一、呼吸治疗师的职业定位与学科地位

1. 呼吸治疗师职业定义与工作范畴

依据《中华人民共和国职业分类大典》（4-14-01-03）定义，呼吸治疗师是依托呼吸机、肺功能仪、多导睡眠监测仪、雾化装置等呼吸治疗设备，开展心肺及相关脏器功能评估、诊疗、康复、健康宣教与专业咨询的医学技术专业人员。其主要工作任务分为以下7项：

（1）运用肺功能检查、多导睡眠图、心肺运动检查、呼吸力学、血气分析等设备及技术方法, 进行心肺和相关脏器生理与功能的监测及评估, 制订呼吸治疗方案。

（2）评估和管理需要呼吸支持的患者，维护呼吸机等相关设备，保障呼吸机等设备的规范化使用。

（3）制定与实施人工气道管理与自然气道维护的个体化计划。

（4）制定和实施雾化吸入、气道湿化、气道廓清等呼吸治疗方案。

（5）进行患者院内外转运或急救中呼吸治疗安全的保障工作。

（6）进行呼吸康复的管理、指导与咨询，开展戒烟指导、呼吸健康宣教工作。

（7）参与呼吸治疗相关技术与设备的研究、开发和推广。

气道廓清（属于胸部物理治疗范畴）、呼吸康复的管理均属于呼吸治疗师工作内容，因此呼吸治疗师在呼吸康复中具有不可替代的重要作用。

2. 呼吸治疗师所属学科体系的发展历程

呼吸治疗隶属于“医学技术（Allied Health Professions，AHP）”学科，AHP早期又称“卫生相关职业”“医学相关专业”等。

1997年华西医科大学正式设立医学技术系，也正因校内该专业建制时已定名“医学技术系”，教育部在2000年普通高等学校本科专业目录中将“呼吸治疗”划归为“医学技术”专业范畴，并未归入“医学相关专业”大类。

也是在1997年，原华西医科大学申请了美国中华医学基金会（CMB）资助国家级医学教育开创性项目，依托此次专业布局建设，学校彼时搭建起国内体系最为完备的医学技术专业集群。2000年，该校在全国率先开设医学技术本科专业并启动招生，历经多年建设，现已开设11个完整专业方向，涵盖医学检验、医学影像技术、放射治疗技术、超声医学技术、眼视光学、听力与言语康复学、临床营养、康复治疗学、呼吸治疗学，是国内综合院校医学技术专业设置最全单位。

学科完整培养体系覆盖本科、硕士、博士、博士后流动站，配套住院技师规范化培养制度，累计培养专业人才超千人，填补国内医学技术高等教育空白，解决了国内呼吸治疗等技术专业人才短缺的问题。教育部第五轮全国学科评估结果显示，四川大学医学技术专业获评A+。

3. 呼吸治疗学发展脉络

现代呼吸治疗体系随着呼吸治疗技术的不断发展而渐成体系。

20世纪40年代：氧气治疗在医院内得以普及。

20世纪50年代：雾化吸入治疗形成标准化专业体系。

20世纪50—60年代：正压机械通气技术问世。

20世纪60年代：肺功能检测、动脉血气分析等心肺诊断与监测技术兴起。

20世纪90年代：人工气道管理技术快速发展。

4. 呼吸治疗学科特征

呼吸治疗是一门交叉学科，主要以心肺生理学、病理生理学、生物医学工程为基础，融合呼吸与危重症医学、麻醉学、物理治疗学、康复医学、护理学核心内容，具备以下显著特点。

(1) 专业壁垒高：核心技术包含气道管理、呼吸支持技术、呼吸监测、气道廓清、氧疗、吸入治疗等专项操作。

(2) 实践性极强: 临床操作细节直接决定治疗效果, 重症监护场景中, 配备呼吸治疗师可显著优化危重患者呼吸管理质量。

(3) 应用场景广泛: 服务范围覆盖医院PCCM病房、ICU、急诊、睡眠诊疗室、肺功能室、专科门诊, 同时延伸至家庭呼吸康复、急救机构、医学科研机构等。

行业发展趋势已从以“技术”为核心，转变为以“患者”为中心。

二、呼吸治疗与呼吸康复的概念辨析

1. 定义区分

呼吸治疗（respiratory care）：是一门专注于心肺功能评估、支持和康复的卫生技术专业学科，学科体系主要以心肺生理学、病理生理学和生物医学工程学为基础，由呼吸与危重病医学、麻醉、物理治疗、护理、预防等多学科交叉渗透而成，专业性强，弥补了相关学科的不足。

