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一、病史简介
男性，67岁，四川人，2025-05-29入复旦大学附属中山医院感染病科。
主诉：发热、咳嗽咳痰1月，咯血4天。
现病史：
2025-05月初 无明显诱因出现发热，Tm ax 38℃，伴畏寒，无寒战，后逐渐出现咳嗽、咳脓痰，无胸闷、气短，未重视未治疗。
2025-05-25 出现咯血，为暗红色，共约5ml左右。当地医院查血常规：WBC 17.63×10^9/L，N 79.8%，Hb 105g/L；胸部CT： 右肺下叶炎症伴脓肿形成；予以抗感染（具体药物、剂量不详）、止咳、化痰等对症治疗。
2025-05-29 仍反复发热，为明确病因并诊治收入中山医院感染病科。
半年内无明确误吸史。
既往史：脑出血个人史（2025-01）；否认糖尿病、高血压等。
二、入院检查（2025-05-29）
【体格检查】
T 36.4℃，P 95次/分，R 19次/分，BP 120/80mmHg。
查体：神志清，精神尚可，体型消瘦；全身浅表淋巴结无明显肿大；双肺未闻及明显干湿啰音；心律齐；腹软，全腹未及压痛、反跳痛；双下肢无水肿。
【实验室检查】
血常规：WBC 14.21×10^9/L，N 80.2%，L 1.8×10^9/L，Hb 100g/L，Plt 378×10^9/L。
炎症标志物：hsCRP 54.7mg/L，ESR 102mm/h，PCT 0.19ng/mL。
生化：ALB 30g/L，余肝肾功能无殊。
心肌标志物：cTnT 0.013ng/mL，NT-proBNP 913pg/mL。
出凝血功能：D-D 0.94mg/L。
T-SPOT.TB 阴性（抗原孔2，阴性对照2，阳性对照525）；EBV-DNA 、CMV-DNA 阴性。
血气（未吸氧）：PH 7.49，PaCO2 40mmHg，PaO2 75mmHg。
细胞免疫：CD4/CD8 0.8，CD4 591cells/μL，CD8 779cells/μL。
肿瘤标志物：SCC 5.4ng/mL，余无殊。
免疫固定电泳、自身抗体、补体阴性。
【辅助检查】
胸腹盆增强CT： 右下肺脓肿，食管瘘机会大，食管中下段管壁增厚，右肺炎症，纵隔多发稍大淋巴结；右侧少量胸腔积液。前列腺增生伴钙化。盆腔少量积液。
三、临床分析
病史特点：患者老年男性，本次主要表现为发热、咳嗽、咳脓痰、咯血，亚急性病程，既往脑出血病史，追问病史患者曾有醉酒史，查白细胞、粒细胞及炎症指标升高，CT示右下肺脓肿，食管瘘机会大，食管中下段管壁增厚。综合病史，疾病诊断与鉴别诊断考虑如下：
1、肺脓肿：患者以发热、咳嗽、咳脓痰起病，胸部CT见右下肺斑片实变影，其内见气液平，既往脑出血史，需考虑肺脓肿可能。引起肺脓肿的常见病原体包括：厌氧菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等。可进一步完善痰病原学及mNGS检查明确病原体。
2、食管瘘继发感染：
（1）食管异物：患者既往脑出血病史，曾有醉酒史，需考虑有无误食异物（如鱼刺、骨片等）情况，异物可嵌顿于食管，并造成局部食管穿孔、食管瘘，炎症直接蔓延至周围组织可进一步造成肺脓肿。本例患者影像学未见到明确异物，可完善胃镜明确有无食管瘘及瘘口位置、大小及周围组织感染情况，评估支架置入指征；患者外院肺部CT报告：食管-气管瘘可能，可完善气管镜明确有无气管食管瘘。
（2）食管肿瘤：患者老年男性，肿瘤标记物示SCC升高，CT示食管中下段管壁增厚，食管瘘需考虑肿瘤侵袭可能（如食管癌），进一步蔓延造成肺脓肿，可完善PET/CT、胃镜活组织检查及气管镜活组织检查等协助诊断。
3、肺癌合并感染：患者老年男性，体型消瘦，亚急性起病，有发热、咳嗽咳痰，后出现咯血，右下肺脓肿需警惕肺癌合并可能。可进一步完善气管镜检查或经皮肺穿刺活检以明确或排除诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2025-05-29 予美罗培南1.0g q8h ivgtt抗感染，予禁食、静脉营养支持、抑酸保胃等治疗。
