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烟草依赖是一种慢性致死性疾病[1]。许多吸烟者明知道吸烟的危害，并有意愿戒烟，但因烟草依赖而难以戒除，部分烟草依赖者甚至在罹患吸烟相关疾病后仍不能戒烟。我国2015年发布的《中国临床戒烟指南》，对戒烟干预进行详细的介绍 [2]。2020年7月15日，美国胸科学会（ATS）基于最新的研究证据，发布了《成人烟草依赖的药物治疗：美国胸科学会官方临床实践指南》[3]，为烟草依赖的药物治疗提供指导建议。
该指南的编写凝聚了31名戒烟领域权威专家的心血，其中中日友好医院烟草病学与戒烟中心肖丹教授作为共同作者参与了指南的编制。
为推广该指南的临床应用，规范烟草依赖的药物诊治，将该指南的推荐意见和编制过程介绍如下。
参考文献
[1] Xiao D, Wang C Tobacco dependence should be recognised as a lethal non-communicable disease. BMJ, 2019, 365: l2204.
[2] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 中国临床戒烟指南（2015年版）. 北京：人民卫生出版社，2015.
[3] Frank T Leone, Yuqing Zhang, Sarah Evers-Casey, et al. Initiating Pharmacologic Treatment in Tobacco-Dependent Adults. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med, 2020, 202 (2): e5-e31.
成人烟草依赖患者的药物治疗：美国胸科学会官方临床实践指南
Initiating Pharmacologic Treatment in Tobacco-Dependent Adults: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline
摘要
背景：目前的临床戒烟指南已经明确现有干预措施的有效性，但没有对临床中经常面临的具体实施问题提供进一步详细指导。基于现有研究证据，制定本指南以解决药物治疗时经常面临的问题。
方法：具有不同戒烟专业知识背景的专家组成专家小组，根据临床工作的重要性，制定优先讨论的问题。证据综合小组进行系统回顾，对提出的问题给予推荐意见。使用GRADE分级方法（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation）确定证据的确定性和推荐等级。
结果：指南编写组形成了五个强推荐的建议和两个有条件推荐的建议。强推荐的建议包括使用酒石酸伐尼克兰优于尼古丁贴片，使用酒石酸伐尼克兰优于盐酸安非他酮，在患有精神疾病的成人中使用酒石酸伐尼克兰优于尼古丁贴片，对于没有戒烟意愿的成人推荐使用酒石酸伐尼克兰治疗，以及延长治疗时间至12周以上。有条件推荐的建议包括联合使用尼古丁贴片和酒石酸伐尼克兰优于单独使用酒石酸伐尼克兰，以及使用酒石酸伐尼克兰优于电子烟。
结论：指南提供的7条建议体现出简单的临床实践改变可增加烟草依赖药物治疗的效果。
关键词：依赖；药物治疗；吸烟；烟草；治疗
推荐意见
1、对于开始接受药物治疗的烟草依赖者，推荐使用酒石酸伐尼克兰，优于尼古丁贴片。
推荐等级：强。
证据确定性：中等。
评论：为了提高药物治疗的依从性，医生应向患者介绍酒石酸伐尼克兰与尼古丁贴片相比的相对安全性和有效性。
2、对于开始接受药物治疗的烟草依赖者，推荐使用酒石酸伐尼克兰，优于盐酸安非他酮。
推荐等级：强。
证据确定性：中等。
3、对于开始接受药物治疗的烟草依赖者，推荐使用酒石酸伐尼克兰配合尼古丁贴片，优于单独使用酒石酸伐尼克兰。
推荐等级：有条件推荐。
证据确定性：低。
4、对于开始接受药物治疗的烟草依赖者，推荐使用酒石酸伐尼克兰，优于电子烟。
推荐等级：有条件推荐。
证据确定性：低。
评论：这条推荐意见具有很低的证据等级。在对研究证据进行综合后，发现了关于电子烟使用导致严重不良事件的证据。如果这些严重不良事件继续被报道，该条建议应被重新评估。值得注意的是，本建议适用于在临床医生指导下的烟草依赖治疗，不应推广到无医生指导下的治疗或娱乐用途。
5、对于还未准备戒烟的烟草依赖者，推荐使用酒石酸伐尼克兰治疗，而非等待吸烟者自己准备戒烟。
推荐等级：强。
证据确定性：中等。
6、对于开始接受治疗且合并有精神疾病（包括物质使用障碍、抑郁症、焦虑、精神分裂症、双相情感障碍等）的烟草依赖者，建议使用伐尼克兰，优于尼古丁贴片。
推荐等级：强。
证据确定性：中等。
7、对于开始接受药物治疗的烟草依赖者，推荐延长治疗时间（大于12周），优于标准化疗程（6到12周）
推荐等级：强。
证据确定性：中等。
方法
本指南形成的推荐意见是根据美国医学研究所（现在的美国医学科学院）提出的原则制定的。使用GRADE分级方法（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation）确定证据的确定性和推荐等级。专家小组的组成、利益冲突、外审和组织批准均是按照美国胸科学会（ATS）的政策和程序执行。
专家组
该指南编写获得ATS委员会的批准。指南编写的联合负责人依据专业性确定了可能的专家小组成员。最终的专家小组成员包括指南方法学专家、行为健康专家、健康公平专家、护理专家、药学专家和儿科专家；一名培训人员和患者代表也被选为专家小组成员。两名成员代表北美以外的国家。一名患者代表参与评估结果的重要性，制定建议，并从病人的独特视角提出建议。