呼吸康复（又称肺康复）：是对症状和日常活动能力降低的慢性肺疾病采取多学科的个体化综合干预。以循证医学为基础，综合多学科内容，为慢性呼吸系统疾病患者制定个性化、个体化的运动处方和方案，其目的在于改正患者的错误呼吸模式、减轻呼吸困难、咳痰困难等呼吸疾病相关症状，提高日常生活活动能力，最大程度回归生活、家庭和社会，使其疾病趋于平稳。

上述描述属于相对狭义的概念范畴，主要是针对慢性呼吸系统疾病开展干预。近年来，呼吸康复的内涵与适用范畴已逐步外延拓展。目前行业沿用的经典定义源自2013年美国胸科学会（ATS）发布的相关标准，而2021年、2023年又陆续出台相关文献，进一步拓展了呼吸康复的广义内涵。相较于传统基础模式的呼吸康复，广义呼吸康复范畴进一步拓展，将ICU康复等内容纳入其中，由此可见呼吸康复的概念在未来仍会持续外延发展。

2. 工作共同点和不同点

(1) 共同点：二者在气道廓清（胸部物理治疗）和患者健康教育这两方面有共同的工作模块。

(2) 不同点。①呼吸治疗：相对独立的学科与专业，独立职业（包括完整的职业建制）。涉及呼吸系统疾病“促防诊控治康”和危重症的“控治”。呼吸治疗业务覆盖面更广，包括医用气体治疗、人工气道管理、机械通气实施、各类生命支持技术操作及呼吸系统相关检查等多项内容。②呼吸康复：广义的呼吸康复包括呼吸系统疾病的“促防诊控治康”中“康复”的所有方面。狭义的呼吸康复是PCCM的一个亚专科方向或领域，不是独立专业/专科/职业。“物理医学与康复”专业主要通过物理因子和康复手段对患者功能障碍进行评估和治疗, 促进其功能恢复, 着重于运动康复与神经康复。呼吸康复业务聚焦于呼吸系统疾病的运动干预训练, 相关工作通常依托呼吸康复专业体系或物理治疗业务开展。

3. 国内外从业人员模式对比

（1）美式体系（国内呼吸治疗师参照体系）：起源美国，拥有70余年成熟发展历史；设置4年制本科、研究生完整规范化教育，配套全国统一执业资格认证注册；从业覆盖ICU、急诊、普通病房、康复门诊、居家照护全场景；可独立开展全品类氧疗、全部机械通气模式、ECMO支持、人工气道管理、全品类雾化给药、肺功能/血气/肺部超声等诊断项目，完整掌握气道清洁、呼吸肌训练技术。

（2）英联邦体系（胸部物理治疗师，CPRC持证）：起源欧洲，无独立专业执业执照，从业者为物理治疗师完成基础培训后，额外接受3～6个月短期呼吸专项培训，考取特许呼吸物理治疗资质；主要执业场景为肺康复门诊、普通病房、居家，极少进入ICU；仅可开展基础氧疗、无创通气、简单气道吸痰，无法操作雾化给药、肺功能、血气、高级生命支持、人工气道建立等项目。

4. 学科发展定位总结

在美国，呼吸康复相关技术类工作由呼吸治疗师主导开展；而欧洲地区呼吸治疗师数量偏少，部分国家甚至未设置呼吸治疗师岗位。英国的CPRC资质认证体系，经专项培训取得该证书的物理治疗师可承担呼吸相关诊疗工作，这类人员也被称作呼吸物理治疗师。表1列出了呼吸治疗师与胸部物理治疗师的差别。

治疗师序列分为两大体系：物理治疗师（着重于物理医学与康复）、呼吸治疗师（着重于呼吸与危重症医学）。由“康复医学”衍生的“呼吸康复学”为交叉学科领域，非独立学科，非独立专业，非独立专科。呼吸康复相关学科领域属于呼吸与危重症医学专科范畴，必须由呼吸与危重症医学专科主导，而呼吸治疗师按照呼吸治疗学固有的学科发展。

表1 呼吸治疗师与胸部物理治疗师之间的区别

三、胸部物理治疗规范化实施要点

胸部物理治疗(chest physiotherapy, CPT)是一系列以物理手段为主的技术组合，旨在改善呼吸功能，促进呼吸道分泌物的清除，预防和治疗肺部并发症。其核心目标是帮助患者更有效地清除积聚在气道内的痰液（分泌物），从而改善通气、减少感染风险、缓解呼吸困难并提高生活质量。