2025-05-30 痰细菌培养： 肺炎克雷伯菌肺炎亚种 2+，痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XpertTB阴性；痰真菌三项阴性。
2025-05-30 胃镜： 距门齿32cm见食管黏膜缺损，范围约1.5cm，表面见脓苔附着，触之易出血（因患者咳嗽剧烈，未行活检）；置入小肠营养管。
2025-05-30 予鼻饲饮食，每日1000ml肠内营养液（1500kcal/天）。
2025-05-30 痰mNGS：肺炎克雷伯菌（SMRN 358），及大量口腔厌氧菌群。
2025-05-30 痰脱落细胞：未见明确的恶性肿瘤细胞。
2025-05-31 肺炎克雷伯菌肺炎亚种药敏：全敏感，拉丝试验阳性。
2025-06-03 支气管镜： 右下叶背段支气管可见脓性分泌物，吸出后右下叶黏膜稍糜烂狭窄肿胀，支气管镜视野内未见明显瘘口，余气管、支气管管腔通畅，黏膜光滑，未见新生物。另一支气管镜经口进入食管， 距门齿35cm处见食管黏膜糜烂，局部管腔缺损，于该处注射美兰20ml，支气管镜观察右下叶、中叶各支气管腔，均未见有蓝染。于右下前基底段及右下叶背段灌入生理盐水40ml，回收14ml。
2025-06-04 肺泡灌洗液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XpertTB阴性；肺泡灌洗液隐球菌荚膜抗原阴性，GM试验 1.389。
2025-06-05 建议PET/CT排查恶性肿瘤，患者及家属拒绝。
2025-06-05 胸外科专家门诊：建议继续内科抗感染治疗。
2025-06-05 复查肺部小结节薄层平扫CT：肺部炎症较前略吸收。
2025-06-05 考虑食管纵隔瘘、肺脓肿可能，根据痰培养药敏试验结果，带小肠营养管及头孢克洛0.375g bid+甲硝唑0.4g tid口服出院，嘱感染科门诊密切随访。
第二次住院（2025-07-07）
2025-07-07 再次收住我科。自2025-06-05出院后口服头孢克洛0.375g bid+甲硝唑0.4g tid，并经小肠营养管肠内营养。2025-07-05再次出现发热，未测体温，伴咳嗽、咳白粘痰，活动后气促明显，休息后可缓解，伴头晕、乏力。
2025-07-07 查血气（鼻导管3L/min吸氧）：PH 7.52，PaCO2 39mmHg，PaO2 69mmHg（氧合指数 209）。血常规：WBC 19.50×10^9/L，N 83.5%，Hb 98g/L，Plt 452×10^9/L。炎症标志物：hsCRP 54.7mg/L，ESR 102mm/h，PCT 0.19ng/mL。生化：ALB 26g/L，余肝肾功能无殊。胸部增强CT：右肺多发炎症，右下肺脓肿形成， 食管瘘伴周围脓肿形成可能，右侧胸腔积液少量积液，较2025-06-05明显进展。
2025-07-07 予美罗培南1.0g q8h ivgtt抗感染。
2025-07-09 复查胃镜： 食管距门齿30-35cm可见菜花样新生物，表面糜烂坏死，质地脆，部位包绕小肠营养管， 表面局部溃疡，似呈瘘口样结构，异物钳探查窦道较短，触碰后质地脆，易出血，无法留置引流管于窦道深部。
2025-07-10 食管组织细菌培养：肺炎克雷伯菌 1+。
2025-07-10 食管活检组织初步病理： 鳞状上皮重度异型增生，癌变（鳞状细胞癌，分化II级）。
2025-07-12 患者及家属要求出院于当地医院继续治疗，予出院。
2025-07-14 食管活组织完整病理结果回报。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断
食管瘘伴肺脓肿、纵隔脓肿
食管恶性肿瘤（鳞状细胞癌cT4bNxM1（气管））
诊断依据
老年男性，主要表现为发热、咳嗽、咳脓痰、咯血，亚急性病程，既往脑出血病史，追问病史患者曾有醉酒史，查白细胞、粒细胞及炎症指标升高，CT示右下肺脓肿，食管瘘机会大，食管中下段管壁增厚。查痰培养及痰mNGS：肺炎克雷伯菌，完善胃镜、气管镜示食管黏膜缺损，因患者咳嗽剧烈未行活检。经抗感染治疗患者病情反复迁延，复查CT示右肺多发炎症，右下肺脓肿及食管瘘伴周围脓肿较前进展；再次完善胃镜见食管距门齿30-35cm可见菜花样新生物，最终食管活组织病理诊断为食管鳞癌。回顾本患者病情演变过程，患者以食管癌起病，肿瘤侵袭性生长最终侵犯食管外膜，形成食管瘘口，并累及纵隔、肺部等周围组织，进一步形成肺脓肿及纵隔脓肿。
