摘要

《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）》由上海市胸科医院呼吸与危重症医学科韩宝惠教授、中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科王洁教授牵头，联合全国50余家肺癌诊疗单位、100余位专家合作完成。指南自2018年第1版完成后，通常每年修订1次，及时更新肺癌领域的最新进展。该指南最大的特点是以中国药品监督管理局获批的适应证为唯一参考依据，同时尤其重视吸收中国学者基于中国患者所进行的临床研究数据，从而提高指南的权威性、适用性和药物的可及性。《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）》于2025年9月正式出版发行，为更好地向广大同行介绍指南要点，撰写该解读。

【关键词】肺肿瘤；指南；解读

现代肿瘤学的发展为肺癌患者带来靶向治疗、免疫治疗及抗血管生成治疗等新型治疗手段，这些治疗策略的综合应用改善了患者预后、提高了生存质量。随机对照临床试验作为药物评价的金标准，为药物应用及适应证获批提供了高级别循证医学证据。《中华医学会肺癌临床诊疗指南》通过整合最新研究证据及监管部门批准的适应证，为中国肺癌临床实践提供依据及参考。为更好地向广大同行介绍该指南，按照目前临床诊疗常规路径（突变阳性或阴性、一线及后线），撰写指南解读。

一、晚期驱动基因突变阴性的患者

1. 更新要点：增加斯鲁利单抗在驱动基因突变阴性晚期非鳞状细胞癌（简称鳞癌）非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者的推荐。

2. 更新依据：ASTRUM-002研究是一项三臂、随机、Ⅲ期对照临床试验。研究纳入初治局部晚期或转移性驱动基因突变阴性非鳞NSCLC患者，结果显示，三药组和两药组的中位无进展生存（progression free survival, PFS）时间分别为11.0个月和5.6个月，HR=0.55，P＜0.000 1；中位总生存（overall survival, OS）时间分别为25.0个月和20.4个月，HR=0.81，P=0.123 4。

二、驱动基因突变阳性的晚期肺癌患者

（一）表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）通路

1. 更新要点：（1）针对脑转移的酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor, TKI）类药物佐利替尼适应证获批；（2）瑞齐替尼、瑞厄替尼、利厄替尼获得一线和/或后线适应证；（3）奥希替尼获得与化疗联合的适应证；（4）推荐埃万妥单抗联合培美曲塞+卡铂一线治疗携带EGFR第20外显子插入突变的NSCLC患者；（5）依沃西单抗联合化疗用于EGFR-TKI耐药的NSCLC患者；（6）推荐芦康沙妥珠单抗治疗EGFR-TKI和含铂化疗治疗失败后的NSCLC患者。

2. 更新依据：截至2025年8月，佐利替尼是唯一针对脑转移患者进行以上市为目的的Ⅲ期随机对照临床研究的TKI类药物。研究纳入经MRI证实的合并脑转移的NSCLC患者，既往未接受过脑部放疗及全身治疗。患者携带19del或21L858R突变，对照组为吉非替尼，主要研究终点为独立评审委员会评估的PFS。两组中位PFS分别为6.9个月和9.6个月，HR=0.72，P＝0.002 4。

瑞齐替尼、瑞厄替尼、利厄替尼等药物后线治疗继发性T790M突变的患者均是基于单臂Ⅱ期临床研究，而一线治疗携带EGFR敏感突变的患者均是随机对照Ⅲ期临床研究。瑞齐替尼、瑞厄替尼、利厄替尼后线治疗携带继发性T790M突变阳性的晚期NSCLC患者，客观缓解率（objective response rate, ORR）分别为64.6%、60.6%、68.8%；疾病控制率（disease control rate, DCR）分别为89.8%、92.5%，92.4%；中位PFS分别为12.2个月、12.6个月和11.0个月。瑞齐替尼和瑞厄替尼一线治疗携带EGFR敏感突变的晚期NSCLC患者，试验组和对照组的中位PFS分别为19.3个月和9.6个月，HR=0.48（瑞齐替尼）；19.3个月和9.8个月，HR=0.46（瑞厄替尼）。