1. 治疗目标

（1）清除各级气道内潴留痰液。

（2）优化通气血流（V/Q）比值，增加有效肺泡气体交换面积。

（3）降低气道阻力，缓解气流受限。

（4）预防、治疗肺不张。

（5）降低肺部感染发生风险。

（6）改善呼吸肌收缩效率与功能。

（7）提升患者运动耐力与生活质量。

2. 基本作用原理

主要利用重力、机械振动/叩击、呼吸动力学等物理原理实现气道分泌物的松动、移位和排出。

（1）重力辅助引流：调整患者体位，使目标引流肺段处于身体高位，依靠重力推动痰液向中央主支气管移动。

（2）外部能量传递：通过胸壁叩击、体外振动或高频振荡，将机械能量穿透胸壁，松解黏附于气道管壁的分泌物。

（3）气流剪切力：通过特定的呼吸技巧（如深呼吸、用力呼气、哈气），在气道内产生足够的气流速度和剪切力，推动分泌物移动。

3. 临床主流操作技术分类及操作规范

3.1 体位引流技术

（1）原理：利用重力辅助特定肺段内的分泌物流向主支气管。

（2）方法：将患者摆放成特定姿势，使需要引流的肺叶/肺段处于最高位置（支气管开口向下）。通常需要保持体位5~15分钟。治疗师需熟悉肺段解剖和相应的引流体位。

（3）关键点：需结合其他技术（如叩拍、震颤）效果更佳；注意患者耐受性（如呼吸困难、反流、疼痛）；禁忌证包括颅内压增高、严重高血压、活动性出血、近期脊柱手术或骨折等。

（4）体位治疗：包括俯卧位等，针对ARDS和ICU-AW等疾病患者。

（5）体位管理：①俯卧位：体位与仰卧位相比翻转180°，可促进塌陷的肺泡复张、改善氧合、优化通气/血流比、利于痰液引流；但存在升高颅内压及眼压等副作用。②不完全俯卧位：俯卧位在135°~180°之间，操作难度更低、不良反应更少，重症患者不耐受完全俯卧位时选用。③持续侧向旋转疗法（CLRT）：患者在电动床上围绕其纵轴连续旋转。根据系统的不同，每侧最大旋转角度为62°；可预防压疮、改善氧合、减少痰液潴留；PaO2/FiO2＜150 mmHg的重度ARDS患者禁用，俯卧位存在绝对禁忌时可替代使用。④侧卧位：将身体的一侧支撑起来并抬高到90°，可改善气体交换、预防压疮；术后肺部并发症预防证据尚不充分。⑤靠背抬高体位：上身位于躯干水平以上至少为30°，减少胃食管反流、降低呼吸机相关性肺炎风险；重度肥胖患者应避免平卧位，靠背抬高位置（>45°）可能有助于改善严重肥胖的通气患者的呼吸力学；颅内高压患者仅抬高15°~30°；需警惕半坐位回心血量下降、骶尾部压疮风险，合并腹部病变。

3.2 胸壁叩拍技术

(1) 原理：通过有节奏的叩击胸壁，产生能量波，穿透胸壁组织，松动气道壁上的分泌物。

(2) 方法：治疗师手掌屈曲成杯状(形成气垫)，有节奏地、轻柔地叩击覆盖目标肺段的胸壁区域(避开脊柱、胸骨、肾脏、乳房、伤口、引流管等)。频率通常为3~5次/秒，持续30秒至数分钟。

(3) 关键点: 力度适中, 以不引起疼痛或不适为宜; 常与体位引流同时进行; 婴幼儿需使用特殊软护垫或指尖轻柔叩击; 禁忌证包括出血倾向、肋骨骨折、骨质疏松、皮下气肿、肺栓塞、近期皮肤移植等。