利益冲突
所有可能的专家小组成员均向ATS报告了潜在的利益冲突。大部分成员被认为没有重大利益冲突，并被批准加入专家小组。一位与相关行业有关系的专家参加了讨论，但被拒绝参与制定、评级、撰写或编辑推荐意见。
关注的问题
在2018年5月的面对面的会议上，以PICO（Population, Intervention, Comparator, and Outcome）方式列出了22个候选问题的优先次序，其中7个问题纳入本指南（图1）。在2019年5月，其中一个问题由于缺乏证据被排除，取而代之的是另一个问题（PICO 3），并根据现有证据提出推荐意见。通过对问题1和问题2中酒石酸伐尼克兰、尼古丁贴片和盐酸安非他酮的比较，发现伐尼克兰是三者中最好的药物，因此，在制定问题3到6的建议时，将「最优药物」替换为酒石酸伐尼克兰。
专家小组预先选择并定义每个问题的结果，然后使用9分制量表对每个问题的重要性进行评级。该小组确定了与所有问题相关的两个至关重要的结果：（1）通过生化检测或自我报告的6个月7天戒烟率，（2）严重不良事件的发生率（由试验人员确定归因于药物所致），包括但不仅限于抑郁，焦虑，自杀想法或自杀行为，以及神经系统事件如癫痫发作。其他重要的结果也为决策提供了信息，包括（1）治疗期间的戒烟率；（2）随访结束的复吸情况；（3）增加或减少使用其他物质，包括酒精、大麻、可卡因和阿片类药物；（4）生活质量评分（QOL）；（5）从治疗开始到随访结束的戒断症状严重程度；以及（6）用每日吸烟量来衡量烟草使用的变化。
文献检索
一位医学图书馆员和方法学家合作在MEDLINE数据库，EMBASE数据库，Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature数据库，CENTRAL数据库，Cochrane系统评价数据库，国家卫生研究所审查和传播研究中心数据库，世界卫生组织国际临床试验注册平台，ClinicalTrials.gov检索可能的研究证据。最初的检索不受出版日期和语言的限制，并在2019年1月完成，然后在2019年10月更新。使用Cochrane Scottish Intercollegiate Guidelines Network randomized-controlled-trials filter识别RCT，British Medical Journal Observational Studies filter识别观察性研究。专家小组成员审阅后确定最终的参考文献列表。
文献筛选与证据综合
本指南的方法学团队遵循《Cochrane系统综述干预手册》中的原则，使用标题和摘要筛选，全文本筛选以及重复提取提出。两名独立的审核员对标题和摘要进行了初步筛选，并根据纳入标准获得了符合条件的研究全文。筛选过程遵循先前的纳入标准，该标准描述了研究人群、干预方法、比较和研究设计。两名审核员进行了重复的全文审阅，并通过共识讨论解决了存在的分歧。
Meta分析的结果比较使用具有随机效应的Mantel-Haenszel方法，卡方检验和I2结果用于评估异质性（RevMan 5.3版本）。使用贝叶斯统计方法进行了网状meta分析，包括通过蒙特卡洛（Monte Carlo）模拟法建立固定和随机效应网络模型，根据偏差信息准则选择最佳拟合模型，并检查不传递性（gemtc 0.8-2版本）。漏斗图的对称性用于评估发表偏倚。
二分类变量的结果使用相对风险（RRs）进行报告，连续变量的结果使用平均差（MDs）进行报告，事件发生时间（time-to-event）的结果使用风险比（HRs）进行报告。所有结果均使用95％置信区间（95％CI）。对照组中观察到的风险中位数乘以合并的风险比率，然后根据预期的每1000名接受治疗的患者增加或减少的效果来估算绝对风险降低值（ARR）。
使用GRADE方法评估每次比较分析结果的确定性。考虑偏倚风险、精确度、一致性、直接性、发表偏倚、剂量反应关系和残余和对立混淆的潜在影响，首席方法学家将结果的确定性从非常低到很高分为四个等级。方法学团队还对患者的价值观和偏好以及成本效益进行了系统综述。
对于每个提出的问题，基于GRADEpro指南编写工具（www.gradepro.org）构建GRADE证据等级和「证据到决策」（EtD）框架，以总结系统综述的结果。每个EtD表都包括有效性和安全性、资源使用、患者价值观和偏好、对健康的影响、可接受性和可行性。
此外，GUIDE（The Guidelines in Intensive care, Development and Evaluation）小组为本指南提供了方法学支持。
形成推荐意见
专家小组成员在2019年5月举行的第二次面对面会议上审阅了研究证据和EtD表。在专家小组成员评估益处与风险、证据确定性、患者价值和偏好、资源使用、可行性、可接受性和各种方案的公平性后，形成推荐意见。推荐等级基于成熟的GRADE标准制定。通过讨论和反复表决，专家小组成员对推荐等级以及相关评论达成了共识。对有不同意见的专家小组成员，记录其反对的内容和原因。
独立审查
最终的指南文件提交到ATS编辑以及匿名的同行评审专家进行审阅，并且根据ATS政策，由ATS执行委员会批准发布。
资金和更新
该指南编写由ATS资助。根据ATS政策，5年后会重新评估该指南的内容，并确定是否需要重新解决现有问题或解决新问题。ATS不影响本指南内容的制定。