FLAURA-2研究是一项Ⅲ期随机对照临床研究。研究纳入携带19del或21L858R突变的患者，按1：1的比例随机分为标准剂量奥希替尼或在此基础上联合含铂双药治疗，主要研究终点为研究者评估的PFS。最终，两组中位PFS分别为29.4个月和19.9个月，HR=0.62，P=0.000 2。

对于携带EGFR第20外显子插入突变的NSCLC患者，推荐埃万妥单抗联合培美曲塞+卡铂。一项Ⅲ期随机对照临床研究纳入初治携带EGFR第20外显子插入突变的晚期NSCLC患者，按1：1的比例随机分为含铂双药化疗或在此基础上联合埃万妥单抗。最终，两组中位PFS分别为6.7个月和11.4个月，HR=0.40，P＜0.001，两组全因、3级不良反应发生率分别为75%和54%。

依沃西单抗联合化疗用于EGFR-TKI耐药的NSCLC患者。Ⅲ期临床研究纳入携带EGFR突变且TKI治疗后耐药的NSCLC患者，按1：1的比例随机分为含铂双药化疗或在此基础上联合依沃西单抗，最终，两组中位PFS分别为4.8个月和7.1个月，HR=0.46。

芦康沙妥珠单抗是一款靶向TROP-2的抗体偶联药物，在一项前瞻性Ⅱ期临床研究中，研究者纳入既往接受EGFR-TKI及含铂双药化疗后疾病进展的患者，按2：1的比例随机分为芦康沙妥珠单抗（5 mg/kg）或标准剂量的多西他赛治疗。结果显示，芦康沙妥珠单抗（5 mg/kg）和多西他赛组的ORR分别为45%和16%，中位PFS分别为6.9个月和2.8个月，HR=0.30，P＜0.001，12个月的OS率分别为73%和54%。

（二）间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）通路

1. 更新要点：增加依奉阿克一线治疗ALK融合阳性NSCLC患者的推荐。

2. 更新依据：依奉阿克与克唑替尼治疗初治ALK阳性晚期NSCLC的Ⅲ期研究数据公布。研究纳入ALK融合阳性初治NSCLC患者，按1：1的比例随机分为依奉阿克600 mg，口服，每日2次；或克唑替尼250 mg，口服，每日2次。主要研究终点为PFS。最终，独立评审委员会评估的两组中位PFS分别为24.9个月和11.6个月，HR=0.47，P＜0.001。依奉阿克获批相关适应证。

（三）ROS1融合通路

1. 更新要点：增加安奈克替尼、瑞普替尼、他雷替尼治疗ROS1融合阳性晚期NSCLC患者的推荐。

2. 更新依据：安奈克替尼治疗ROS1融合阳性NSCLC患者的Ⅱ期注册性临床研究中，研究允许患者既往接受不超过两个化疗方案但不允许接受ROS1-TKI治疗。安奈克替尼的标准治疗剂量为300 mg，口服，每日2次，主要研究终点为独立评审委员会评估的ORR。最终，全组患者的ORR为81.1%，中位持续缓解（duration of response, DoR）时间为20.3个月，中位PFS为17.3个月，中位OS未达到，24个月OS率为82.2%。

瑞普替尼治疗ROS1融合阳性的晚期NSCLC患者的Ⅱ期注册性临床研究中，纳入了71例初治和56例既往接受过1种ROS1-TKI治疗且未接受过化疗的患者。初治人群中ORR达到79%，中位DoR为34.1个月，中位PFS为35.7个月，中位OS未达到；经治患者中，ORR为38%，中位PFS为9.0个月，中位OS为25.1个月。

他雷替尼治疗ROS1融合阳性NSCLC患者的注册性Ⅱ期临床研究中，分别纳入106例和66例初治和克唑替尼经治患者。ORR为90.6%和51.5%，中位PFS为未达到和7.6个月，初治患者的2年PFS率为70.5%。在具有脑转移且脑转移病灶可测量的初治和经治患者中，ORR分别为87.5%和73.7%。

