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摘要
肺癌和结节病都可以表现为肺部结节伴纵隔淋巴结肿大，二者的影像学表现存在一定相似之处，鉴别诊断通常需要依靠组织病理检查。本文报道1例62岁女性，既往早期肺腺癌诊断明确、经手术治疗后定期随访无复发征象，术后3年余新见肺部实性团片影伴纵隔淋巴结肿大、无明显临床症状。临床疑诊肺癌复发，但经超声支气管镜引导下针吸活检纵隔淋巴结病理提示为非坏死性肉芽肿性炎。鉴于患者有糖尿病病史、呼吸系统症状不明显，且也没有明确的肺外受累的表现，予以解释病情后密切临床随诊；2个月后肺内病灶及纵隔淋巴结缩小，4个月后上述肺阴影基本吸收、纵隔淋巴结明显缩小，确诊为肺癌后合并自愈的肺结节病。
患者女，62岁，因“发现肺结节4年，纵隔淋巴结肿大3个月”于2024年6月4日就诊我院。患者于2020年6月体检行胸部CT发现左上肺部分实性结节，最大径约为1.8 cm，双肺门及纵隔未见肿大淋巴结，无明显发热、咳嗽、气短等不适。外院考虑恶性肿瘤性病变可能性大，完善相关评估后于2020年7月行左肺上叶部分切除术+淋巴结清扫术，病理示高中分化腺癌（附壁70%，腺泡30%），大小1.6 cm×1.6 cm×1 cm，未见脉管瘤栓及神经侵犯，未累及脏层胸膜及支气管，淋巴结（3a/5/6/10-12组）阴性，基因检测：EGFR L858R（+）。术后诊断肺腺癌（T1bN0M0，IA2期），建议患者规律随诊。2024年3月于外院复查胸部CT见右下叶近胸膜实性团片影，最大径约为20 mm，伴纵隔淋巴结增大，无发热、咳嗽、盗汗等不适。进一步于外院完善FDG-PET/CT提示右下叶实性病灶SUVmax 3.0，纵隔淋巴结SUVmax 4.6，性质待定；行超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术活检7组纵隔淋巴结，病理提示非坏死性肉芽肿性炎，病原学检查均为阴性。给予莫西沙星0.4 g，1次/d口服经验性抗感染治疗2周，2024年5月初外院复查胸部CT见右下肺病灶及纵隔淋巴结略有增大。患者为进一步诊治就诊我院。既往史：糖尿病病史，血糖控制可。个人史、婚育史、家族史：无殊。体格检查：体温36.3 ℃，脉搏78 次/min，呼吸频率16 次/min，血压130/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸空气时指测血氧饱和度96%，全身皮肤未见明显皮疹，浅表淋巴结触诊未及明显肿大淋巴结，双肺呼吸音清，心腹查体未见异常，双下肢无水肿。
就诊我院后完善相关检查：血尿便常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、凝血功能正常范围，红细胞沉降率（ESR）44 mm/1 h（参考范围：0~20 mm/1 h），血清癌胚抗原、细胞角蛋白19片段、鳞状细胞癌抗原、神经元特异性烯醇化酶、胃泌素释放肽前体正常范围，血管紧张素转化酶（ACE）42 U/L（参考范围：12~68 U/L）。心电图、超声心动图未见明显异常。2024年7月复查胸部平扫CT（图1, 图2, 图3）示右肺下叶实性团片影，大小约24 mm×15 mm，边缘模糊；双肺门及纵隔多发肿大淋巴结，较大者短径约20 mm；双侧胸膜局部增厚；双侧锁骨上多发小淋巴结。行支气管镜检查，支气管黏膜未见明显异常，于右肺下叶基底段行灌洗，灌洗液外观无色透明，细胞总数14.8×106/L，吞噬细胞72%，淋巴细胞27%，中性粒细胞1%，CD4+T细胞/CD8+T细胞比值10.5（参考范围：0.9~2.0）；支气管肺泡灌洗液细菌、真菌、分枝杆菌涂片及培养均为阴性，结核/非结核分枝杆菌核酸测定、结核分枝杆菌及利福平耐药基因检测（Xpert）阴性；经超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术活检7组纵隔淋巴结，病理（图7，8）示肉芽肿性炎，未见明确坏死及肿瘤性病变，细菌涂片、真菌涂片、抗酸染色、结核/非结核分枝杆菌核酸、全自动分枝杆菌培养阴性。诊断方面，考虑患者既往肺癌为IA期、肿瘤复发概率相对较低，且纵隔淋巴结肿大未见明显融合征象，整体考虑右下肺新发病灶及纵隔淋巴结肿大恶性病变可能性较小；结合淋巴结活检病理提示非坏死性肉芽肿性炎，诊断考虑为结节病，同时累及肺及淋巴结，分期为Ⅱ期结节病。鉴于患者有糖尿病病史、目前肺结节病相关临床表现不明显，且外院PET/CT结果无肺外受累的表现；经与患方交代病情后，建议密切门诊随访。2024年9月复查ESR 41 mm/1 h，胸部CT示纵隔淋巴结较前稍缩小，建议继续随访观察。2024年12月复查胸部CT（图4, 图5, 图6）示右下叶病灶及纵隔淋巴结较前明显缩小。整个随诊过程中，患者无明显自觉症状。之后仍建议患者继续门诊定期随访。
