摘要

重症肺炎作为呼吸系统常见危重症，严重威胁患者生命健康。本文聚焦于重症肺炎中社区获得性肺炎与医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎在临床精准诊疗方面的异同点，从流行病学、易感人群、病原学特征、疾病诊断等重要维度展开探讨，旨在为重症肺炎的快诊快治和精准诊治提供参考。

2019年全球疾病负担研究数据报告称，下呼吸道感染是全球第四大死亡原因［1］。肺炎是最常见的下呼吸道感染性疾病，包括社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）与医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）/呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）。重症CAP（severe CAP，SCAP）和HAP/VAP常常合并严重的并发症，患者病死率高，给医疗卫生体系带来重大挑战。因此，快速精准诊断对于有效治疗和改善患者预后至关重要。本文比较了SCAP和HAP/VAP在流行病学、易感人群、病原学特征和诊断等方面的异同，特别强调了快速精准诊断技术在临床实践中的应用价值。

一、流行病学特征与易感人群

SCAP和HAP/VAP的发病地点和易感人群不同，HAP/VAP发生在医院住院患者中，本身存在基础疾病；而SCAP发生在院外，为非住院人群，患者可以没有基础疾病，当然有基础疾病的患者更加易感肺炎。我国一项大型CAP调查显示，SCAP占比为20.05%［2］，30 d病死率约为27%。HAP的发病率为1.76%~1.94%，在呼吸监护室的发病率可达15.3%。HAP的院内病死率为22.3%，其中VAP的病死率为34.5%。

二、常见感染病原体分布与耐药特点

导致SCAP和HAP/VAP常见病原体包括细菌、病毒、非典型病原体和真菌等，但二者在病原体分布和耐药情况方面有很大差异。导致重症CAP的病原体主要为病毒、非典型病原体和细菌等［3, 4］。免疫功能缺陷患者除了上述常见病原体外，真菌等机会性感染发生率增加。我国HAP/VAP病原体以细菌为主，尤其是革兰阴性菌多见，而病毒和非典型病原体少见［5, 6］。常见致病菌及耐药特点见表1。

三、疾病诊断标准与严重程度判定

SCAP和HAP/VAP的诊断有相似之处，也有不同［7, 8］。不同之处除发病地点不同外，对症状的表述略有差异，HAP/VAP患者，由于基础疾病多或使用镇静镇痛的药物，可能存在咳嗽反应抑制、咳嗽症状不典型，同时以细菌感染为主，因此在诊断时更加关注是否存在气道脓性分泌物。

CAP和HAP/VAP严重程度判断标准来说，SCAP 已有明确的严重度判断标准［7］。HAP/VAP目前尚无统一明确的重症诊断标准，这可能导致其病情严重程度评估在临床实践中的一致性和准确性不如CAP。临床实践中，HAP/VAP严重度评估常参考 SCAP的诊断标准。若HAP发病时间较晚（入院超过5 d、机械通气时长大于4 d），或者存在高危因素，即便其临床表现不完全契合重症肺炎的诊断标准，也可将其视作重症［9］。而2018年版中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南指出，一般来说，VAP即应视为危重症，但有些患者因神经肌肉等原发疾病不能有效控制，需要长期有创机械通气，若发生VAP并非都是重症肺炎［8］。

另外，重症HAP/VAP严重程度的评估也可采用SOFA评分和APACHE Ⅱ评分系统［10］。在评估病情严重程度时，都关注患者的呼吸功能、循环状态以及是否存在器官功能障碍等关键指标。这些指标的变化反映了患者肺炎对全身的影响程度，有助于判断疾病的严重程度和预后。无论是CAP还是HAP/VAP患者，当出现呼吸频率明显加快、氧合指数显著降低以及血压不稳定等情况时，都提示病情较为严重，更需密切监测。

四、病原学诊断方法的选择

在病原学诊断方法选择上，SCAP和HAP/VAP各有侧重。培养联合药敏在HAP/VAP的病原学诊断中起到至关重要的作用，而合格的下呼吸道标本是准确诊断的前提，合格的下呼吸道痰标本一般要求每低倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个，或鳞状上皮细胞与白细胞比例<1∶2.5，以减少上呼吸道定植菌污染干扰。而SCAP大部分常见病原体难以培养，因此聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）和高通量测序（next-generation sequencing，NGS）等敏感而快速的病原核酸检测方法在SCAP病原学诊断中发挥重要作用。PCR包括单项和多重PCR，可以快速检测病原体且成本低。在流感、新冠和肺炎支原体等感染流行期间，单项病原核酸检测发挥了重要作用［11］。基于常见呼吸道病原的多重PCR检测试剂盒可以用于一组常见病原体的快速检测。NGS主要包括宏基因组高通量测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）和靶向高通量测序（targeted next-generation sequencing，tNGS）。与PCR相比，mNGS无需预设病原体，并可以检出新发、罕见或未知病原体，理论上可覆盖几乎全部病原微生物，对于SCAP和免疫低下患者CAP病原诊断具有重要价值。SCAP和HAP/VAP病原学诊断方法选择见表2。

近年来，病原学快速诊断技术取得重要突破。微流控技术可实现多病原体同步检测，将诊断时间缩短至2 h。CRISPR-Cas系统在耐药基因检测中的应用，为HAP/VAP的精准治疗提供了新工具。这些新技术的发展正推动着重症肺炎诊疗模式向“精准快诊快治”的方向转变。

五、结语

SCAP与HAP/VAP在病原体分布和耐药性方面存在很大不同，相应的病原体诊断方法和治疗药物选择方面也存在相应的差别。当然，不论是SCAP与HAP/VAP，快速精准诊断是临床合理诊疗的关键环节。疾病严重程度判断中，SCAP已有明确标准，而HAP/VAP尚需进一步研究，建立相应的标准供临床应用。新生物标志物为病情评估提供了更多手段，但仍需进一步研究以优化其临床应用。临床医生应树立肺炎快速精准诊疗意识，在SCAP与HAP/VAP诊疗方面区别对待，在合理经验治疗的同时，积极查明重症肺炎责任病原体，从而达到精准诊疗的目的，改善患者预后。

参考文献（略）

作者：苏欣 贺彬婵；第一作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸与危重症医学科；通信作者：苏欣，南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸与危重症医学科

引用本文: 苏欣, 贺彬婵. 重症肺炎快速精准诊断：SCAP与HAP/VAP的同与不同[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(9): 811-814. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250618-00340.

本文转载自订阅号：中华结核和呼吸杂志

原链接戳：【专题笔谈】重症肺炎快速精准诊断：SCAP与HAP/VAP的同与不同

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本文完

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