（四）MET通路

1. 更新要点：指南新增卡马替尼治疗MET第14号外显子跳跃突变的NSCLC患者的推荐，同时新增赛沃替尼一线治疗携带MET第14号外显子跳跃突变NSCLC患者的推荐。

2. 更新依据：GeoMETry mono-1研究探索了卡马替尼治疗MET14外显子跳跃突变的NSCLC患者的疗效。最新数据公布了卡马替尼一线治疗携带MET14外显子跳跃突变NSCLC患者的疗效及安全性。汇总分析的数据显示，ORR为68.3%，DCR为98.3%，中位PFS为12.5个月，中位OS为25.5个月。

赛沃替尼一线治疗携带MET14外显子跳跃突变NSCLC患者的更新数据主要基于ⅢB期确证性研究数据（NCT04923945）。该研究中，初治患者的ORR为62.1%、DCR为92.0%、中位DoR为12.5个月，中位PFS为13.7个月，中位OS尚未达到。

（五）KRAS突变

1. 更新要点：指南新增氟泽雷塞、格索雷塞两款治疗药物。

2. 更新依据：氟泽雷塞二线单药治疗KRAS G12C突变的晚期NSCLC患者适应证获批基于一项单臂、Ⅱ期注册性研究，研究纳入既往≤3线治疗后出现疾病进展的NSCLC患者116例，氟泽雷塞单药ORR为47%，中位PFS为8.3个月，中位OS未达到，6个月OS率82%。格索雷塞治疗KRAS G12C突变患者的注册性临床研究同样是一项单臂、Ⅱ期临床研究。该研究中ORR为52.0%，DCR为88.6%，中位PFS为9.1个月，12个月PFS率为35%，中位OS为14.1个月。

（六）人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2, HER-2）通路

1. 更新要点：新增德曲妥珠单抗治疗HER-2突变晚期NSCLC的推荐。

2. 更新依据：DESTINY-Lung02是一项随机、双盲、非对照的国际多中心研究，是德曲妥珠单抗剂量优化研究。研究纳入既往接受过至少1种抗肿瘤药物治疗后出现疾病进展的HER-2突变NSCLC患者，符合入组标准的患者按2：1的比例纳入德曲妥珠单抗5.4 mg/kg或者6.4 mg/kg组。两个剂量组分别纳入102例和50例患者，ORR分别为50%和56%，中位DoR分别为12.6个月和12.2个月，DCR分别为93.1%和92.0%，3级以上不良反应发生率分别为39.6%和60%。因不良反应而导致剂量降低的比例分别为16.8%和34.0%。随后，在中国开展了DESTINY-Lung02研究的桥接研究——DESTINY-Lung05研究，这是一项在中国开展的单臂、开放性、多中心Ⅱ期研究，共纳入72例HER-2突变的经治NSCLC患者，最终，全组患者的ORR为58.3%；DCR为91.7%；12个月的PFS率为55.1%，经研究者评估的中位PFS为10.8个月。

三、局部晚期不可切除的Ⅲ期NSCLC患者

1. 更新要点：对于接受同步放化疗后未进展、EGFR敏感突变阳性且不可手术的Ⅲ期NSCLC患者，新增奥希替尼和阿美替尼维持治疗的推荐。

2. 更新依据：LAURA研究是一项Ⅲ期随机对照临床研究，纳入初治且携带EGFR 19del或21L858R突变的不可手术切除的Ⅲ期NSCLC患者，患者接受同步放化疗后未出现疾病进展，最后一次接受同步放化疗到随机化的时间最长间隔为6周。符合入组标准的患者按1：1的比例随机分为奥希替尼或安慰剂治疗，主要研究终点为PFS。最终，两组中位PFS分别为39.1个月和5.6个月，HR=0.16，P＜0.001。类似研究设计的POLESTAR研究中，阿美替尼和安慰剂组的中位PFS分别为30.4个月和3.8个月，HR=0.20，P＜0.001。

四、围手术期治疗进展

1. 更新要点：新增化疗联合替雷利珠单抗、帕博利珠单抗或度伐利尤单抗围手术期治疗Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者的推荐；新增阿来替尼治疗ALK阳性、手术切除ⅠB～ⅢA期NSCLC患的推荐。

