示蛋白酶3阳性，需考虑ANCA相关性血管炎累及肺，但患者肺部影像表现为斑片样渗出影，非肺血管炎典型表现，必要时完善肺活检，同时评估有无血管炎其他部位累及。

3）社区获得性肺炎：患者发热、干咳，急性病程，炎症指标升高，胸部CT示两肺炎症，但抗感染治疗后体温无好转、炎症指标无下降，可导痰完善痰涂片+培养、痰真菌三项及痰mNGS协助鉴别，必要时完善支气管镜检查。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2025-03-31 予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h ivgtt经验性抗感染，辅以止咳、抗凝、保肝、补充白蛋白、补钾、利尿等对症支持治疗。

2025-04-01 血mNGS回报阴性；完善PET/CT：1.两肺炎症，双侧胸腔积液伴两肺下叶部分膨胀不全，心包少量积液；2.骨髓增生性改变，多处骨骼小低密度灶，请结合临床除外MM累及；3.脾脏糖代谢增高，考虑与发热相关；左侧肾上腺良性病变；腹盆腔腹膜增厚；盆腔少量积液。

2025-04-03 治疗后体温无下降，复查血常规：Hb 85g/L，PLT 240X10^9/L，WBC 6.41X10^9/L，N 77.5%；炎症指标：ESR 36mm/H，hs-CRP 171.1mg/L，PCT 0.38ng/mL，CRP无明显下降；痰细菌真菌培养、真菌三项、XpertTB阴性。调整为奈诺沙星0.5g qd ivgtt抗感染。

2025-04-03 完善骨髓穿刺活检，术后予甲泼尼龙40mg qd ivgtt，体温降至正常3天。

2025-04-07 再次发热，Tmax 38℃，复查胸部CT示两肺炎症较04-01PET/CT有吸收；骨髓初步病理：造血组织中可见到较多肉芽肿样病变，肉芽肿结节内未见到凝固性坏死，HE切片中淋巴细胞、浆细胞数目不增多；骨髓涂片：骨髓增生活跃，髓象中粒系增生明显活跃伴核左移，片中浆细胞略易见，分类占2.5%，形态无殊。

2025-04-07 考虑骨髓病理见肉芽肿病变，不除外分枝杆菌、布氏杆菌、真菌等特殊病原体感染，故停用激素，调整为利奈唑胺0.6g q12h po+多西环素0.1g q12h po抗感染。为排查其他骨髓肉芽肿疾病，查骨髓液mNGS、ACE、布氏杆菌抗体、寄生虫抗体。

2025-04-08 骨髓液mNGS回报阴性。 

2025-04-09 骨髓正式病理回报：浆细胞数目稍增多，浆细胞约占骨髓有核细胞的15%，增生浆细胞Kappa呈轻链限制性表达，为浆细胞克隆性增生，造血组织中可见较多肉芽肿结节，肉芽肿结节内未见凝固性坏死，特殊染色阴性。

2025-04-09 血液科专家门诊就诊，诊断多发性骨髓瘤，但患者双肺炎症伴胸水，目前抗肿瘤治疗风险极高，建议积极治疗肺炎。继续利奈唑胺+多西环素抗感染，第二次痰细菌真菌培养、真菌三项阴性。

2025-04-10 肾病实验室复查ANCA相关抗体：PR3阳性（9.1U/mL），风湿科会诊考虑目前血管炎、结节病诊断依据不足。 

2025-04-11 布氏杆菌抗体、寄生虫抗体回报阴性。患者仍反复发热，与血液科沟通后04-11起予甲泼尼龙40mg qd ivgtt抗炎，治疗后体温热峰下降，无明显咳嗽、气促。

2025-04-13 复查血常规：Hb 87g/L，WBC 6.23X10^9/L，N 91%；炎症标志物：ESR 29mm/H，hs-CRP 57.1mg/L，PCT 0.19ng/mL；游离轻链KAPPA 24.7mg/L，LAMBDA 26.5mg/L，比值 0.932；Alb：37g/L；NT-proBNP：205pg/mL。

2025-04-14 体温再次升高，Tmax：38.4℃；复查胸部CT：两肺炎症渗出，两侧少量胸腔积液伴两肺不张，均较前25-04-07片有所吸收，再次与血液科沟通后拟至血液科抗肿瘤治疗。