3.3 胸壁震颤技术

（1）原理：在呼气时，治疗师用手在患者胸壁施加一个固定压力并快速、小幅度的振动，帮助分泌物在呼气气流中向大气道移动。

（2）方法：通常双手重叠放在目标胸壁区域，在患者缓慢深呼气时，通过治疗师上肢和肩部的等长收缩产生高频、低幅的振动。

（3）关键点：需患者配合呼气；常与体位引流结合，在叩拍后进行或替代叩拍（尤其对儿童或不能耐受叩拍者）；禁忌证同叩拍。

3.4 主动呼吸循环技术（ACBT）

（1）原理：通过控制呼吸深度和速度，利用呼气流速的剪切力来松动和移动分泌物，并结合咳嗽技巧清除痰液。

（2）方法：通常包含几个循环重复的步骤：呼吸控制、胸廓扩张运动、用力呼气技术、有效咳嗽等。

（3）关键点：患者主动性高，可独立或在指导下进行；强调呼吸控制，避免诱发支气管痉挛；是许多慢性肺病患者的首选家庭技术。

（4）操作流程：①呼吸控制：放松的、以膈肌为主的平静呼吸（几次呼吸）；②胸廓扩张运动：强调深吸气（可配合呼吸肌训练器），可能伴随吸气末屏气，旨在扩张肺组织，松动分泌物（3~5次）；③用力呼气技术：进行1~2次中到低肺容积的“哈气”(张口、中等流速的呼气动作, 类似对着镜子哈气), 产生剪切力推动分泌物。避免用力咳嗽导致气道塌陷或疲劳; ④有效咳嗽: 在感觉分泌物移动到大气道时, 进行1~2次有效的、可控的咳嗽(深吸气后短暂屏气, 然后用力咳嗽)。

3.5 自体引流技术

（1）原理：患者通过主动调节呼吸的深度和流速，分阶段（松动、聚集、排出）将分泌物从外周小气道逐步移动到中央大气道，最后咳出。

（2）方法：患者坐位，分阶段进行。①松动阶段：低肺容积呼吸，产生低流速气流松动外周分泌物；②聚集阶段：逐渐增大呼吸深度至中等肺容积，使气流速度增加，将分泌物聚集到中等气道；③排出阶段：深吸气至接近肺总量，然后进行一个中等流速的用力呼气（哈气）或咳嗽，将分泌物从中央大气道排出。

（3）关键点：需要患者高度专注和良好理解；学习曲线相对较长；效果好，尤其适用于分泌物黏稠患者；可避免体位引流的不适。

3.6 正压呼气装置

（1）原理：患者在呼气时对抗一个阻力，在气道内产生正压和振动，防止小气道过早塌陷，并松动分泌物，增加呼气流速以推动分泌物。

（2）常用设备：振荡性正压呼气设备，如 Flutter, Acapella, RC-Cornet。

（3）方法: 患者通常坐位, 深吸气后, 以略快于平常的速度, 通过设备进行主动、持续的呼气(维持10～20秒), 期间设备产生正压和振动。重复数次后咳嗽。

（4）关键点: 便携, 易于家庭使用; 需根据患者气流受限程度调整阻力; 需掌握正确的呼吸技巧(强调呼气主动性和时长)。

3.7 高频胸壁振荡

（1）原理：通过一件充气背心连接空气脉冲发生器，快速充放气，对胸壁施加高频、小幅度的挤压和振荡，使气流在气道内产生剪切力，松动和移动分泌物。

（2）方法：患者穿着背心，坐位或放松体位。治疗师设置频率（通常5～25 Hz）和压力。治疗时间通常10～30分钟，期间患者可正常呼吸，也可配合主动呼吸技术。

（3）关键点：被动接受，患者舒适度高；适用于不能配合主动技术或需要长期治疗的患者（如囊性纤维化）；设备昂贵，需处方。

3.8 指导性咳嗽与哈气技术

（1）方法：①有效咳嗽：深吸气＞短暂屏气关闭声门＞腹肌收缩用力咳嗽（打开声门）；②分段咳嗽：连续进行几次短促、中等力度的咳嗽（而非一次大力咳嗽），减少疲劳；③哈气：中等肺容积下，张口进行一个持续、中等流速的呼气动作（发出“哈”音），利用剪切力移动分泌物。

（2）关键点: 是所有CPT技术后清除分泌物的关键步骤; 对于咳嗽无力的患者, 可能需要辅助(如"推压法": 治疗师在患者咳嗽时按压上腹部辅助膈肌上升)。

4. 各项胸部物理治疗技术对比（表2）

表2 胸部物理治疗技术对比

5. 临床适用人群（适应证）

（1）产生过多或清除障碍分泌物的疾病：囊性纤维化、支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺炎（尤其是分泌物潴留明显者）、肺脓肿。