2. 更新依据：RATIONALE-315研究探索了化疗联合替雷利珠单抗围手术期治疗Ⅱ～ⅢA期NSCLC患者的疗效，替雷利珠单抗组和单纯化疗组的病理完全缓解（pathological complete response, pCR）率和主要病理缓解（major pathological response, MPR）率分别为41%和56%，降低44%的疾病进展/复发风险。帕博利珠单抗联合化疗对比单纯化疗围术期治疗NSCLC患者的注册性临床研究发现，术前给予不超过4个周期的新辅助治疗后，两组中位无事件生存（event-free survival, EFS）率分别为未达到和17.0个月，HR=0.58；两组中位OS分别为未达到和52.4个月，4年OS率分别为67.1%和51.5%，HR=0.72，P=0.005 17。AEGEAN研究探索了术前给予4周期化疗或化疗联合度伐利尤单抗新辅助治疗Ⅱ～ⅢB期NSCLC患者的疗效及安全性。研究发现，两组pCR分别为4.3%和17.2%，MPR分别为12.3%和33.3%，中位EFS分别为25.9个月和未达到，HR=0.68，P=0.004。

对于驱动基因突变阳性患者，ALINA研究发现，阿来替尼与含铂双药化疗相比，在ALK阳性、手术切除ⅠB～ⅢA期NSCLC患者的术后辅助治疗中，两组中位DFS分别为未达到和41.3个月，HR=0.24，P＜0.001，各亚组均显示有获益。其中ⅠB期、Ⅱ期、ⅢA期患者HR分别为0.21、0.24和0.25。

五、广泛期小细胞肺癌（extensive-stage small-cell lung cancer, ES-SCLC）治疗进展

1. 更新要点：推荐贝莫苏拜单抗联合安罗替尼及化疗一线治疗ES-SCLC；推荐特瑞普利单抗、替雷利珠单抗联合化疗一线治疗ES-SCLC；二线治疗增加芦比替定推荐。

2. 更新依据：ETER701研究探索了贝莫苏拜单抗联合安罗替尼及化疗一线治疗ES-SCLC的疗效及安全性，在这项Ⅲ期临床研究中，符合入组标准的患者按1：1：1的比例，随机分为含铂双药治疗或在此基础上联合安罗替尼，或在此基础上进一步联合标准剂量的安罗替尼治疗，主要研究终点为PFS和OS。最终，双药组和四药组的中位PFS分别为4.2个月和6.9个月，HR=0.32，P＜0.000 1，12个月PFS率分别为2.29%和27.91%；两组中位OS分别为11.89个月和19.32个月，HR=0.61，P＝0.000 2，24个月OS率分别为24.24%和41.83%。EXTENTORCH研究则探索了特瑞普利单抗联合化疗一线治疗ES-SCLC患者的疗效。在这项随机对照Ⅲ期临床研究中，两组中位PFS分别为5.8个月和5.6个月，1年PFS率分别为18.1%和4.9%，HR=0.667，P＝0.000 2；两组中位OS分别为14.6个月和13.3个月，1年OS率分别为63.1%和54.9%，HR=0.798，P=0.000 2。RATIONALE-312研究探索了含铂双药治疗基础上联合替雷利珠单抗的疗效及安全性，两组中位OS分别为15.5个月和13.5个月，HR=0.75，P＝0.004，3年OS率分别为93.0%和25%。一线进展后，二线可考虑使用芦比替定。

六、其他更新内容

《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）》强调，对于因自身因素预期不能耐受根治治疗方式（手术、放疗、消融）的人群，不推荐参加肺癌筛查。建议对肺癌高危人群开展低剂量螺旋CT检查前，应充分告知筛查的可能获益与潜在风险。