图1~3 2024年7月患者胸部CT：肺门及纵隔多发肿大淋巴结，右下肺实性团片影 图4~6 2024年12月患者胸部CT：肺门及纵隔淋巴结较前缩小，右下肺病灶缩小、局部遗留索条影 图7，8 患者纵隔淋巴结穿刺活检组织病理检查镜下表现为肉芽肿性炎，未见明确坏死及肿瘤性病变，图7为HE染色 低倍放大，图8为HE染色 高倍放大
讨论
结节病是一种原因不明的、以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的系统性肉芽肿性疾病，可累及全身各个器官［1］。结节病的主要诊断依据为：①具有相应的临床和/或影像学特征；②组织学显示非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿；③除外有相似的组织学或临床表现的其他疾病［2］。结节病通常需要与分枝杆菌感染、职业性肺病、恶性肿瘤、淋巴增殖性疾病等进行鉴别诊断［3］。本例患者为中老年女性，无明显发热、咳嗽、盗汗、消瘦等症状，无职业环境暴露史，既往有肺腺癌（IA2期）、根治性手术病史，规律随访过程中新出现肺部单发团块状阴影伴双肺门及纵隔淋巴结肿大，需重点鉴别肿瘤性疾病。但患者两次经支气管镜下纵隔淋巴结针吸活检结果均提示为非坏死性肉芽肿性炎，支气管肺泡灌洗液分析也符合结节病的表现，故诊断为Ⅱ期肺结节病。肺结节病有一定的自发缓解率，其中Ⅱ期肺结节病的自发缓解率为40%~70%［2］。有研究发现，亚裔人群比欧洲人群Ⅱ期结节病的缓解率更高，预后更好［4］。结节病的首选治疗药物为糖皮质激素，但本例患者结节病相关临床表现不突出、既往有糖尿病病史，权衡糖皮质激素应用的获益与风险后选择密切随诊、未加用药物治疗，随诊过程中观察到病情自发缓解，进一步支持结节病的诊断。
Bonifazi等［5］进行的系统综述及荟萃分析结果显示结节病患者人群发生恶性肿瘤的风险高于普通人群（相对风险度为1.19，95%置信区间为1.07~1.32），尤其是皮肤、血液系统、消化系统肿瘤，肺癌的相对风险度为1.20，但不同研究间的结果异质性较大，95%置信区间为0.84~1.71。结节病与恶性肿瘤发生相关的可能机制包括慢性炎症、免疫功能紊乱、共同的危险因素及基因易感性等［5］。有文献报道肺癌组织中可出现类结节病反应、形成上皮样肉芽肿［6］，其机制可能为肿瘤细胞激活了抗原呈递细胞，进而募集和激活淋巴细胞，引起干扰素介导的异常免疫状态［7, 8］。部分肺癌患者在接受抗肿瘤治疗、尤其是免疫检查点抑制剂治疗后可出现胸腔内淋巴结肿大等结节病样改变，可能会被误判为肿瘤进展［9］。
FDG-PET/CT常用于评价病变的代谢活性，其诊断肺癌的敏感性和特异性分别为96%和79%，当病变SUV值超过2.5时提示恶性肿瘤可能，但SUV升高也可见于结节病等肉芽肿性疾病［10］。Chen等［11］比较了85例结节病及94例存在淋巴结转移的肺癌病例的FDG-PET/CT结果，发现结节病病例的肺外淋巴结受累更常见，且结节病病例的肺门/纵隔淋巴结SUV最大值（13.38±7.68）高于肺癌病例（9.19±5.00），差异有统计学意义（P<0.001）。本例患者FDG-PET/CT检查中纵隔淋巴结SUV最大值为4.6，难以鉴别病变性质。因为结节病可与肺癌合并存在，对于小标本活检提示上皮样肉芽肿病变的病例，依然需要在针对结节病治疗后关注病变的发展趋势，如治疗反应不符合结节病的表现，需警惕恶性病变的可能性。本例患者虽然纵隔淋巴结活检结果符合结节病表现、无恶性肿瘤证据，但考虑到活检方式为淋巴结针吸活检、取样标本大小有限，未针对肺部病灶进行活检，且既往有肺癌病史，故而仍不能完全除外合并肺癌的可能性。不过，在密切随访的过程中复查胸部CT见肺部病灶、肺门及纵隔淋巴结均自发缩小-吸收，基本排除了恶性肿瘤的可能。
参考文献（略）
作者：陈茹萱 石钰洁 李芷仪 王婧 邵池 黄慧；第一作者单位：中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院呼吸与危重症医学科；通信作者：邵池，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院呼吸与危重症医学科
引用本文：陈茹萱, 石钰洁, 李芷仪, 等. 肺腺癌根治术后合并自愈的肺结节病1例[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(9): 845-847. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250531-00294.
本文转载自订阅号“中华结核和呼吸杂志”
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