（2）神经肌肉疾病导致咳嗽无力：脊髓损伤、肌营养不良症、格林-巴利综合征、重症肌无力、脑血管意外后遗症。

（3）术后预防肺不张和肺炎：心胸外科手术（如肺切除、心脏手术）、上腹部大手术、神经外科手术、长期卧床或制动患者。

（4）机械通气患者：预防呼吸机相关性肺炎，促进脱机。

（5）肺不张、吸入性肺炎/肺损伤。

（6）某些间质性肺病：如肺泡蛋白沉积症患者行全肺灌洗后。

6. 禁忌证

（1）绝对禁忌证（严禁实施任何胸部物理治疗）：未控制的活动性大咯血，未置胸腔闭式引流的张力性气胸，不稳定肋骨/脊柱骨折，重度骨质疏松骨折高风险，近期硬脊膜修补/脊髓手术，未处理的急性颈脊髓损伤，颅内压显著升高(>20 mmHg)或存在脑疝风险（体位引流中的头低位尤其禁忌），严重凝血功能障碍或血小板极低，急性肺栓塞，胸壁开放性伤口或皮肤感染，对操作极度不耐受、血流动力学极度不稳定。

（2）相对禁忌证（需谨慎评估风险和获益，调整技术或参数）：血流动力学不稳定（低血压、严重心律失常），未控制的高血压，近期心肌梗死或不稳定心绞痛，严重肺气肿/肺大泡（叩拍、振荡需谨慎），支气管胸膜瘘，肋骨转移癌，剧烈胸痛，近期食道手术，反流性食管炎（体位引流时），腹胀（影响膈肌活动），患者无法配合或沟通，皮下气肿。

7. 注意事项

（1）操作前全面评估：必须由受过专业培训的物理治疗师或呼吸治疗师进行全面评估（病史、听诊、影像学、氧合、耐受性等）后，制定个体化方案。

（2）生命体征监测: 治疗过程中密切监测患者反应(呼吸频率、深度、氧饱和度、心率、血压、面色、舒适度、咳痰情况)。

（3）疼痛管理：术后或有疼痛的患者，操作前给予适当镇痛。

（4）氧疗：低氧患者治疗前后可能需要吸氧。

（5）时间选择：避免在餐后立即进行（尤其头低位），以防误吸。通常饭前1～2小时或饭后2小时。

（6）气道管理：对于咳嗽无力者，准备好吸引设备。

（7）循序渐进干预：根据患者耐受性调整治疗强度和时间。

（8）教育和参与：尽可能教会患者或其照护者相关的主动技术（如ACBT、哈气）和家庭管理方法。

8. 疗效评估

（1）主观评估指标：患者主观呼吸困难改善程度、痰液咳出难易度、咳嗽频次、咳痰不适感变化。

（2）客观临床指标。①痰液：痰量、颜色、黏稠度，警惕血丝、新鲜出血；②肺部听诊：干/湿啰音是否减少或消失，呼吸音是否增强；③氧合功能：血氧饱和度有无改善；④呼吸频率和模式：呼吸是否变深、变慢；⑤影像学：胸片/胸部CT肺实变、肺不张、渗出病灶吸收程度；⑥肺功能（部分情况）：通气功能指标（如FEV1、FVC）有无短期改善（尤其是囊性纤维化、支扩）；⑦动脉血气（必要时）：氧分压、二氧化碳分压有无改善；⑧体温和感染指标：发热是否缓解，白细胞计数是否下降；⑨活动耐力：日常活动能力是否提高。

四、总结

胸部物理治疗是依托物理原理形成的一系列非药物治疗技术体系，核心目标为优化气道廓清效率、改善整体呼吸功能。该疗法可通过体位引流、叩拍与震颤等徒手操作、主动循环呼吸技术（ACBT、自体引流）、振荡装置与高流量振荡气道冲洗等器械辅助干预、咳嗽训练等多元化技术手段，促进气道分泌物排出，改善肺通气与氧合状态，实现肺部并发症的预防与针对性治疗。其临床适用场景十分广泛，在囊性纤维化、支气管扩张等慢性分泌物增多性肺病、神经肌肉疾病及外科术后气道管理中均具备不可替代的应用价值。规范化开展胸部物理治疗，需要依托个体化治疗方案设计、专业人员精准实施、患者充分理解配合，同时严格甄别适应证、规避禁忌证、监测处置相关不良反应。综上，胸部物理治疗是呼吸治疗专业体系内的核心技术内容，也是重症ICU临床诊疗工作中不可或缺的重要组成部分。

参考文献

[1] Holland AE, Cox NS, Houchen-Wolloff L, et al. Defining Modern Pulmonary Rehabilitation. An Official American Thoracic Society Workshop Report[J]. Ann Am Thorac Soc, 2021, 18(5):e12-e29.

[2] Hodgson CL, Stiller K, Needham DM, et al. Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults[J]. Crit Care, 2014, 18(6):658.

本文转载自订阅号“重症肺言”

原链接戳：呼吸治疗师规范化开展胸部物理治疗的临床思考

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