六、经验与体会
本例患者以“发热、咳嗽、咳脓痰”起病，影像学提示肺脓肿。肺脓肿常见于吸入型或血源型，本患者虽有醉酒但无明确呕吐、误吸史，发病前也无拔牙史及皮肤外伤感染史，且胸部CT提示食管瘘可能，需考虑其他病因。食管瘘（尤其是肿瘤继发）可导致纵隔感染、脓胸或肺脓肿，但早期瘘口较小，内镜易漏诊。本例首次胃镜未发现肿瘤，仅见距门齿32cm见食管黏膜缺损，可能与黏膜水肿、脓苔覆盖或操作视野受限有关，且因患者咳嗽剧烈，未行活检及支架置入。建议进一步完善PET/CT排查恶性肿瘤，患者因经济原因拒绝。患者经美罗培南抗感染治疗后体温平，炎症指标较前下降，复查影像学检查较前略吸收，嘱出院继续口服抗感染治疗，择日复诊，感染控制后复查胃镜进一步明确诊断。
食管瘘(esophageal fistula)是指各种原因所致食管与邻近器官的异常交通，如食管气管瘘、食管纵隔瘘、食管胸腔瘘、食管主动脉瘘等。获得性食管瘘一般是食管的机械、化学和光化学损伤，异物引起的压力下坏死，食管憩室、肿瘤或溃疡穿孔的结果。食管瘘导致食物、消化液和食道正常群菌进入临近组织与器官，从而导致炎症甚至感染；病原体往往是需氧-厌氧混合菌群，在不同的案例报道中，微生物培养结果包括革兰阳性菌、革兰阴性菌、院内感染病原体，厌氧菌/兼性厌氧菌。本例患者的痰培养及mNGS为肺炎克雷伯菌，但因考虑到混合病原体感染的可能，故使用美罗培南广覆盖的抗感染治疗方案；因考虑食管瘘-肺脓肿形成，为加强抗厌氧菌治疗，出院时予头孢联合甲硝唑治疗。
患者第2次因发热、咳嗽咳痰、气促入院，复查胸部CT示右肺多发炎症，右下肺脓肿较2025-06-05明显进展，且形成食管瘘纵隔脓肿。患者经抗感染治疗效果不佳，分析病因，考虑肺脓肿感染蔓延致食管瘘可能性较小，因此，为明确病因再次行胃镜示食管距门齿30-35cm可见菜花样新生物，表面糜烂坏死，质地脆，部位包绕小肠营养管，表面局部溃疡，似呈瘘口样结构；本次胃镜经抗感染治疗后脓苔较前明显减少，黏膜水肿减轻，最终经活检后明确诊断为食管鳞癌。
继发性纵隔感染发展快、病情重，总体致死率为20-40%，食管癌合并纵隔感染致死率更高达50%，早期识别和明确病因，早期干预，充分抗感染治疗、支架封堵、外科清创手术以及针对病因治疗（如肿瘤综合治疗），是降低患者死亡率、改善患者预后的关键。
参考文献
[1] Schweigert M, et al. Esophageal perforation and postoperative mediastinitis: A 20-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021;162(3):912-921.
[2] Wu J, et al. Diagnostic value of CT esophagography in occult esophageal perforation. Eur Radiol. 2020;30(8):4478-4487.
[3] Ono S, et al. Endoscopic management of esophagorespiratory fistulas: Current status and future perspectives. Dig Endosc. 2022;34(2):263-275.
[4] Schweigert M, et al. Time is everything: impact of surgical timing on outcome in acute necrotizing mediastinitis. Ann Thorac Surg. 2021;112(3):912-921.
作者：徐滔 马玉燕 金文婷；审阅：胡必杰 潘珏
本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
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