2025-04-16 停利奈唑胺、多西环素；转至血液科治疗。

血液科继续抗肿瘤治疗：

2025-04-16 DRD方案治疗C1D1，具体方案：达雷妥尤单抗（1800mg 皮下qw(C1-2)-q2w(C3-6)-q4w(C7起)）+来那度胺（25mg 口服 d1-21，每服用3周休息1周）+地塞米松（40mg qw），同时予唑来磷酸保骨治疗。

2025-04-23 DRD方案治疗C1D8；患者仍有发热，予莫西沙星口服预防性抗感染。 

2025-04-30 DRD方案治疗C1D15，患者无发热。

2025-05-07 DRD方案治疗C1D22，患者无发热。

体温单

五、最后诊断与诊断依据

最终诊断

1、多发性骨髓瘤（轻链к型，ISS II期)

2、肺水肿、双侧胸腔积液

3、心功能不全

4、低蛋白血症

诊断依据

患者老年男性，发热伴贫血，免疫固定电泳阳性（IgG-k M带），血游离轻链KAPPA升高，PET-CT示多处骨骼小低密度灶，骨髓活检病理示浆细胞数目稍增多，约占骨髓有核细胞的15%，增生浆细胞Kappa呈轻链限制性表达，为浆细胞克隆性增生，DRD方案治疗后无发热，故诊断明确。

患者胸部CT示双肺多发渗出、双侧胸腔积液，病灶短期增多，伴BNP升高、低蛋白血症，多次痰病原学阴性，经利尿、补充白蛋白治疗后BNP、Alb恢复正常，短期随访胸部CT双肺渗出及胸腔积液吸收，故考虑心功能不全、低蛋白血症所致肺水肿、胸腔积液。

六、经验与体会

肉芽肿是由巨噬细胞及其衍生细胞（上皮样细胞、多核巨细胞）局限性浸润和增生所形成的境界清楚的结节状病灶，其本质是迟发型超敏反应引起的慢性炎症，可由多种病因引起，包括感染、肿瘤、自身免疫性疾病、异物等，临床上常见的有分枝杆菌感染、真菌感染、肉芽肿性血管炎、结节病等。

骨髓肉芽肿性病变较常见于播散性结核病及非结核分枝杆菌病、布氏杆菌病、结节病，在恶性肿瘤中，以淋巴瘤较为常见。而与多发性骨髓瘤直接相关的肉芽肿病变罕见，曾有文献报道多发性骨髓瘤相关结节病样反应，推测可能与宿主对骨髓瘤反应有关。而大多数文献为多发性骨髓瘤合并结节病，本例患者无其他系统性结节病受累表现，ACE阴性，故不考虑合并结节病诊断。渐进性坏死性黄色肉芽肿（NXG）与单克隆免疫球蛋白关系密切，大多数患者伴有M蛋白血症，将来可能发生多发性骨髓瘤等浆细胞病，但NXG以皮肤受累最常见，且病理表现与本例患者不同。近期有文献报道多发性骨髓瘤患者发生M蛋白相关的坏死性肉芽肿，作者认为是一种尚未被描述的与NXG不同的皮肤受累表现。

本例诊治过程一波三折，患者以发热为主要表现，外院抗感染治疗无效，收入我科完善血液检查及PET/CT后高度怀疑多发性骨髓瘤，骨穿后加用激素体温降至正常，随后骨髓病理提示造血组织中见较多肉芽肿样病变，同时患者再次发热，考虑到多发性骨髓瘤中肉芽肿病变罕见，因此不除外感染（分枝杆菌、布氏杆菌、真菌等）、结节病等可能，但经一系列检查并未发现感染及自身免疫性疾病依据，同时骨髓正式病理回报符合多发性骨髓瘤诊断标准，目前患者已于血液科接受抗肿瘤治疗，后续治疗过程中因密切随访病情变化及骨穿，必要时需重复鉴别诊断以除外肉芽肿病变的多元病因。

参考文献

1.Falini B, Tabilio A, Velardi A, Cernetti C, Aversa F, Martelli MF. Multiple myeloma with a sarcoidosis-like reaction. Scand J Haematol. 1982 Sep;29(3):211-6. 

2.Bertuglia G, Bringhen S, Bruno B, Impalà GA, D'Agostino M. M-protein-related necrobiotic granuloma in a multiple myeloma patient treated with daratumumab, lenalidomide and dexamethasone. Br J Haematol. 2025 Jan;206(1):16-17.

作者：武渊 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳：探案丨一波三折的发热寻因之旅

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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