对晚期含腺癌成分的患者，增加了HER-2突变以及KRAS突变的检测要求；对Ⅰ～ⅢA期且接受手术治疗的NSCLC患者，增加了程序性死亡受体配体1（programmed death-ligand 1, PD-L1）表达及ALK融合的检测要求；考虑到RNA检测技术对融合基因检测的优势，指南新增建议有条件的医疗机构可对NSCLC的甲醛固定、石蜡包埋标本进行1次同步基于RNA与DNA的驱动基因变异（融合/突变）检测；耐药后的检测新增MET扩增；当组织标本不可及或组织有限不足以进行分子生物学检测时，可利用循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）检测EGFR突变和MET 14外显子跳跃突变。

对于局部晚期（Ⅲ期）NSCLC患者，强调应当从解剖学与肿瘤学双重维度综合评估手术切除的可行性；对长径≤2 cm、以磨玻璃成分为主的ⅠA期周围型肺癌推荐楔形切除。

七、指南解读

多款药物的获批为患者带来更多治疗选择，但同质化的药物疗效和类似的安全谱难以满足临床医师及患者的多元化需求。目前，无论是靶向治疗还是免疫治疗，均面临一些问题。

首先，如何成为同类最佳。无论是经典的EGFR突变、ALK融合还是驱动基因突变阴性的患者，一线均有众多标准治疗选择，但是下一代TKI类药物之间、免疫检查点抑制剂之间疗效类似，虽然数值有差异，但是由于研究入组人群、统计规则等存在差异，间接比较无法得出“同类最佳”的确切结论。靶向治疗和免疫治疗的疗效已经遇到阶段性的瓶颈，如何进一步提高疗效，改善患者生存质量值得进一步探索。此外，部分驱动基因突变，如EGFR20外显子插入突变、KRAS G12C突变，虽然目前已经有靶向药物解决初步临床需求，但存在疗效提高有限或不良反应发生率较高的问题，难以形成“压倒性”优势，难以颠覆性重塑当前诊疗格局。

其次，如何克服耐药。靶向治疗与免疫治疗目前均面临同一挑战——耐药，且耐药机制不明或耐药机制分散。围绕驱动基因突变阴性晚期肺癌患者的一线免疫治疗，目前尚无学术界公认的耐药分子机制，更缺乏基于耐药机制及标志物的治疗策略，耐药后后续治疗选择有限且疗效不佳。围绕EGFR、ALK等常见驱动基因突变，下一代靶向药物的耐药机制非常分散，并无优势耐药机制出现，尽管围绕MET异常这一最常见的继发性耐药机制已经有了部分临床研究数据并建立了初步治疗策略，但更多的耐药机制并未被克服。以化疗或其“升级”版——抗体偶联药物为代表的研究方向，为所有耐药的患者提供了一体化解决方案，但这种解决方案往往伴随明确的不良反应，尤其是血液学不良反应问题，如何优化有待于进一步探索。

第三，围手术期治疗策略如何践行“精准”及“个体化”理念。多款免疫检查点抑制剂已经获得围手术期适应证。在围手术期治疗中，如何将现有的循证医学证据与患者实际情况，尤其是术后病理学缓解情况、PET-CT代谢情况、ctDNA动态变化情况等数据进行结合，拟定个体化治疗方案，十分考验内科医师对当前循证医学证据的理解和掌握，这是重点也是难点。同时也需要建立多学科诊疗制度，将内科治疗、外科治疗、放疗等手段整合，为患者制定最佳方案。

“循证”理念重塑了现代医学的诊疗模式，随机对照研究作为最高级别的循证医学证据，为临床诊疗决策提供了可靠依据。《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）》以高级别循证医学证据为基础，以监管部门批准的适应证为准绳，吸收领域的最新进展，整合国内学者智慧通力合作完成，以求为同行的诊疗提供参考，为实现肺癌的规范化诊治提供准绳，最终实现肺癌生存率的提高。

参考文献略。

本文为提前在线版本，如有不一致之处，以正式发表版本为准。

张波, 钟润波, 钟华. 《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）》更新要点解读[J]. 中华肿瘤杂志, 2025, 47(10):网络预发表. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20250819-00408.

本文转载自订阅号“中华肿瘤杂志”

原链接戳：《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）》更新要点解读

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本文完

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